髋部骨折分为股骨颈骨折和股骨转子间骨折，约占全身骨折的7.01%^[1]，髋部骨折多由高处坠落、车祸等高能量暴力或骨质疏松患者因跌倒等低能量创伤引起。髋部骨折的发病率高达23.79%，内科合并症、营养不良、脊髓神经受压变性等均是其发生的危险因素^[1]。老年髋部骨折患者常因卧床制动避痛而导致四肢肌肉舒缩锻炼缺乏，加之老年患者血管弹性较差、静脉血液回流不畅，容易发生缺血性脑卒中、非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation, NVAF）、深静脉血栓、压力性损伤等相关并发症，极大地降低了患者的生命安全和生活质量。

心房颤动可分为瓣膜性心房颤动和NVAF，其中NVAF占65.2%^[2]。心房颤动发病持续48 h以上时，左心房易形成附壁血栓，增加血栓栓塞的风险，是缺血性脑卒中的独立危险因素^[3]。NVAF患者缺血性脑卒中发生率是普通人群的5~6倍，而瓣膜性心房颤动则高达17倍，总体来说约有1/6的脑卒中与心房颤动相关^[4]。这一数据说明老年髋部骨折合并NVAF患者，或许需要采用抗凝以预防脑卒中的发生，而准确评估围手术期急性缺血性脑卒中、深静脉血栓等血栓形成风险，给出有针对性的预防措施，是提高髋部骨折合并NVAF患者围手术期抗凝治疗安全性的重要环节^[5]。

2019年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/心律学会（Heart Rhythm Society, HRS）指南指出，对拟行外科手术的正在接受抗凝治疗的心房颤动患者，血栓栓塞风险评分（CHA₂DS₂-VASc评分）可较好地预测围手术期相关并发症风险，有助于改善短期预后；并推荐除二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者，建议使用新型口服抗凝药（new oral anti-coagulant, NOAC）优先于华法林，且与华法林相比，NOAC可减少严重出血风险^[6-7]。其中Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）可用于NVAF患者的抗凝，药物相互作用少，无须监测凝血时间，已获准用于膝、髋关节置换术后静脉血栓栓塞的预防^[8]。对于老年髋部骨折合并NVAF患者，术前需中断华法林或抗血小板药物，桥接短效抗凝剂低分子肝素或普通肝素治疗，以降低空窗期脑卒中风险^[9]。本研究探讨CHA₂DS₂-VASc评分在指导老年髋部骨折合并NVAF患者围手术期分级抗凝管理中的应用效果，为临床根据不同血栓风险等级针对性地制订抗凝策略、降低围手术期并发症发生风险提供参考依据。

回顾性分析2018年1月至2019年12月我院急诊收治的经髋部X线片、CT等影像学方法确诊的老年（＞60岁）髋部骨折患者资料。纳入标准：有心房颤动心电图表现，并经心脏彩色多普勒超声检查确认无瓣膜性心脏病。排除标准：有严重精神或神经疾患、肝肾功能不全、局部或全身严重感染等。治疗方案均详细告知患者及家属并取得知情同意。本研究通过我院伦理委员会审批。

术前详细评估患者病情和影像学检查结果，完善手术方案，所有患者的髋关节骨折内固定/置换术均由同一团队（包括术者1名、手术助手2名、麻醉主治医师1名、器械和巡回护士各1名）实施，争取控制手术时间≤1.5 h，术中彻底止血，避免损伤重要神经和血管，尽量控制出血量≤300 mL。根据CHA₂DS₂-VASc评分将患者分3组：CHA₂DS₂-VASc评分≤1分为低危组，＞1~2分为中危组，＞2分为高危组。CHA₂DS₂-VASc评分标准：充血性心力衰竭或左心室收缩功能障碍（C）计1分，高血压（H）计1分，年龄≥75岁（A）计2分，糖尿病（D）计1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）或血栓栓塞史（S）计2分，血管疾病（V）计1分，年龄65~74岁（A）计1分，女性（Sc）计1分；最高累计分为9分。3组患者均在术前5 d停用阿司匹林等抗凝药物，改用桥接抗凝方案：低分子肝素钠1 mg/kg每天1次皮下注射，术前12 h停用；术后24~48 h低危组患者予阿司匹林100 mg每天1次口服，中危组予利伐沙班15 mg（72 h后加量至20 mg）每天1次口服，高危组予低分子肝素钠40 mg（不超过14 d）每天1次皮下注射。

（1）一般资料，包括年龄、性别及心力衰竭、高血压病、糖尿病、缺血性脑卒中或TIA、血管疾病史。（2）围手术期资料，包括术中出血量、术后引流量及术前、术后1 d和3 d的血红蛋白和国际标准化比值（international normalized ratio, INR）。（3）评价术后生活质量：术后随访1年，观察缺血性脑卒中等并发症的发生情况，并采用老年髋部骨折功能恢复量表（functional recovery scale, FRS）评估术后日常生活功能的恢复情况。FRS总分为100分，包括11个项目，分别为基本日常生活活动4项（44分）、工具日常生活活动4项（23分）和步行能力1项（33分）^[10]。

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用最小显著性差异法；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

共78例患者纳入本研究，男35例、女43例，年龄为58~86（73.6±11.2）岁。基础疾病史：高血压38例，血管疾病22例，糖尿病34例，缺血性脑卒中或TIA 19例，充血性心力衰竭15例。骨折原因：跌倒43例，运动伤20例，车祸伤15例。骨折部位：股骨转子间骨折36例，股骨颈骨折42例。股骨转子间稳定型骨折12例，行动力髋螺钉内固定术，不稳定型骨折24例，行股骨近端髓内钉术；股骨颈骨折Graden Ⅰ/Ⅱ型13例，行空心螺钉内固定术，Garden Ⅲ/Ⅳ型29例，行人工髋关节置换术。

低危组18例，男8例、女10例，年龄为（67.89±4.92）岁，CHA₂DS₂-VASc评分为（0.56±0.48）分；中危组36例，男14例、女22例，年龄为（75.27±4.38）岁，CHA₂DS₂-VASc评分为（1.73±0.23）分；高危组24例，男13例、女11例，年龄为（82.29±5.65）岁，CHA₂DS₂-VASc评分为（5.62±0.76）分。3组患者的性别差异无统计学意义（P＝0.506）。3组患者的年龄差异有统计学意义（P＜0.01），其中低危组患者年龄最小，高危组年龄最大。3组患者的CHA₂DS₂-VASc评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。与低危组比较，中危组和高危组有既往糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、缺血性脑卒中或TIA及血管疾病的患者比例均较高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；高危组有既往缺血性脑卒中或TIA史的患者比例较中危组高，差异有统计学意义（P＝0.031）；中危组与高危组有既往充血性心力衰竭、高血压、糖尿病及血管疾病的患者比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 3组老年髋部骨折伴NVAF患者一般资料比较 指标 低危组N＝18 中危组N＝36 高危组N＝24 统计值 P值 CHA2DS2-VASc评分, x±s 0.56±0.48 1.73±0.23* 5.62±0.76**△△ F＝18.251 ＜0.01 女, n (%) 10 (55.6) 22 (61.1) 11 (45.8) χ2＝1.360 0.506 年龄/岁, x±s 67.89±4.92 75.27±4.38** 82.29±5.65**△△ F＝44.344 ＜0.01 糖尿病史, n (%) 1 (5.56) 19 (52.8)** 14 (58.3)** χ2＝6.043 0.047 高血压史, n (%) 1 (5.56) 21 (58.3)** 16 (66.7)** χ2＝21.518 ＜0.01 充血性心力衰竭史, n (%) 1 (5.56) 7 (19.4)* 7 (29.2)** χ2＝6.043 0.047 缺血性脑卒中或TIA史, n (%) 1 (5.56) 7 (19.4)** 11 (45.8)**△ χ2＝11.893 0.002 血管疾病史, n (%) 1 (5.56) 10 (27.8)** 11 (45.8)** χ2＝11.007 0.004 *P＜0.05，**P＜0.01与低危组比较；△P＜0.05，△△P＜0.01与中危组比较.NVAF：非瓣膜性心房颤动；TIA：短暂性脑缺血发作.

表 1 3组老年髋部骨折伴NVAF患者一般资料比较

3组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术前、术后1 d、术后3 d血红蛋白水平和INR差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 3组老年髋部骨折伴NVAF患者围手术期临床资料比较  x±s 指标 低危组n＝18 中危组n＝36 高危组n＝24 F值 P值 手术时间/h 1.11±0.32 1.18±0.29 1.36±0.32 1.823 0.191 术中出血量/mL 184.40±11.86 198.60±19.93 212.70±28.26 1.786 0.089 术后引流量/mL 159.30±18.25 172.90±19.94 177.40±22.14 3.265 0.063 血红蛋白/(g·L－1)   术前 131.10±12.96 139.60±21.71 134.10±17.02 0.382 0.689   术后1 d 83.74± 6.03 78.45±5.99 76.68±6.01 2.417 0.120   术后3 d 97.58±4.71 91.74±3.89 92.35±4.89 3.095 0.071 INR   术前 1.35±0.12 1.32±0.17 1.32±0.17 1.176 0.332   术后1 d 1.34±0.13 1.22±0.14 1.19±0.16 3.048 0.074   术后3 d 1.42±0.12 1.31±0.15 1.25±0.17 3.575 0.051 NVAF：非瓣膜性心房颤动；INR：国际标准化比值.

表 2 3组老年髋部骨折伴NVAF患者围手术期临床资料比较

术后随访1年，3组患者出血性脑卒中、缺血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、深静脉血栓的发生率及FRS评分差异均无统计学意义（P均＞0.05，表 3），且3组均无死亡病例。

表 3 (Tab 3)

表 3 3组老年髋部骨折伴NVAF患者术后生活质量评价结果 指标 低危组N＝18 中危组N＝36 高危组N＝24 统计值 P值 缺血性脑卒中, n (%) 1 (5.6) 5 (13.9) 4 (16.7) χ2＝1.204 0.548 出血性脑卒中, n (%) 0 3 (8.3) 3 (12.5) χ2＝2.302 0.316 急性冠状动脉综合征, n (%) 1 (5.6) 4 (11.1) 3 (12.5) χ2＝0.592 0.744 深静脉血栓, n (%) 2 (11.1) 6 (16.7) 5 (20.8) χ2＝0.701 0.705 FRS评分, x±s 81.17±9.72 82.16±8.57 79.83±10.06 F＝0.092 0.913 NVAF：非瓣膜性心房颤动；FRS：老年髋部骨折功能恢复量表.

表 3 3组老年髋部骨折伴NVAF患者术后生活质量评价结果

CHA₂DS₂-VASc评分常用于评估心房颤动患者的左心房血栓风险程度，被认为是心房颤动抗凝治疗措施的基石。近年来CHA₂DS₂-VASc评分被广泛用于NVAF患者发生缺血性脑卒中的风险分层，并指导临床用于NVAF患者的抗凝治疗^[11]。2019年ACC/AHA/HRS指南推荐可根据CHA₂DS₂-VASc评分对心房颤动患者脑卒中风险分层进行管理，针对脑卒中风险级别选择合理的抗凝治疗措施，以降低TIA等发病风险、减少患者治疗费用及相关抗凝药物的不良反应^[6]。本研究中，根据患者一般临床资料进行CHA₂DS₂-VASc评分并分为低、中、高危3组，随后在围手术期针对性地采取不同的抗凝策略。通过比较3组患者一般临床资料发现，中危组和高危组患者的年龄、有缺血性脑卒中或TIA史的比例均高于低危组（P均＜0.05）。因此，对于高龄且有缺血性脑卒中或TIA病史的髋部骨折伴NVAF患者，更应重视其围手术期抗凝管理。

NVAF患者行髋、膝关节置换术时，因患者术前长期应用华法林或抗血小板药物治疗，围手术期出血风险较高，故围手术期调整INR接近正常水平（INR≤1.5），既可以减少围手术期的出血风险，同时也能降低下肢深静脉血栓栓塞的风险。本研究中3组患者在围手术期INR值均≤1.5，且3组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术前、术后1 d、术后3 d血红蛋白差异均无统计学意义（P均＞0.05），表明采取CHA₂DS₂-VASc评分指导老年髋部骨折伴NVAF患者进行围手术期分级抗凝策略有较好的临床安全性和可行性，符合我国专家的共识意见^[9]。

本研究中，根据CHA₂DS₂-VASc评分分级抗凝策略，所有患者均在术前5 d停用抗凝药物，改用低分子肝素钠桥接抗凝方案，术后24~48 h低危组予阿司匹林、中危组予利伐沙班、高危组予低分子肝素钠。研究结果显示，中危组和高危组术后缺血性与出血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、深静脉血栓等并发症的发生率及术后FRS评分与低危组患者相比差异均无统计学意义（P均＞0.05），且3组均无死亡病例。结果表明CHA₂DS₂-VASc评分可指导临床根据围手术期血栓风险分层，借此对老年髋部骨折伴NVAF患者进行分级抗凝管理，从而制订针对性的抗凝策略，这可能有助于降低术后血栓相关并发症的发生率，同时不影响髋关节功能的恢复。

本研究结果表明CHA₂DS₂-VASc评分指导老年髋部骨折伴NVAF患者围手术期抗凝策略有较好的安全性和可行性。CHA₂DS₂-VASc评分可以较好地评估NVAF患者继发脑卒中等疾病的风险，并依此筛选出高龄、缺血性脑卒中等心脑血管事件的中高危患者，从而进行临床危险分层处理和个体化治疗。但对于非心房颤动患者，CHA₂DS₂-VASc评分预测能否通过启动抗凝或抗血小板治疗带来临床获益，以及其临床抗凝起始治疗的时间切入点等问题仍需进一步研究。另外，目前CHA₂DS₂-VASc评分主要是基于欧美人群资料研发的，其在国内患者的适用性有待更多大规模前瞻性研究验证。