第二军医大学学报  2021, Vol. 42 Issue (8): 957-958   PDF    
不典型性缩窄性心包炎1例报告
彭建辉, 张冠鑫, 徐志云     
海军军医大学(第二军医大学)长海医院心血管外科, 上海 200433
关键词: 心脏手术    不典型性缩窄性心包炎    胸腔积液    腹水    
Atypical constrictive pericarditis: a case report
PENG Jian-hui, ZHANG Guan-xin, XU Zhi-yun     
Department of Cardiovascular Surgery, Changhai Hospital, Naval Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
Key words: cardiac surgery    atypical constrictive pericarditis    pleural effusion    ascites    
1 病例资料

患者男,67岁,因“心脏术后半年,腹胀伴双下肢间断水肿2个月”于2019年5月27日入院。2018年11月6日患者曾因胸部隐痛2个月来我院就诊,诊断为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣狭窄、升主动脉扩张、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NYHA心功能分级Ⅱ级、2型糖尿病、陈旧性结核性胸膜炎,完善检查及术前准备后于2018年11月13日行主动脉瓣置换(23 mm生物瓣)+升主动脉成形术,术后恢复良好并于2018年11月20日顺利出院。2019年3月9日因心房扑动入院行床旁电复律,恢复窦性心律后于2019年3月15日出院。同年4月患者自觉腹胀明显并伴有双下肢凹陷性水肿再次就诊我院,胃镜检查未发现明显异常,自行服用利尿剂后症状有所改善。2019年5月患者腹胀和双下肢水肿明显加重,于5月27日再次入住我院。

患者近期体重无明显变化,饮食欠佳,睡眠尚可,无发热、盗汗。入院后体格检查:体温36.8 ℃,心率85 min-1,心律齐,血压130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,颈静脉稍充盈,双肺呼吸音清,无心包摩擦音,腹部膨隆,振水音(+),双下肢轻度水肿,眼睑轻度浮肿。辅助检查:血常规、肝肾功能、凝血功能均无异常改变,甲状腺功能示三碘甲状腺原氨酸0.8 nmol/L,CRP 4.55 mg/L,红细胞沉降率12 mm/1 h,CA125 266 U/mL,结核感染T细胞斑点试验阳性,胸腔积液生物化学指标检查结果介于渗出液与漏出液之间,胸腔积液乳糜试验阴性,结核菌素试验阴性,痰检结核分枝杆菌和肿瘤细胞(-),其余实验室检查结果均无明显异常。腹部超声检查示肝囊肿、腹水(深约6.4 cm)。胸腹部CT检查示右侧胸腔积液、腹水,心包无明显增厚、钙化(图 1)。心脏彩色多普勒超声检查未见心包无积液,心脏收缩功能正常,舒张功能稍受限,以右室流出道显著。经右心导管测得上腔静脉、右心房、下腔静脉平均压力均为23 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。入院诊断为主动脉瓣置换术后、升主动脉成形术后、胸腔积液、腹水。

图 1 患者胸腹部计算机断层扫描检查结果 A:纵隔窗示心包无明显增厚、钙化,右侧少量胸腔积液;B:肺窗见轻度肺淤血,心包无明显增厚、钙化.

入院后即在床旁超声引导下行右侧胸腔穿刺置管引流,引流液呈淡黄色,量约800 mL,引流后腹胀及下肢水肿症状好转,5 d后仍每天引出约100 mL淡黄色液体。送检胸腔积液生物化学指标介于渗出液与漏出液之间,科室讨论后决定使用药物致胸膜粘连,经胸腔引流管往胸腔内注射榄香烯乳352 mg+利多卡因100 mg+地塞米松10 mg,间隔24 h注射1次,持续1周后效果欠佳。经与呼吸科讨论,考虑右侧胸腔积液可能为腹水经淋巴管逆流所致,应同时考虑以下几种疾病:下腔静脉狭窄或堵塞?肿瘤?门静脉高压?腹腔淋巴管堵塞?结核?遂再次在床旁超声引导下行腹腔穿刺置管引流,引流出1 500 mL淡黄色腹水,并送检;同时行腹腔淋巴管造影,待结果回报后初步排除肿瘤、下腔静脉堵塞、淋巴管堵塞、结核。根据该患者症状特点,反思治疗过程,重新考虑是否为主动脉瓣置换术后早期不典型性缩窄性心包炎?遂行右心导管检查测压,测得右心房内压力28/17 cmH2O,考虑诊断缩窄性心包炎成立。经家属同意后于2019年7月18日行心包剥脱术。术中见右心室流出道脏层心包明显影响右心舒张功能,经颈内静脉测量中心静脉压为25 cmH2O,经手术分离、切除心包后再次监测中心静脉压为8~10 cmH2O。术后胸腔积液、腹水逐渐消失,于2019年7月26日出院,出院诊断为不典型性缩窄性心包炎。

2 讨论

缩窄性心包炎病因多样,最常见于结核,也可见于心内直视术后、肿瘤、化学治疗后等,心内直视术是较少见的致病因素,术后缩窄性心包炎的发病率为0.2%~0.3%[1-2]。缩窄性心包炎的诊断方法包括CT、MRI、心脏超声、右心导管等,MRI对该病的诊断优于CT[3]。本例患者缩窄性心包炎发生在主动脉瓣置换术后半年,术后临床症状明显(眼睑浮肿、反复的胸腔积液及腹水、双下肢水肿、中心静脉压高),但无明显的影像学诊断特征(心包无明显增厚、无钙化环),致近1个月未明确诊断。研究发现心包炎患者心包膜钙化的发生率仅为40%[4],经手术证实的缩窄性心包炎患者的影像学检查结果未见异常[5],临床上对该类影像学特征不典型的缩窄性心包炎确诊比较困难。

总结该病例的经验教训并查阅文献,得出以下结论:(1)建议心脏术后早期常规使用小剂量吲哚美辛肠溶片(每天50~100 mg,分2次服用)或每天口服5 mg秋水仙碱片预防心包炎性渗出[6-7]。(2)心脏术后患者出现不明原因静脉回流受阻相关症状,即使影像学不支持也需考虑缩窄性心包炎的可能性。(3)右心导管检查有助于诊断和鉴别诊断缩窄性心包炎[8]。(4)缩窄性心包炎一旦确诊,应尽早手术[9-10]。(5)既往有结核性胸膜炎病史的患者,术后不建议缝合心包,心包缝合会增加缩窄性心包炎的发生率[11]

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