乳腺疾病的管理很大程度得益于针吸活检技术的干预，近30年来针吸活检技术已由细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）发展为真空辅助乳腺活检（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）。VABB常用钼靶立体定位引导（stereotactic vacuum-assisted breast biopsy，SVAB）或超声引导（ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy，US-VABB），其优势是获取的标本量大，诊断优势也赶超核心针活检（core-needle biopsy，CNB）^[1]。2018年3月国际乳腺超声协会第二次国际共识会议推荐了乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3级病灶VABB的适应证^[2]：对于扁平上皮非典型病变（flat epithelial atypia，FEA）、经典小叶肿瘤（lobular neoplasia，LN）、乳头病变（papillary lesion，PL）和经CNB或VABB诊断的放射瘢痕（radial scar，RS）采用VABB切除而非开放性手术，对于经CNB或VABB诊断的非典型导管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）和分叶状肿瘤（phyllode tumor，PT）采取进一步开放性手术切除并随访5年。本文就VABB处理乳腺可疑恶性病灶的研究进展作一综述。

影像引导的VABB是一种安全性高的乳腺微钙化诊断方法，且正在向完全性切除、无须进一步开放活检的方向探索。周鹏等^[3]比较了106个BI-RADS 4A级微钙化非肿块型病灶的诊治，结果显示癌前病变及原位癌占30.19%（32/106），钼靶、超声双重联合引导Mammotome微创旋切术对乳腺癌前病变及原位癌检出率高于粗针穿刺活检术（P＜0.05），病灶漏诊率和病情低估率均低于粗针穿刺活检术（P＜0.05）。Liu和Huang^[4]报道了100例钼靶检查发现的乳腺可疑微钙化患者，64例行SVAB，余下因SVAB操作困难而行US-VABB，结果显示恶性率为37%，中位随访32个月，随访无复发。McCroskey等^[5]认为微钙化作为影像学发现的唯一病灶，行SVAB后的病理为FEA，是否需要再手术与病理恶性程度升级无显著相关性，因此不必再行切除手术。此外，对于FEA伴≤2个终末导管小叶的ADH患者，如果至少90%的钙化已被活检清除也无需再切除^[5]。Alencherry等^[6]也认为VABB提示孤立的FEA可通过影像学随访，但如存在以下情况需进一步手术：个人乳腺癌病史或一级乳腺癌家族史，活检病理中存在癌灶，钙化区段性分布，钙化范围＞2 cm，钙化活检切除＜24%。Yamamoto等^[7]对87例乳腺钼靶检测BI-RADS 3级、4级和5级的微钙化患者进行MRI检查，微钙化区有强化的均行SVAB治疗，无强化的根据患者意愿随访或活检。他们发现微钙化区MRI显示无强化的阴性预测值（negative predictive value，NPV）为100%，BI-RADS 3级且MRI显示有强化、诊断良性病变的57例中恶性病变8例（NPV为85.96%）。因此推荐MRI无强化时无需行SVAB，但钼靶BI-RADS3级钙化的病灶有任何MRI强化均建议活检。

Hodorowicz-Zaniewska等^[8]对222例导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IDP）实施了VABB，其中158例单纯型IDP无需进一步开放手术，伴有ADH的29例经进一步开放活检证实3例为浸润性癌，5例为导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。Han等^[9]总结了511例IDP经粗针活检患者的治疗经验，切除后升级为恶性肿瘤和高危病灶的比例分别为0.8%和4.4%，认为并发对侧乳腺癌、有症状和多灶性是在随后的切除术中与恶性升级显著相关的因素。Leithner等^[10]的研究中IDP影像引导活检后病理恶性肿瘤的升级率为16.1%，病理升级的病灶距离乳头明显较远（63.5 mm vs 36.8 mm，P=0.012）。因此并非所有的IDP患者VABB术后都适合观察，高龄、活检病灶有残留、伴有不典型增生、外周型IDP均要格外注意，必要时行开放补充活检以减少对乳腺癌的低估。明确需要进一步手术的导管内病灶的特征一方面可避免某些不必要的手术，同时还可降低医疗成本。

VABB的微创及精准特性有助于乳腺恶性肿瘤的早期诊断与治疗，尤其对以小癌灶为表现的早期乳腺癌，采用VABB结合前哨淋巴结活检作为局部治疗措施有望取代传统手术。Papapanagiotou等^[11]回顾研究了2010年6月至2014年6月前瞻性纳入的50例患者，患者病灶均无法触及，BI-RADS≥4级，钼靶和超声检查呈实性。所有患者均接受了SVAB[Breast Lesion Excision System^Ⓡ（BLES^Ⓡ）]，诊断结果为恶性肿瘤（浸润性癌45例，DCIS 5例）。根据每例患者的病理结果行相应手术治疗，术后对手术标本进行组织学分析，以确定BLES^Ⓡ形成的标本腔中是否残留恶性病灶。95.8%（23/24）创腔无癌灶残留，33.3%（8/24）无瘤切缘＜0.5~1 mm。统计分析结果显示，钼靶病灶大小是恶性病变完全切除即活检腔内无残留病变唯一有意义的预后因素。他们认为使用BLES^Ⓡ设备有可能完全切除在放射学上表现为实性病变的小乳腺癌（≤10 mm）。在操作技术上，气/液造影技术有助于黑白超声下直接定位肿瘤，提高不规则病灶的切净率^[12]。该方法是先将局部麻醉药物混入少量空气并摇晃，保持小气泡均匀分布，超声引导下用细针在肿瘤周围注射（细针不进入肿瘤上方）形成气（高回声带）/液（无回声带）隔离带，增强肿瘤和正常组织的对比影像，再将未混合气体的局部麻醉剂常规局部麻醉。旋切直至肿瘤前后、下方高回声“隔离带”声像消失即认定肿瘤完整切除。但该技术还处于探索阶段，麻醉剂和混入空气的比例为（4~9）∶1，需依据具体病例的腺体组织密度、肿瘤密度等而定。

但也有不少研究认为早期乳腺癌VABB术后肿瘤残留率高，病理升级率也不容忽视。He等^[13]回顾分析了中山大学肿瘤中心2010—2015年收治的经VABB治疗并确诊为早期乳腺癌的126例患者，其中术后肿瘤残留79例（62.7%）、完全切除47例（37.3%）。病灶＜10 mm、10~20 mm和＞20 mm的肿瘤残留率分别为55.0%、68.9%和53.1%。SVAB和US-VABB的完全切除率分别为76.5%和73.9%，阴性预测值分别为46.2%和50.6%。在多因素logistic回归分析中，未发现与残留肿瘤相关的特异性因素（P均＞0.05），即乳腺SVAB和US-VABB均不能有效防止术后残余肿瘤。Grimm等^[14]观察了符合积极监测试验资格的VABB提示的307例DCIS，17%（53/307）的患者病理最终升级至浸润性癌，这些患者早期均无淋巴结转移，因此不能忽略开放活检。另外Rageth等^[15]发现即使在风险最低的VABB诊断的单灶ADH中，其病理升级率也可达16.5%，因此无法确定ADH病灶中不需要开放活检的亚群。

总之，VABB应用于恶性肿瘤完全切除的时代尚未来到，即便是对早期乳腺癌仅行VABB的术后肿瘤残留率也较高，应谨慎选择，目前确诊恶性的肿瘤即便是DCIS仍建议进一步扩大切除。

乳腺癌前哨淋巴结活检常规是示踪法下小切口开放活检，Evans等^[16]报道了采用7 G VABB设备超声及核素引导切除核素和蓝色染料双示踪的前哨淋巴结，并在操作后立即进行疼痛问卷调查，术后7~10 d行癌症治疗功能评估问卷-乳腺癌专用问卷（functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B+4）评估，术后1个月随访。结果显示90%（18/20）的患者前哨淋巴结核素显影，平均手术时间为11 min，腋窝淋巴结转移灵敏度达100%，进一步腋窝清扫时14例患者发现了其他前哨淋巴结。术后即刻血肿多见（14/20），需要长时间压迫止血，还有1例患者在局部麻醉时出现气胸。以视觉模拟评分量表计算，中位疼痛评分为10/100。Britton等^[17]探讨了前哨淋巴结微泡US-VABB（13 G）的可行性及其对腋窝淋巴结转移评估的灵敏性。虽然活检成功率较高（82%，82/100），对腋窝淋巴结转移的灵敏度达58.8%（95% CI 32.9%~81.6%），患者手术耐受良好，但是VABB对随后前哨淋巴结活检产生了不利影响，48% 的患者存在中度或重度干扰，另外8.3%的患者前哨淋巴结活检完全失败。因此我们认为VABB切除示踪提示的前哨淋巴结可行，灵敏度和特异度均较好，但并发症可能会阻碍其推广，对随后的前哨淋巴结活检也会产生不利影响。

由于全身性综合治疗的不断强化，新辅助化疗后病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率提升明显，甚至达到60%。新辅助化疗后的疗效评估是制定后续治疗方案的前提，目前也有采用非开放手术方式评估pCR的尝试。Rauch等^[18]对比了40例以影像评估或影像引导活检评估新辅助化疗后pCR的情况，影像引导的VABB评估的灵敏度、特异度、准确度分别为100%、95%、98%，超声评估分别为47%、95%、73%，钼靶评估分别为53%、90%、73%。影像引导的活检中，SVAB中位活检条数为12（6~14），US-VABB为8（4~12），SVAB对pCR的预测率高于US-VABB (100 % vs 60%，P＜0.05)。Heil等^[19]报道了乳腺癌新辅助化疗后通过VABB评估pCR的一项多中心、开放性、单臂、个体内对照的证实诊断性试验，德国有21个医疗中心参与，共600例患者，结果显示VABB的假阴性率低于10%。不过新辅助化疗后评估的金标准还是开放手术活检评估，其他方法均处于探索阶段。

近年来，VABB操作简单、快捷，创伤小、并发症少，术后美观，对乳房病灶的诊断也安全、准确，适应证在不断拓宽中。VABB对乳腺微钙化和导管内病变的活检均有一定优势，甚至有可能完全切除在放射学上表现为实性病变的小乳腺癌，但是乳腺癌仅行VABB术后仍有一定的肿瘤残留率，应谨慎选择，目前对确诊恶性的肿瘤仍建议进一步扩大切除。未来针对以小癌灶为表现的早期乳腺癌，采用VABB结合前哨淋巴结活检作为标准的局部治疗措施在不断探索下仍有一定前景，新辅助化疗后采用VABB评估也在探索中。