1 病例资料

患者女，22岁，2020年4月因“双手指末端遇冷变白变紫（雷诺现象）”于当地医院诊断为未分化结缔组织病，予白芍总苷胶囊口服治疗1个月，症状消失。2020年5月患者自觉乳房增大、月经前乳房疼痛，在当地医院诊断为乳腺增生，口服小金片治疗。7月患者自觉乳房增大明显，内衣型号由A更换为B。8月患者双手再次出现雷诺现象，于9月21日至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院风湿免疫科门诊就诊，查抗核抗体1∶1 280、抗核糖核蛋白（ribonucleoprotein，RNP）抗体阳性、抗双链DNA抗体临界阳性、IgG 19 g/L，确诊为未分化结缔组织病。乳腺超声检查示双侧乳腺腺体明显增厚伴导管扩张，右侧乳腺低回声团，双侧腋下淋巴结肿大。予泼尼松15 mg、羟氯喹0.2 g、阿司匹林100 mg每日1次口服，病情控制可。

患者13岁月经初潮，4~5 d/28 d，痛经（+），20岁结婚，2019年人工流产1次。BMI为21.6 kg/m²，无肥胖及其他遗传病家族史。患者2020年10月10日自测尿妊娠阳性后确诊宫内妊娠，自觉乳房较前增大，内衣型号由B更换为C；末次月经日为2020年9月10日，预产期为2021年6月17日。2020年11月18日乳腺超声检查示双侧乳腺腺体回声弥漫性改变。2020年12月9日（孕12⁺周）于海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院产科建大卡，查血浆D-二聚体0.56 μg/mL（稍高），游离甲状腺素10.11 pmol/L，其余血检查均正常；心电图提示窦性心动过速，心脏彩超未见异常。2020年12月22日因双侧乳房持续性增大、胀痛并伴局部皮肤溃破于海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院甲乳外科就诊。体格检查见双乳巨大，左侧乳房37 cm×36 cm、周径65 cm，右侧乳房41 cm×34 cm、周径60 cm。超声检查示双侧乳腺明显增大，双侧腺体增厚，导管扩张，呈蜂房样改变，左乳导管局限性扩张，最宽处0.44 mm；双侧腋窝淋巴结肿大，左侧2.1 cm×0.9 cm, 右侧2.2 cm×1.1 cm，考虑与风湿免疫性疾病相关。2020年12月25日就诊于海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院风湿免疫科并收住入院，经妇产科、皮肤科、甲乳外科、内分泌科、血液科、烧伤外科会诊，诊断巨乳症明确，但不排除恶性病变。入院后查性激素及垂体分泌激素均正常。骨髓穿刺活检示骨髓三系增生减低，未见明确淋巴瘤、白血病等肿瘤性病变。2021年1月5日行左乳细针穿刺，穿刺过程中见双乳溢出清亮微混液体，病理结果显示未见恶性细胞，双乳溢液中有大量巨噬细胞。胸壁MRI检查提示双乳腺显著增生改变，乳腺超声示双乳腺体明显增厚，双乳导管扩张，双侧腋窝淋巴结增大。为进一步明确病因，建议行垂体MRI平扫，患者拒绝。各项检查均未发现乳腺恶性病变依据，但不排除后续出现恶性病变可能，遂每日给予10 mg泼尼松、0.2 g硫酸羟氯喹片调节免疫，0.25 μg骨化三醇胶丸调节钙磷代谢。因患者乳房皮肤溃破，住院期间每12 h给予静脉滴注青霉素钠480万IU抗感染治疗7 d。在风湿免疫科住院期间患者未分化结缔组织病控制稳定，于2021年1月10日出院。

患者于2021年1月12日（孕17⁺⁵周）至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院门诊产检，诉双乳较前进一步增大，伴疼痛、压迫感、气促，严重影响日常生活与睡眠，要求终止妊娠。体格检查见双乳巨大，左侧乳房40 cm×39 cm、周径68 cm，右侧乳房44 cm×38 cm、周径64 cm，表面皮肤多处溃烂，乳房表面张力大，皮温升高，遂开具住院证拟入院行中期引产。后患者要求保留胎儿并辗转上海多家医院就诊。2021年1月29日外院多科室会诊认为目前暂无恶性肿瘤证据，风湿免疫科评估为未分化结缔组织病，并告知孕妇继续妊娠风险，建议慎重考虑是否继续妊娠。2021年2月19日外院行乳房溃破面分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染，血液检查示白细胞计数2.98×10⁹/L，中性粒细胞计数44.7×10⁹/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数340×10⁹/L，CRP 33.1 mg/L，给予口服头孢克洛抗感染治疗。

患者于2021年2月23日（孕23⁺⁵周）至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院门诊产检，要求保留胎儿，于2021年2月24日因“停经23⁺⁶周，未分化结缔组织病10个月，乳房增大9个月伴破溃2个月”门诊以妊娠期巨乳症伴皮肤破溃感染、白细胞减少症、未分化结缔组织病收入院。入院后初步诊断：妊娠期巨乳症伴皮肤破溃感染；未分化结缔组织病；白细胞减少症；窦性心动过速；轻度贫血；低甲状腺素血症。入院后体格检查：双乳房增大，左乳周径66 cm、右乳周径63 cm，左侧乳房外上及外下象限、右侧乳房外下象限均可见多处皮肤感染破溃面（图 1），局部坏死结痂，破溃创面直径达3 cm，双乳表面张力较大，皮温升高，胸前区可见静脉曲张，全身浅表淋巴结未触及肿大。立即予每12 h静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g抗感染治疗，同时每日予乳房破溃伤口换药。继续每日予泼尼松10 mg、硫酸羟氯喹片0.2 g、骨化三醇胶丸0.25 μg控制未分化结缔组织病。

2021年3月1日风湿免疫科、烧伤科、甲乳外科、皮肤科、血液科、内分泌科、心内科会诊后建议乳腺破溃处取材活检，考虑暂无绝对终止妊娠及切除乳腺指征，密切观察患者病情，待活检结果回报后进一步治疗。乳房破溃组织病理结果显示溃疡性病变，可见较多纤维蛋白样坏死，少量乳腺腺体可见泌乳反应。甲乳外科建议行乳腺粗针穿刺活检，但患者拒绝。本次入院后查血液免疫学指标：抗单链DNA抗体21.9 RU/mL（阳性），抗核抗体颗粒型（阳性），抗RNP抗体阳性，游离甲状腺素7.92 pmol/L（偏低），复查性激素及垂体分泌激素均正常，其他血液检测指标基本正常。2021年3月2日超声检查示双乳腺体增厚（右侧厚约7.4 cm、左侧厚约8.8 cm），回声弥漫性减低，导管扩张（右侧最宽处约0.5 cm、左侧最宽处约0.5 cm），腺体内未见明显占位性病变；双侧腋窝淋巴结均可见数个低回声结节，右侧最大者约2.5 cm×0.7 cm，左侧最大者约2.4 cm×1.3 cm。2021年3月3日胎儿超声检查示单胎、头位，符合孕26周。

2021年3月8日体格检查见双乳增大，左乳周径78 cm、右乳周径77 cm，左乳表面皮肤多处破溃且有感染脓苔，右乳表面伤口结痂。患者被动体位，无法侧卧，平卧时巨乳压迫症状明显，心慌、气促无法缓解，出现发热症状（最高体温38.1 ℃）。3月9日甲乳外科会诊意见：根据病理结果可排除乳腺癌；针对巨乳症治疗目前无即刻手术指征，如行手术治疗，术前需请整形外科共同制定手术方案，拟定皮瓣成形计划，且伤口巨大愈合不良可能性大，手术治疗有巨大风险；针对局部及全身感染症状，建议予以局部换药处理，可加用抗生素敷料，但由于患者合并妊娠，继续妊娠风险巨大，建议终止妊娠。终止妊娠后动态观察乳腺情况，建议保守治疗，可予以局部换药处理，口服枸橼酸他莫昔芬拮抗雌激素作用。于3月13日行乳酸依沙吖啶注射液100 mg羊膜腔注射引产术，同时口服枸橼酸他莫昔芬（每次10 mg，每日2次，连续3个月），3月15日娩一死男婴，体重980 g，胎盘胎膜不能自娩，给予钳刮术+清宫术。围手术期每日予甲泼尼龙20 mg静脉滴注3 d，后口服泼尼松20 mg/d，每隔2 d减5 mg，直至维持泼尼松10 mg/d；每日2次口服甲磺酸溴隐亭片2.5 mg回乳治疗14 d。患者于2021年3月20日出院，出院时左乳周径80 cm，表面皮肤破溃感染较前明显改善；右乳周径78 cm，表面皮肤伤口结痂。产褥期结束后（2021年4月27日）双乳周径明显缩小（左乳70 cm、右乳68 cm），左乳表面皮肤生出新鲜肉芽组织，右乳表面皮肤伤口结痂，继续换药治疗。2021年5月29日左乳周径60 cm，表面皮肤为新鲜肉芽组织；右乳周径58 cm，表面皮肤伤口结痂。继续于风湿免疫科治疗未分化结缔组织病、于烧伤科进行乳房创面换药治疗，定期于甲乳外科随访。2022年3月测量左乳周径45 cm，右乳周径42 cm，双乳皮肤溃疡均已治愈（图 2）。

2 讨论

巨乳症又称乳房肥大症，指女性乳房过度发育，含腺体和脂肪结缔组织过度增生，体积超常，与躯体比例明显失调。巨乳症患者不仅伴有胸部压迫感、疼痛、肩部酸痛沉重等症状，还会发生乳房皮肤溃烂等。巨乳症多见于青春期少女或青年女性，常两侧乳房同时发生，偶见于一侧。乳房过大系腺体及脂肪结缔组织对雌激素异常敏感导致，而妊娠期由于性激素的持续高水平，乳腺受到性激素的过度刺激或乳腺组织对性激素过度敏感，故巨乳症也见于妊娠期^[1]。

妊娠期合并巨乳症临床上罕见^[2]，多为双侧性，常为永久性病变，乳房体积增大迅速，不能自行消退^[3]。本例患者为妊娠期双侧巨乳症，性激素水平正常，系乳腺组织对性激素过度敏感导致，引产后随访3个月，乳房明显缩小。杜玉香和程维雅^[3]报道1例妊娠合并巨乳症患者，引产后随访期间乳房未缩小。韩志安和周维民^[4]报道的巨乳症患者为第2次人工流产后2年内乳房逐渐增大，患者人工流产前乳房与健康同龄人无异。妊娠期巨乳症是与妊娠相关的乳房弥漫性普遍增大超过生理限度，常发生于第2次妊娠期^[5]。本例患者发生于第2次妊娠，在孕中期引产后乳房自行消退变小，追问病史患者2019年第1次人工流产时期双侧乳房并无异常变化。推测原因可能是第1次妊娠唤醒乳房内雌激素受体，第2次妊娠前2个月就出现乳房增大现象，妊娠后乳房迅速增大从而出现巨乳症，具体机制有待进一步研究。巨乳症是由于乳房组织受正常性激素刺激的异常反应所致，继发坏死、出血和感染者多见^[4-6]，乳房痛觉神经敏感，疼痛难忍，多不能坚持至足月妊娠。

巨乳症的确切病因尚不明确，一般认为可能与乳腺组织对内分泌的刺激过分敏感有关，肥胖及遗传也可能是致病因素^[6]。本例患者性激素水平正常，BMI为21.6 kg/m²，无肥胖及遗传因素，属于特发性。另外研究发现甲状腺激素增高可以导致乳腺组织过度生长^[6]，但本病例为低甲状腺素血症，也出现乳腺组织过度生长，机制不明。