第二军医大学学报  2022, Vol. 43 Issue (1): 35-41
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, SHEN Hong-jian, ZHANG Ping, ZHU Xuan, WU Xiong-feng, XING Peng-fei, ZHANG Min-min, ZHANG Yong-wei
, WU Tao, DENG Ben-qiang
血管内取栓（endovascular thrombectomy）治疗可使闭塞的血管快速再通，恢复再灌注，改善临床预后，是大血管闭塞急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）的首选治疗方式[1-3]。但血管内取栓治疗后AIS-LVO患者的预后差异较大，与患者年龄、术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、术后出血转化、血管再通情况等相关，侧支循环代偿情况也是影响血管内取栓治疗预后的重要因素[4-5]。既往研究表明，侧支循环与缺血半暗带减小和核心梗死区域增大速度明确相关[6]；良好的侧支循环往往意味着较慢的脑卒中进展速度、较低的梗死后出血转化率及良好的功能预后[7-8]。因此术前评估侧支循环情况对于AIS-LVO治疗决策和预后判断有重要意义。
临床上评价侧支循环的方法包括计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、磁共振灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）原片、多时相CTA及数字减影血管造影等[2]。CTP是在CTA基础上对脑血流进行定量分析的技术，其扫描速度快、检查禁忌证较MRI少，是目前灌注成像的首选方法。尽管对于发病6 h内的AIS-LVO患者在血管内取栓治疗之前进行CTP评估不是必需的[1]，但有多项临床研究表明，术前经过影像学检查筛选的AIS-LVO患者血管内取栓治疗后预后良好率显著高于未经过严格影像学检查筛选的患者[9-13]。
低灌注强度比值（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是指脑血流达峰时间（time to maximum，Tmax）＞10 s的脑组织体积与Tmax＞6 s的脑组织体积的比值，由CTP图像通过RAPID软件自动化获得，是一种快速、简单、自动化、客观、可重复性高的侧支循环状态评估方法[14]。目前HIR在临床中应用较少，国内有关HIR研究和应用的文献报道也较少，对于发病6 h内的前循环AIS-LVO患者，术前评估HIR对血管内取栓治疗预后的预测价值仍不确切。本研究探讨发病6 h内的前循环AIS-LVO患者血管内取栓治疗前HIR与预后的相关性。
1 资料和方法 1.1 研究对象回顾性连续纳入2019年1月至12月在我院脑血管病中心接受血管内取栓治疗的前循环AIS-LVO患者。纳入标准：（1）发病至股动脉穿刺时间＜6 h；（2）CTA及CTP检查证实为急性前循环大血管闭塞，且为责任血管；（3）所有术前CTP原始数据均经RAPID软件（美国iSchemaView公司）进行自动化定量分析，且数据完整；（4）发病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤2分。排除标准：（1）未在我院急诊行多模态CT检查者；（2）临床资料不完整者；（3）术后3个月失访者。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）医学研究伦理委员会审批。
1.2 研究方法 1.2.1 一般资料收集收集患者的人口学信息和基本资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、心房颤动史、基线NIHSS评分、发病至股动脉穿刺时间、发病至血管再通时间等。
1.2.2 影像学评估根据治疗前头颅CT平扫检查结果进行Alberta脑卒中计划早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Program early computed tomography score，ASPECTS）。CTA图像后处理和重建采用256层CT仪（Brilliance iCT EliteFHD，荷兰Philips公司）配套的软件进行，分析的闭塞血管部位包括颈内动脉、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）-M1段、MCA-M2段近端；由RAPID软件根据CTP数据得出脑血流量（cerebral blood flow，CBF）及HIR，其中CBF＜30%的脑组织区为核心梗死区；HIR＜0.4为侧支循环良好，HIR≥0.4为侧支循环不良。
1.2.3 评价指标评价患者血管内取栓治疗后的血管成功再通率和症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）发生率。采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级评价治疗后血管再通情况，其中mTICI分级≥2b级为血管成功再通。sICH定义为血管内取栓术后36~48 h内影像学检查提示出血转化，且NIHSS评分较基线评分增加≥4分。
1.2.4 随访及结局评价主要有效性结局评价指标为治疗后90 d mRS评分，其中mRS评分≤2分为预后良好，3~6分为预后不良。
1.3 统计学处理应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料若服从正态分布以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不满足正态分布或方差不齐以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用Pearson χ2检验或连续校正χ2检验。多因素预后分析采用二元logistic回归分析。检验水准（α）为0. 05。
2 结果 2.1 侧支循环良好组和不良组前循环AIS-LVO患者的临床资料比较2019年1月至12月于我院脑血管病中心接受血管内取栓治疗的279例前循环AIS-LVO患者中，共有120例患者符合条件纳入本研究。侧支循环良好（HIR＜0.4）组41例，其中男26例（63.4%）、女15例（36.6%），平均年龄为（65.5±13.7）岁。侧支循环不良（HIR≥0.4）组79例，其中男42例（53.2%）、女37例（46.8%），平均年龄为（70.8±10.3）岁。与侧支循环良好组相比，侧支循环不良组患者年龄偏大、核心梗死体积较大、基线NIHSS评分较高、ASPECTS较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者在血管闭塞部位方面也有所不同，差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者在性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、Org 10172急性脑卒中治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。
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表 1 侧支循环良好组和不良组前循环AIS-LVO患者的临床资料比较 Tab 1 Comparison of clinical data of anterior circulation AIS-LVO patients between good and poor collateral circulation groups |
治疗后90 d，120例患者中68例预后良好，其中男44例（64.7%）、女24例（35.3%），平均年龄为（65.5±12.6）岁；52例预后不良，其中男24例（46.2%）、女28例（53.8%），平均年龄为（73.5±8.8）岁。预后良好组患者的HIR低于预后不良组（P＜0.001）。与预后良好组相比，预后不良组患者的年龄偏大，男性患者占比较低，基线NIHSS评分较高，核心梗死体积较大，ASPECTS较低，血管成功再通率较低，术后sICH发生率较高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者在吸烟史、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、血管闭塞部位、血管内取栓术前是否行静脉溶栓治疗、发病至股动脉穿刺时间、发病至血管再通时间方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 2。
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表 2 预后良好组和预后不良组前循环AIS-LVO患者的临床资料比较 Tab 2 Comparison of clinical data of anterior circulation AIS-LVO patients between good and poor prognosis groups |
将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行分类后作为自变量，包括年龄（＜65岁、65~80岁、＞80岁）、性别、基线NIHSS评分（＜10分、10~19分、≥20分）、HIR（＜0.4、≥0.4）、核心梗死体积（＜70 mL、≥70 mL）、ASPECTS（＜6分、≥6分）、血管是否成功再通、术后是否发生sICH，以预后作为因变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示年龄＞80岁（OR=2.290，95% CI 1.077~4.869，P=0.031）、HIR≥0.4（OR=2.974，95% CI 1.060~8.342，P=0.038）是前循环AIS-LVO患者血管内取栓治疗后90 d预后不良的独立预测因素，而性别、基线NIHSS评分、核心梗死体积、ASPECTS、血管成功再通、术后发生sICH都不是预后的独立影响因素。
3 讨论本研究结果表明，对于前循环AIS-LVO患者，HIR与年龄、闭塞血管的部位、基线NIHSS评分、核心梗死体积及ASPECTS有关，年龄、性别、基线NIHSS评分、血管成功再通、核心梗死体积、ASPECTS、sICH、HIR是影响血管内取栓治疗后90 d预后的重要因素，进一步多因素logistic回归分析显示高龄、HIR≥0.4是预后不良的独立危险因素。
当颅内动脉严重狭窄或闭塞而发生脑卒中时，新生血管的吻合和侧支的建立可起到代偿作用，保护脑组织免于缺血缺氧损伤，减慢梗死灶的增大速度，从而使患者有更好的功能预后[15]。因此，决策血管内取栓治疗前进行快速、有效的侧支循环评估至关重要。数字减影血管造影是评估侧支循环情况的金标准[16]，但其因技术要求高、耗时长、费用高、有创等缺点，在血管内取栓治疗前患者筛选方面应用受限。而HIR是基于CTP图像由RAPID软件自动生成的参数，其在评估侧支循环方面具有快速、客观、可重复性高等优点，可消除不同观察者之间的差异。既往研究表明，HIR与脑卒中的严重程度[17]、梗死区域增大速度[14, 18]、恶性脑水肿发生[19]、预后判断[14, 18]及血管内取栓治疗决策[18]等相关，低HIR反映了脑组织的侧支循环良好。
本研究结果表明，高HIR与年龄偏大、核心梗死体积大、基线NIHSS评分高、ASPECTS低相关，与既往研究结果[14, 17-18]一致。年龄在侧支循环良好组和侧支循环不良组存在差异，是脑卒中侧支循环不良的危险因素。当颈内动脉末端及MCA发生急性闭塞时，侧支循环主要来自二级代偿中的软脑膜动脉吻合，而高龄患者软脑膜动脉再生能力下降，单位体积内的血管数量减少，导致在缺血事件发生时代偿能力下降，梗死体积大，预后往往不良[20]。侧支循环越好的AIS-LVO患者，缺血区域血流灌注代偿情况越好，核心梗死体积增长速度越慢，NIHSS评分越低，ASPECTS越高，预示着有更好的功能预后。当闭塞血管供血脑组织一直没有得到再灌注时，HIR也会随着时间的推移进一步恶化[14]。
本研究中预后良好组HIR低于预后不良组（P＜0.001），且进一步多因素logistic回归分析结果也显示HIR≥0.4是AIS-LVO患者血管内取栓治疗后90 d预后不良的独立预测因素，HIR≥0.4的AIS-LVO患者预后不良的风险是HIR＜0.4者的近3倍。Olivot等[14]的一项纳入99例患者的研究结果表明，基线NIHSS评分、最终梗死体积随着HIR的增大而增加，低HIR与良好的功能预后相关。张宇等[21]研究发现HIR＜0.4预测脑卒中预后的灵敏度和特异度分别为78.30%和83.30%。Guenego等[18]认为，符合美国心脏协会血管内取栓指南的AIS-LVO患者更有可能有较低的HIR，HIR可作为血管内取栓治疗决策的参考指标。本研究结果同样证明HIR与前循环AIS-LVO患者血管内取栓治疗后预后相关，即使是发病6 h内的患者，高HIR往往也预示着血管内取栓治疗后90 d预后不良，因此术前评估侧支循环情况对血管内取栓治疗的疗效及预后有重要的预测价值。根据侧支循环评估结果筛选出能从血管内取栓治疗获益的患者，再给予有效的治疗或许能更好地改善功能预后。本研究仅纳入了发病至股动脉穿刺时间＜6 h的AIS-LVO患者，对于发病6~24 h的患者HIR对预后的预测价值仍不明确，需要更多的临床研究予以探讨。
本研究结果表明，年龄是影响前循环AIS-LVO患者血管内取栓治疗后90 d预后的重要因素，多因素logistic回归分析显示高龄是血管内取栓治疗后预后不良的独立危险因素。预后不良组平均年龄高于预后良好组，80岁以上患者占比较高。高龄AIS-LVO患者虽然能从血管内取栓治疗中获益，但其临床预后较差。研究表明在组间血管成功再通率差异无统计学意义的前提下，年龄＞80岁组缺血性脑卒中患者的预后良好率低于年龄≤80岁组（44.1% vs 62.4%，P=0.047）[22]。这可能与高龄患者基础疾病多、脑组织坏死进展快、心源性栓塞发生率高等相关[15]。
值得注意的是，本研究中侧支循环良好组和侧支循环不良组患者的血管闭塞部位差异有统计学意义，侧支循环不良组MCA-M2段闭塞的患者占26.6%（21/79），而侧支循环良好组仅为2.4%（1/41），说明闭塞血管的部位可能与HIR相关。MCA-M2段由于血管壁薄、管腔直径小、缺少外弹力层、血管迂曲等原因，其发生闭塞后血管内治疗的安全性和有效性存在争议[2, 23-24]。Rahme等[25]认为MCA-M2段闭塞时受累区域较小、足够的软脑膜侧支血管及机械取栓的技术挑战和风险可能是影响血管内治疗安全性和有效性的主要原因。既往认为MCA-M2段闭塞时软脑膜侧支循环代偿充分，而在本研究中侧支循环不良组MCA-M2段闭塞的患者占比较高，这可能与MCA-M2段本身供血区域较小且MCA-M2段闭塞以栓塞为主有关。根据HIR的定义，随着血管闭塞时间的延长Tmax＞10 s的脑组织体积显著增大，HIR随之增高。此外，HIR是基于灌注成像动脉流入延迟的原理评价侧支循环情况的参数，主要是对动脉期侧支循环进行评估。因此，HIR评价MCA-M2段闭塞患者侧支循环代偿情况的有效性还需要更多的临床数据证明。
本研究尚存在一定的局限性。（1）本研究为单中心研究，样本量较小，数据可能受回顾性样本收集及抽样偏差的限制。（2）部分患者无血管内取栓治疗后的影像学资料，因此未收集取栓后最终的梗死体积用于验证HIR与核心梗死灶增大速度的相关性。（3）MCA-M2段闭塞血管内治疗的安全性和有效性存在争议，而本研究将MCA-M2段近端闭塞的患者也纳入分析，可能会影响研究结果。
综上所述，HIR是一个可靠的侧支循环评价指标，高龄、HIR≥0.4是预测前循环AIS-LVO患者血管内取栓治疗后90 d预后不良的独立因素。CTP在急性缺血性脑卒中患者中的广泛应用及HIR可通过RAPID软件自动化快速获得，因而与其他方法相比，HIR在预测功能预后方面更快速、方便、客观，在临床前循环AIS-LVO治疗决策中有很好的应用价值。
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