患者男，48岁，因“咳嗽咳痰2 d，咽痛1 d ”于2021年8月18日入住我院。患者为船员，自2021年3月起船上作业, 未下船，途经印度尼西亚、马来西亚、新加坡等地，8月16日出现咳嗽、咳白痰，8月17日出现咽痛，使用西瓜霜喷剂，症状无明显缓解，行严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸检测，18日回报结果为阳性，收入我院。入院后体格检查：体温37 ℃，脉率78 min^-1，呼吸频率18 min^-1，血压122/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%。神清，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率78 min^-1、律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。既往体健。8月18日胸部CT检查示：（1）双肺上叶及左肺下叶炎性病变；（2）双肺下叶胸膜下线，考虑局部肺组织膨胀不全；（3）右肺上叶局部支气管扩张；（4）左肺局限性肺气肿；（5）冠状动脉硬化；（6）双侧局部胸膜增厚。氧合指数392 mmHg。入院诊断为新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），普通型。入院后查血常规、CRP、肝肾功能、电解质、D-二聚体、降钙素原、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌标志物均正常。心电图示心率65 min^-1，窦性心律。予口服阿比多尔（每次0.2 g，每天3次）抗病毒、乙酰半胱氨酸（每次600 mg，每天2次）化痰、连花清瘟胶囊（每次1.4 g，每天3次）清热解毒及吸氧（2 L/min）治疗。8月19日患者出现发热，体温最高38.5 ℃，予洛索洛芬钠片（每次60 mg，每天3次）口服抗炎治疗。8月20日出现腹泻，大便最多每天3次，大便常规正常，予蒙脱石散及益生菌对症治疗，症状持续1周后缓解。8月21日复查胸部CT，与8月18日比较双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶新见多发斑片影，边界不清；双侧胸腔新见少量水样密度影。加用甲泼尼龙40 mg，每天2次静脉滴注以减轻炎症反应。8月22日患者体温正常，咳嗽、咳黏痰，痰中带鲜红色血，胸闷，病毒基因测序回报为德尔塔变异株；氧合指数318 mmHg；查血常规示白细胞计数5.35×10⁹/L，中性粒细胞比例0.881，淋巴细胞比例0.082，血小板计数95×10⁹/L。CRP 32.772 mg/L，降钙素原0.511 ng/mL，IL-6 19.2 pg/mL。予头孢曲松钠2 g每天1次静脉滴注抗感染，高流量吸氧，间断俯卧位通气治疗。8月25日氧合指数191 mmHg，行胸部CT检查过程中，体位由平卧位至直立位改变时突发心动过缓，心率最低44 min^-1，无头晕、乏力、胸闷等不适，返回病房后出现头晕，心电图示心率39 min^-1，窦性心律（图 1A），予异丙肾上腺素1 mg+生理盐水48 mL持续泵入（1 mL/h），茶碱缓释片0.1 g每天2次口服、辅酶Q10 10 mg每天3次口服营养心肌，停阿比多尔。急查NT-proBNP为478 pg/mL，血钾4.1 mmol/L，心肌标志物正常，COVID-19分型转为重型。8月26日晨心率64 min^-1，血压128/66 mmHg，血氧饱和度97%。氧合指数287 mmHg。8月26日心电图可见交界性节律（图 1B）。心脏彩色多普勒超声示三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能下降，检查时患者心率约49 min^-1。胸部X线片示双肺炎性病变，病变范围较前扩大。停头孢曲松，予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g每天3次静脉滴注抗感染治疗。8月27日动态心电图回报（记录时间为8月25日15：38至8月26日15：38）：窦性心律，窦性心动过缓，房性逸搏，房性逸搏心律，交界性逸搏心律，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，房性早搏，有时成对出现，室性早搏（平均心率49 min^-1，最慢心率34 min^-1，未见大于2 s的停搏）。氧合指数300 mmHg。晨起停止异丙肾上腺素静脉泵入，停用该药后，心率波动于52~70 min^-1，窦性心律，甲泼尼龙减量至40 mg每天1次静脉滴注。8月28日IL-6、CRP正常；自该日起氧合指数＞300 mmHg。8月30日复查胸部CT，肺部炎症较前好转，停哌拉西林他唑巴坦钠、甲泼尼龙。8月31日COVID-19分型转为普通型。9月1日起患者心率恢复至入院时水平。9月7日患者病情平稳，连续2 d SARS-CoV-2核酸检测为阴性后出院。2周后门诊复查，心率92 min^-1，无头晕、乏力等症状。

图 1 新型冠状病毒肺炎并发心动过缓患者心电图检查结果 A：2021年8月25日患者心率39 min-1，窦性心律，窦性心动过缓；B：2021年8月26日患者心率49 min-1，交界性逸搏心律.

心率低于60 min^-1称为心动过缓，约1/3的重症COVID-19患者出现窦性心动过缓^[1]，可持续长达2周^[2-3]。心动过缓可能保持无症状，临床上大多可不予特殊处理，有症状的心动过缓更具有临床意义。近一半的心动过缓有可逆的原因^[4]。

本病例为中年男性，既往无心脏疾病及甲状腺功能减退症病史，入院时非睡眠状态心率通常在70 min^-1以上，平素无心动过缓相关的头晕、乏力、一过性黑矇、心悸、胸闷等不适症状。入院第8天出现心动过缓，并伴有头晕，动态心电图可见逸搏心律，窦性心动过缓，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，心脏彩色多普勒超声未见明显异常，心肌标志物、血钾正常，予异丙肾上腺素持续泵入40 h，停用后心率波动于52~70 min^-1，为窦性心律，1周后心率恢复到入院时的水平，且未再监测到心动过缓情况。患者出现心动过缓的原因可能有以下几方面：（1）药物不良事件。王涛等^[5]对国内外文献数据库、WHO药品不良反应监测数据库以及我国药品不良反应监测数据库中阿比多尔的不良反应报告进行整理，未发现应用阿比多尔后出现心动过缓的报道。笔者查阅国内外COVID-19相关文献亦未发现相关报道。但该药说明书中提到，国内进行的阿比多尔的人体生物等效性试验中，部分健康受试者出现了心动过缓的情况，但无不适症状，尚不能明确此事件是否与药物相关。本病例入院后即应用阿比多尔抗病毒治疗，应用第8天时出现心动过缓，停用该药40 h后可维持窦性心律，恢复较快。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》^[6]分析，本例患者心动过缓与阿比多尔的关联性为“很可能”，不除外该药物致一过性窦房结功能障碍，导致心动过缓。（2）严重缺氧。出现心动过缓当天患者氧合指数（191 mmHg）明显降低，第2天复查胸部X线片提示肺内病变较前明显进展，氧合指数为287 mmHg，8月28日后氧合指数稳定在300 mmHg以上，9月1日心率恢复入院时水平，心率的变化与缺氧时间相吻合。Amaratunga等^[7]的研究也指出严重缺氧可能是心动过缓的潜在机制。（3）促炎细胞因子释放。有研究显示缓慢性心律失常小鼠的IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α促炎细胞因子水平升高^[8]。该患者8月22日IL-6升高，高水平的促炎细胞因子可能直接作用于窦房结，导致心动过缓^[9]。（4）血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）下调。动物模型研究显示，大鼠的窦房结细胞中存在ACE2^[10]，Donoghue等^[11]在小鼠模型中观察到ACE2的过度表达会导致室性心动过速和心室颤动，而ACE2是SARS-CoV-2的作用靶点，病毒进入细胞时通过包膜上的S蛋白与细胞膜ACE2识别结合，导致ACE2下调^[12-13]。因此，推测SARS-CoV-2通过下调ACE2对包括窦房结在内的心脏传导系统的活动产生抑制作用，引起缓慢性心律失常。（5）血容量不足。患者发生心动过缓前数日有发热、腹泻症状，由平卧至直立位时突发心动过缓，不除外血容量不足致迷走神经反射增强，引起心动过缓可能。

经本例患者的救治有以下几点体会：（1）COVID-19患者存在沉默性低氧血症，应密切关注患者的呼吸频率、呼吸方式、血氧饱和度及肺部影像学变化，及时发现缺氧状况，并给予相应的改善措施。（2）目前虽无阿比多尔致心动过缓的其他病例报道支持，但本例患者心动过缓与阿比多尔关联性评价为“很可能”，故应用阿比多尔抗病毒过程中，应密切监测心率变化，定期复查心电图，一旦发现不良反应须及时停药。（3）患者有发热、腹泻等会影响血容量的症状时，应监测出入量，避免出现血容量不足。（4）该病例为我市首例有症状心动过缓的COVID-19患者，所感染病毒株为德尔塔变异株，近期于我院住院治疗的46例感染德尔塔变异株的COVID-19患者中有3例出现心动过缓，且其中2例为非重症患者。目前对于德尔塔变异株的认知尚不全面，相较于其他毒株而言，德尔塔变异株对心脏传导系统的攻击性是否更强有待大量的病例资料进一步明确。