患者男，67岁，因“心脏术后半年，腹胀伴双下肢间断水肿2个月”于2019年5月27日入院。2018年11月6日患者曾因胸部隐痛2个月来我院就诊，诊断为主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣狭窄、升主动脉扩张、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NYHA心功能分级Ⅱ级、2型糖尿病、陈旧性结核性胸膜炎，完善检查及术前准备后于2018年11月13日行主动脉瓣置换（23 mm生物瓣）+升主动脉成形术，术后恢复良好并于2018年11月20日顺利出院。2019年3月9日因心房扑动入院行床旁电复律，恢复窦性心律后于2019年3月15日出院。同年4月患者自觉腹胀明显并伴有双下肢凹陷性水肿再次就诊我院，胃镜检查未发现明显异常，自行服用利尿剂后症状有所改善。2019年5月患者腹胀和双下肢水肿明显加重，于5月27日再次入住我院。

患者近期体重无明显变化，饮食欠佳，睡眠尚可，无发热、盗汗。入院后体格检查：体温36.8 ℃，心率85 min^－1，心律齐，血压130/82 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，无心包摩擦音，腹部膨隆，振水音（+），双下肢轻度水肿，眼睑轻度浮肿。辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均无异常改变，甲状腺功能示三碘甲状腺原氨酸0.8 nmol/L，CRP 4.55 mg/L，红细胞沉降率12 mm/1 h，CA125 266 U/mL，结核感染T细胞斑点试验阳性，胸腔积液生物化学指标检查结果介于渗出液与漏出液之间，胸腔积液乳糜试验阴性，结核菌素试验阴性，痰检结核分枝杆菌和肿瘤细胞（－），其余实验室检查结果均无明显异常。腹部超声检查示肝囊肿、腹水（深约6.4 cm）。胸腹部CT检查示右侧胸腔积液、腹水，心包无明显增厚、钙化（图 1）。心脏彩色多普勒超声检查未见心包无积液，心脏收缩功能正常，舒张功能稍受限，以右室流出道显著。经右心导管测得上腔静脉、右心房、下腔静脉平均压力均为23 cmH₂O（1 cmH₂O＝0.098 kPa）。入院诊断为主动脉瓣置换术后、升主动脉成形术后、胸腔积液、腹水。

图 1 患者胸腹部计算机断层扫描检查结果 A：纵隔窗示心包无明显增厚、钙化，右侧少量胸腔积液；B：肺窗见轻度肺淤血，心包无明显增厚、钙化.

入院后即在床旁超声引导下行右侧胸腔穿刺置管引流，引流液呈淡黄色，量约800 mL，引流后腹胀及下肢水肿症状好转，5 d后仍每天引出约100 mL淡黄色液体。送检胸腔积液生物化学指标介于渗出液与漏出液之间，科室讨论后决定使用药物致胸膜粘连，经胸腔引流管往胸腔内注射榄香烯乳352 mg+利多卡因100 mg+地塞米松10 mg，间隔24 h注射1次，持续1周后效果欠佳。经与呼吸科讨论，考虑右侧胸腔积液可能为腹水经淋巴管逆流所致，应同时考虑以下几种疾病：下腔静脉狭窄或堵塞？肿瘤？门静脉高压？腹腔淋巴管堵塞？结核？遂再次在床旁超声引导下行腹腔穿刺置管引流，引流出1 500 mL淡黄色腹水，并送检；同时行腹腔淋巴管造影，待结果回报后初步排除肿瘤、下腔静脉堵塞、淋巴管堵塞、结核。根据该患者症状特点，反思治疗过程，重新考虑是否为主动脉瓣置换术后早期不典型性缩窄性心包炎？遂行右心导管检查测压，测得右心房内压力28/17 cmH₂O，考虑诊断缩窄性心包炎成立。经家属同意后于2019年7月18日行心包剥脱术。术中见右心室流出道脏层心包明显影响右心舒张功能，经颈内静脉测量中心静脉压为25 cmH₂O，经手术分离、切除心包后再次监测中心静脉压为8~10 cmH₂O。术后胸腔积液、腹水逐渐消失，于2019年7月26日出院，出院诊断为不典型性缩窄性心包炎。

缩窄性心包炎病因多样，最常见于结核，也可见于心内直视术后、肿瘤、化学治疗后等，心内直视术是较少见的致病因素，术后缩窄性心包炎的发病率为0.2%~0.3%^[1-2]。缩窄性心包炎的诊断方法包括CT、MRI、心脏超声、右心导管等，MRI对该病的诊断优于CT^[3]。本例患者缩窄性心包炎发生在主动脉瓣置换术后半年，术后临床症状明显（眼睑浮肿、反复的胸腔积液及腹水、双下肢水肿、中心静脉压高），但无明显的影像学诊断特征（心包无明显增厚、无钙化环），致近1个月未明确诊断。研究发现心包炎患者心包膜钙化的发生率仅为40%^[4]，经手术证实的缩窄性心包炎患者的影像学检查结果未见异常^[5]，临床上对该类影像学特征不典型的缩窄性心包炎确诊比较困难。

总结该病例的经验教训并查阅文献，得出以下结论：（1）建议心脏术后早期常规使用小剂量吲哚美辛肠溶片（每天50~100 mg，分2次服用）或每天口服5 mg秋水仙碱片预防心包炎性渗出^[6-7]。（2）心脏术后患者出现不明原因静脉回流受阻相关症状，即使影像学不支持也需考虑缩窄性心包炎的可能性。（3）右心导管检查有助于诊断和鉴别诊断缩窄性心包炎^[8]。（4）缩窄性心包炎一旦确诊，应尽早手术^[9-10]。（5）既往有结核性胸膜炎病史的患者，术后不建议缝合心包，心包缝合会增加缩窄性心包炎的发生率^[11]。