目前临床上尚无理想的用于辅助诊断肾肿瘤的血清肿瘤标志物，传统影像学手段如常规超声、CT或MRI在肾占位性疾病的诊断和鉴别诊断中也有较大局限性，通常需结合增强影像学检查。据报道约有10%的肾细胞癌表现为囊性，而良性肾脏囊性病灶如出血性或感染性囊肿等因病灶内部结构复杂，与其他肾恶性囊性病灶鉴别诊断困难^[1]。超声造影弥补了常规超声在检出与鉴别诊断肾局灶性病变等方面的不足，能够为临床提供非常有价值的诊断信息。本研究参照肾脏囊性病灶Bosniak分级CT标准更新版（2019版）^[2]和上海交通大学医学院附属瑞金医院所使用的肾脏囊性病灶超声造影诊断标准，探讨超声造影在肾脏囊性病灶良恶性鉴别诊断中的临床应用价值。

选择2015年6月至2020年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院及其无锡分院超声科进行超声造影检查的316例患者的347枚肾脏囊性病灶，包括男201例（223枚）、女115例（124枚），年龄为20~83（56.85±11.60）岁，病灶最大径为0.5~10.4（2.69±1.93）cm。依据肾脏囊性病灶超声造影Bosniak分级CT标准更新版（2019版）^[2]和瑞金医院超声造影RJ-Bosniak分级标准分别对超声造影声像图进行分级。所有入选病灶均经手术或穿刺病理学活检及其他增强影像学检查随访至少12个月证实。本研究通过上海交通大学医学院附属瑞金医院药物临床试验伦理委员会审批[（2018）伦审第（8）号-2]。

使用Mindray Re7、Re 8（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，探头SC5-1U）、百胜Esaote MyLabTwice（意大利百胜集团，探头CA541）彩色多普勒超声诊断仪，造影剂为声诺维（SonoVue，意大利Bracco公司，规格：每支59 mg）。首先行常规灰阶及彩色多普勒超声检查；然后选取病灶合适切面后固定探头，选择使用低机械指数造影模式，将造影剂按照造影剂标准配制要求混匀稀释，每次抽取0.8~1.0 mL经上肢浅静脉快速团注，同时启动超声仪造影计时器计时，实时连续动态观察造影灌注过程3~6 min，使用高清硬盘刻录全程。由经验丰富的超声科副主任医师和主治医师各1名对造影图像逐帧回放观察，独立判断，观察病灶和周围肾皮质各时相的造影灌注情况，并记录相应数据。

（1）常规超声：清晰显示肾脏囊性病灶后记录病灶的位置、大小、形态、边界、内部回声（囊隔数目和厚度、囊壁厚度、壁结节大小和形态等），彩色多普勒超声示病灶囊壁、内部囊隔和壁结节的血流情况等。（2）超声造影：观察囊壁、囊隔及壁结节等的增强程度、增强时相、增强形态等。①增强程度：以局部最高增强强度为准分高增强、等增强、低增强等。②增强时相：分为快进快退、同进同退、快进慢退、同进慢退、同进快退等类型。参照肾脏囊性病灶Bosniak分级CT标准更新版（2019版）^[2]，在综合评估分析后根据超声造影CT-Bosniak分级标准（表 1）进行分级，另外根据瑞金医院借鉴Bosniak分级标准并结合近10年肾超声造影经验总结的超声造影RJ-Bosniak分级标准（表 2）进行分级。

表 1 (Tab 1)

表 1 参照肾脏囊性病灶Bosniak分级CT标准更新版（2019版）[2]的超声造影CT-Bosniak分级 Tab 1 Contrast-enhanced ultrasound CT-Bosniak classification of cystic renal masses refer to updated version of Bosniak (CT, 2019)[2] Classification Classification standard Ⅰ Thin (≤2 mm), smooth and well-defined wall; the wall may be enhanced; and no septa, nodule or calcification Ⅱ   Thin (≤2 mm) and few (1-3) septa; smooth wall; the septa and wall may be enhanced; may have any type of calcification ⅡF   Smooth, modestly thickened (3 mm) and enhanced wall; or one or more modestly thickened septa; or many (≥4) smooth, thin (≤2 mm) and enhanced septa Ⅲ   One or more thickened and enhanced septa (≥4 mm); or enhanced irregular (displaying≤3 mm obtusely margined convex protrusion[s]) wall or septa Ⅳ   One or more enhanced nodule(s) (convex solid protrusion [≥4 mm] with obtuse margins to wall or septa or convex solid protrusion [in any size] with acute margins to wall or septa) CT: Computed tomography.

表 1 参照肾脏囊性病灶Bosniak分级CT标准更新版（2019版）[2]的超声造影CT-Bosniak分级 Tab 1 Contrast-enhanced ultrasound CT-Bosniak classification of cystic renal masses refer to updated version of Bosniak (CT, 2019)[2]

表 2 (Tab 2)

表 2 上海交通大学医学院附属瑞金医院借鉴Bosniak分级标准并结合近10年肾超声造影经验总结的超声造影RJ-Bosniak分级标准 Tab 2 Contrast-enhanced ultrasound RJ-Bosniak classification according to Bosniak classification combined with clinical experience during recent 10 years in Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Classification Classification standard Ⅰ Thin (≤2 mm), smooth and well-defined wall; the wall may be enhanced; and no septa, nodule or calcification Ⅱ Thin (≤2 mm) and few (1-3) septa; smooth wall; the septa and wall may be enhanced; may have fine calcification ⅡF   Smooth, modestly thickened (＜3 mm) and enhanced wall; or many (≥4) modestly thickened (＜3 mm) and enhanced septa Ⅲ   Enhanced thick (3 mm≤thickness＜4 mm) wall or septa; or enhanced solid nodule(s) (＜4 mm); or enhanced cellular intensive septa Ⅳ One or more enhanced nodule(s) (≥4 mm); or many (≥4) enhanced and thickened (≥4 mm) septa

表 2 上海交通大学医学院附属瑞金医院借鉴Bosniak分级标准并结合近10年肾超声造影经验总结的超声造影RJ-Bosniak分级标准 Tab 2 Contrast-enhanced ultrasound RJ-Bosniak classification according to Bosniak classification combined with clinical experience during recent 10 years in Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

入组的347枚病灶中58枚由穿刺活检或手术病理证实，余289枚经CT增强或MRI增强等影像学方法随访至少12个月证实。

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，采用四格表计算根据超声造影相关分级标准判断肾脏囊性病灶良恶性的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。两组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。超声造影相关Bosniak分级标准与临床金标准诊断的一致性采用Kappa检验（Kappa值为0.40~0.60表示中度一致，0.60~0.80表示高度一致，＞0.81表示有极好的一致性）进行分析。检验水准（α）为0.05。

穿刺活检或手术病理证实恶性病灶39枚、良性病灶19枚，余289枚临床诊断为良性病灶。347枚病灶中超声造影CT-Bosniak分级Ⅰ级198枚，Ⅱ级45枚，ⅡF级50枚，Ⅲ级26枚，Ⅳ级28枚；超声造影RJ-Bosniak分级Ⅰ级198枚，Ⅱ级28枚，ⅡF级66枚，Ⅲ级28枚，Ⅳ级27枚。以Bosniak分级Ⅲ~Ⅳ级为恶性病变诊断标准，超声造影RJ-Bosniak正确诊断恶性病灶38枚，漏诊1枚，误诊16枚，正确诊断良性病灶292枚；超声造影CT-Bosniak正确诊断恶性病灶36枚，漏诊3枚，误诊18枚，正确诊断良性病灶290枚。58枚病理检查确诊病灶的2种标准分级结果见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 穿刺活检或手术病理确诊的58枚肾脏囊性病灶的2种超声造影Bosniak分级结果 Tab 3 Two types of contrast-enhanced ultrasound Bosniak classification results of 58 renal cystic foci confirmed by biopsy or surgical pathology  n Pathological result N CT-Bosniak RJ-Bosniak Ⅳ Ⅲ ⅡF Ⅱ Ⅰ Ⅳ Ⅲ ⅡF Ⅱ Ⅰ Clear cell renal cell carcinoma 27 23 3 1 0 0 25 2 0 0 0 Metastatic tumor 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Papillary renal cell carcinoma 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential 6   0   6   0   0   0   0   6   0   0   0   Tubulocystic carcinoma of the kidney 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 Cyst with intracystic hemorrhage or infection 11 1 6 4 0 0 1 8 2 0 0 Tuberculosis 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Simple cyst 7 0 3 1 0 3 0 2 5 0 0 Malignant proven by other hospital 3 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0 CT: Computed tomography.

表 3 穿刺活检或手术病理确诊的58枚肾脏囊性病灶的2种超声造影Bosniak分级结果 Tab 3 Two types of contrast-enhanced ultrasound Bosniak classification results of 58 renal cystic foci confirmed by biopsy or surgical pathology

肾良性囊性病灶内无分隔和壁结节等，或囊隔少且薄；恶性病灶分隔数目多且以不规则增厚者多见，并可合并高增强的壁结节等征象。本组大部分（99.14%，344/347）病灶的囊壁均较纤细，厚度为1~2 mm；仅3枚（0.86%，3/347）病灶的囊壁较厚（≥3 mm），其中2枚为复杂囊肿，1枚为肾透明细胞癌。典型病例超声造影声像图见图 1。病灶内分隔数目≥4个且囊隔厚度≥3 mm和蜂窝状密集分隔对判断肾脏恶性囊性病灶的特异度较高，均为99.35%（306/308）。存在可强化的壁结节对恶性病灶诊断的灵敏度、准确度和阴性预测值最高，分别为87.18%（34/39）、97.41%（338/347）、98.38%（304/309）。高增强的囊隔和壁结节对恶性病灶诊断的准确度、特异度和阴性预测值均较高（均＞93%），阳性预测值最高为90.91%（20/22）。见表 4。

图 1 典型病例的肾脏囊性病灶超声造影声像图 Fig 1 Contrast-enhanced ultrasound images of cystic renal masses in typical cases A1, A2: A complex cyst at the lower pole of right kidney in a 57-year-old male. The mass was considered as BosniakⅠand could be a cyst with intracystic hemorrhage confirmed by enhanced computed tomography. A1: Color Doppler flow image demonstrated punctiform vascularization in the nodule; A2: Contrast-enhanced ultrasound image showed enhanced thin smooth wall without enhanced nodule. B1, B2: A complex cyst at the upper pole of right kidney in a 43-year-old male. The mass was considered as Bosniak Ⅱ and was confirmed to be a benign mass based on serial follow-up of 4 years. B1: Gray scale image showed a cystic mass with 2 thin septa; B2: Contrast-enhanced ultrasound image demonstrated enhanced thin smooth wall and septa without enhanced nodule. C1, C2: A complex cystic mass with multiple thick (about 6 mm at the thickest point) septa at the lower pole of left kidney in a 22-year-old male. It was considered as RJ-Bosniak Ⅳ and confirmed to be clear cell renal cell carcinoma by surgical pathology. C1: Color Doppler flow image demonstrated punctiform vascularization at the septa; C2: Contrast-enhanced ultrasound image showed hyperenhancement and rapid wash-in and slow wash-out pattern at the thick septa.

表 4 (Tab 4)

表 4 超声造影声像图特征对肾脏恶性囊性病灶的诊断价值 Tab 4 Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography for malignant cystic renal masses  %(n/N) Feature Accuracy Sensitivity Specificity PPV NPV Septa thickness≥3 mm and number≥4 89.34 (310/347) 10.26 (4/39) 99.35 (306/308) 66.67 (4/6) 89.74 (306/341) Cellular intensive septa 89.63 (311/347) 12.82 (5/39) 99.35 (306/308) 71.43 (5/7) 90.00 (306/340) Enhanced nodule(s) 97.41 (338/347) 87.18 (34/39) 98.70 (304/308) 89.47 (34/38) 98.38 (304/309) Hyper-enhanced septa and nodule(s) 93.95 (326/347) 51.28 (20/39) 99.35 (306/308) 90.91 (20/22) 94.15 (306/325) PPV: Positive predictive value; NPV: Negative predictive value.

表 4 超声造影声像图特征对肾脏恶性囊性病灶的诊断价值 Tab 4 Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography for malignant cystic renal masses

超声造影RJ-Bosniak分级和超声造影CT-Bosniak分级Ⅱ级及以下的肾脏囊性病灶的良性率分别为100.00%（226/226）和99.59%（242/243），有明确病理诊断结果的ⅡF级病灶的良性率分别为88.89%（8/9）和75.00%（6/8），Ⅲ级病灶的良性率分别为45.45%（10/22）和42.86%（9/21），Ⅳ级病灶良性率分别为3.70%（1/27）和4.00%（1/25）。

以Ⅲ级及以上为恶性病灶的诊断标准，超声造影CT-Bosniak分级和超声造影RJ-Bosniak分级判断肾脏囊性恶性病灶的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为93.95%（326/347）和95.10%（330/347）、92.31%（36/39）和97.44%（38/39）、94.16%（290/308）和94.81%（292/308）、66.67%（36/54）和70.37%（38/54）、98.98%（290/293）和99.66%（292/293）；2种分级标准的诊断结果均与金标准结果高度一致（Kappa值分别为0.74和0.79）。2种分级标准的诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异均无统计学意义（P均>0.05）。

肾脏囊性病灶的病理学种类较多，极少数恶性肿瘤也可能与单纯性囊肿表现相同或相似^[3]。肾脏复杂性囊性病灶包括囊肿合并出血或感染、肾恶性肿瘤出血囊性变、低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤等。对于肾脏囊性病灶的诊断和鉴别诊断，超声造影已被证实与CT、MRI有相似的诊断效能^[4]。超声造影可以显示肾脏囊性病灶内部组织结构的微循环灌注情况，有助于弥补常规超声诊断的局限性，为疾病诊断提供更多有价值的信息。超声造影无辐射，诊断灵敏性高，可实时动态连续观察，且所使用纯血池造影剂无心肾毒性、过敏率低，得到临床医师的关注和认可。

Bosniak^[5-6]根据肾脏囊性病灶的CT特征性表现提出Bosniak分级系统，用于评估肾脏囊性病灶的恶性风险。Bosniak分级系统目前已成为指导临床处理决策的综合性管理指南^[7]。本研究结果显示超声造影CT-Bosniak分级和RJ-Bosniak分级的诊断结果均与金标准结果呈高度一致性（Kappa值分别为0.74和0.79），但这2种分级标准之间的诊断准确度、灵敏度、特异度等差异均无统计学意义（P均>0.05）。本组数据显示使用超声造影RJ-Bosniak分级标准，Ⅱ级及以下肾脏囊性病灶的良性率为100.00%（226/226），ⅡF级肾脏囊性病灶的良性率为88.89%（8/9），Ⅲ级和Ⅳ级病灶良性率分别为45.45%（10/22）和3.70%（1/27），与文献报道结果^[7-8]相近。应用超声造影结合Bosniak分级标准可以评估肾脏囊性病灶的性质，能为临床医师做出正确决策提供有用信息，从而避免良性病灶不必要的手术切除及使恶性病灶得以尽早诊治。

Bosniak分级的诊断指标中囊内分隔被业界认为是判断肾脏囊性病灶良恶性的关键，但意见并不统一。既往Bosniak分级系统（2004版）认为分隔厚度＞1 mm、分隔数目＞4个判断为肾囊性恶性病灶的可能性较大^[9]；而陈惠莉等^[10]则认为分隔厚度≥3 mm诊断肾囊性恶性病灶的特异度较高。本研究结果显示肾脏囊性病灶内囊隔厚度≥3 mm且分隔数目≥4个以及蜂窝状密集分隔判断肾囊性恶性病灶的特异度均较高[均达99.35%（306/308）]。2019版Bosniak分级系统虽然对“发丝样薄”“略增厚”和“厚”做出了规定，但对厚度为2~4 mm的囊隔并没有明确的分级标准，仍使临床实际操作存在困扰，瑞金医院所用的Bosniak分级方法筛选了临床应用中相对有价值的诊断指标，整体分级标准简单明了，测量数值标准连贯性好，将囊壁和囊隔厚度分为≤2、＜3、＜4和≥4 mm，分别适用于Ⅰ/Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ级，将临床工作中准确测量时会出现毫米级测量差异的实际情况包括在内，具有一定的临床适用性和便捷性。另外，本研究结果显示有可强化的壁结节是Bosniak Ⅲ~Ⅳ级病灶的特征，可作为预测恶性病灶的可靠征象，其准确度、特异度和阴性预测值分别为97.41%（338/347）、98.70%（304/308）和98.38%（304/309），灵敏度和阳性预测值分别为87.18%（34/39）和89.47%（34/38），这与Silverman等^[2]的研究结果相近。本组数据显示肾脏囊性病灶若具有高增强囊隔（囊隔厚度≥3 mm且囊隔数目≥4个或囊隔呈蜂窝状密集分布）或高增强的壁结节，其为恶性病灶的准确度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于90%。超声造影RJ-Bosniak分级标准结果与金标准结果高度一致（Kappa值为0.79）。

但本组数据中有1例病理结果显示为肾脏复杂囊肿的良性病灶被归为Ⅳ级，分析原因为超声造影对肾脏囊性病灶内部囊壁、囊隔、壁结节等结构的微循环灌注具有较高的灵敏性，此病例显示多条粗大且呈现快进快退高增强的囊隔，因此病灶分级被过高估计。另外本组数据中，1例管状囊性肾细胞癌因其内部仅见少量纤细分隔和点状灌注区域，且分隔与肾实质呈同进同退等增强表现而被归为ⅡF级，与特殊病理类型和病灶内部表现有关，这与既往报道10%的肾细胞癌超声造影也显示为单纯囊性表现^[1]具有相似性。因此，超声造影对部分少见类型或表现不典型的肾脏囊性病灶也与其他影像学手段同样存在一定局限性，需结合临床诊断指标进行综合判断，在协助确定患者的治疗策略时须兼顾患者年龄、伴随疾病、预期寿命及治疗偏好等多个因素。

本研究存在一定局限性，如随访时间较短，未行手术治疗的Bosniak分级为Ⅰ~ⅡF级肾脏囊性病灶中不能完全排除假阴性存在^[11-12]，故本研究在一定程度上可能会高估实际诊断能力，需在以后的研究中不断扩大样本量予以完善。

综上所述，超声造影结合Bosniak分级标准检查肾脏囊性病灶简便易行，是一个有效评估肾脏囊性病灶良恶性的方法，具有较好的临床应用价值，可避免部分肾良性病灶因外科手术所导致的过度治疗。瑞金医院所用的Bosniak分级方法筛选了临床相对有价值的诊断指标，整体分级标准相对简单、全面，同样达到了较好的临床应用效果，为临床推广使用提供了较好的参考价值。