胸肌间淋巴结（interpectoral lymph node，IPN）是位于胸大小肌之间、沿着胸肩峰动脉胸肌支排列的一组淋巴结，其主要功能是回收胸大小肌之间及乳腺后部的淋巴液，汇总后汇入尖群淋巴结^[1]。在我国，乳腺癌改良根治手术中对腋窝淋巴结的处理目前仍以腋窝淋巴结清扫为主，标准的手术流程要求术中彻底清扫IPN^[2]。然而在临床实践中，并不是所有的外科医师都会彻底清扫IPN，对于IPN是否有必要常规清扫尚有争议^[3]。本研究拟使用系统评价的方法，分析国内外有关IPN清扫术的文献，评价行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者IPN的检出率和转移率，以及IPN转移率在不同临床病理特征乳腺癌患者间的差异，为腋窝淋巴结清扫术中IPN的处理策略提供参考。

英文文献以interpectoral nodes、interpectoral lymph nodes、Rotter’s nodes、IPNs、breast cancer、breast neoplasms、breast carcinoma为关键词，中文文献以胸肌间淋巴结、胸大小肌间淋巴结、Rotter淋巴结、乳腺癌为关键词。通过计算机分别检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台等数据库，检索年限均为建库至2020年10月1日。提取全文后进一步阅读参考文献，并通过百度学术等搜索引擎进行补充检索。

（1）纳入标准：所有纳入文献均为在公开发行的期刊或学术会议上发表的论著；研究中手术医师为可手术的乳腺癌患者进行了乳腺癌改良根治术或乳腺癌保乳改良根治术，且在术中清扫了IPN并单独送病理学检查，还就患者相关临床病理特征进行了统计分析。（2）排除标准：非中英文语言文献；数据无法提取的研究；明显逻辑错误、与本研究不相关的研究；重复发表的文献，如有对同一人群或者亚群进行的多次研究，选取发表时间较近、研究质量较高的文献。

由2名研究人员通过独立阅读论文题目和摘要，根据主题的相关性进行初步筛选和审核，删除明显质量不高、与本研究不相关的研究。获取通过初筛的所有论文原文并仔细阅读，最终筛选出符合标准的文献。如2名研究人员意见存在明显分歧，双方需通过讨论予以解决或由第3名研究人员协助进行判断。根据美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）量表^[3]对纳入的文献研究进行质量评价。提取每篇文献中接受手术的乳腺癌患者总数、IPN检出例数、IPN转移例数及患者的临床病理特征等信息。

使用RevMan 5.3软件对获得的数据进行meta分析。分别定义I² 0~24%、25%~49%、50%~74%、75%~100%为无异质性、低度异质性、中度异质性及高度异质性，如无异质性或存在低度异质性则采用固定效应模型进行合并分析，如存在中度或高度异质性则采用随机效应模型进行分析。计算各项指标的95% CI和P值。对于不能直接进行合并统计的指标，按单项研究分别统计，数据以例数和百分数表示，分组变量为有序但结局变量为无序的单向有序资料，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

根据各数据库检索结果，获得文献PubMed 105篇、EMBASE 72篇、中国知网57篇、维普中文期刊服务平台52篇、万方数据知识服务平台49篇；通过补充检索，获得文献15篇。排除重复性文献后获得文献227篇，通过阅读文献题目及摘要排除不合格文献168篇，初筛后获得文献59篇。排除无法获取原文的9篇文献后，对剩余50篇进行全文阅读，再排除无法提取原始数据或数据不符合要求的文献24篇、数据重复发表的文献2篇、数据前后矛盾的文献1篇、质量较差的文献2篇，最终共纳入21项研究^{[1, 4-23]}，包括8 418例患者。根据AHRQ量表评价，所纳入文献中共有19篇为高质量，2篇为中等质量，无低等质量文献，纳入文献整体质量较高。

有19项研究共计8 119例乳腺癌患者进行了IPN检出率分析，有20项研究共计8 178例乳腺癌患者进行了IPN转移率分析，根据各组研究的异质性检验，I²分别为98%和91%，异质性较大，故meta分析选用随机效应模型。合并分析结果显示，入组患者IPN总体检出率为36%（95% CI 28%~44%，P＜0.01），总体转移率为8%（95% CI 6%~9%，P＜0.01）。见图 1、图 2。

图 1 乳腺癌患者IPN检出率meta分析森林图 IPN：胸肌间淋巴结；CI：置信区间.

图 2 乳腺癌患者IPN转移率meta分析森林图 IPN：胸肌间淋巴结；CI：置信区间.

有11项研究共计5 176例乳腺癌患者进行了IPN转移率与临床分期间关系的分析，受限于所纳入文献均为回顾性研究，无法获得其多因素分析后校正数据，所以不能直接进行合并统计，因此将各项研究结果分别统计。由表 1可见，11项研究均可以观察到Ⅲ期乳腺癌患者IPN转移率高于Ⅰ期和Ⅱ期患者，其中6项研究^{[5-8, 13-14]}显示不同临床分期的乳腺癌患者IPN转移率差异均有统计学意义（P均＜0.05），林信斌等^[10]、李涛等^[11]、柯章明等^[12]、Vrdoljak等^[15]和Chandawarkar等^[22]的研究结果则无统计学意义（P均＞0.05）。上述结果提示临床分期越高的患者IPN转移率越高，越有必要在术中进行IPN清扫术。

表 1 (Tab 1)

表 1 乳腺癌患者IPN转移率与临床分期的关系  n (%) 研究 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 统计值 P值 N IPN转移 N IPN转移 N IPN转移 周鑫等[5] 17 0   98 3 (3.06)   48 14 (29.17) Fisher确切概率法 ＜0.01 熊忠讯等[6] 330 0   956 19 (1.99)   330 53 (16.06) χ2=133.47 ＜0.01 王学智等[7] 149 0   192 2 (1.04)   150 11 (7.33) Fisher确切概率法 ＜0.01 王强等[8] 29 0   84 2 (2.38)   30 5 (16.67) Fisher确切概率法 0.009 5 林信斌等[10] 11 0   189 19 (10.05)   102 15 (14.71) Fisher确切概率法 0.285 8 李涛等[11] 13 0   303 14 (4.62)   107 11 (10.28) Fisher确切概率法 0.089 2 柯章明等[12] 9 1 (11.11)   111 39 (35.14)   97 41 (42.27) Fisher确切概率法 0.141 9 黄志坚等[13] 285 0   823 15 (1.82)   280 44 (15.71) χ2=114.98 ＜0.01 范小庆等[14] 15 0   144 2 (1.39)   41 6 (14.63) Fisher确切概率法 0.002 7 Vrdoljak等[15] 106 18 (16.98)   56 14 (25.00)   10 3 (30.00) Fisher确切概率法 0.351 8 Chandawarkar等[22] 10 2 (20.00)   18 3 (16.67)   30 10 (33.33) Fisher确切概率法 0.481 5 IPN：胸肌间淋巴结.

表 1 乳腺癌患者IPN转移率与临床分期的关系

有15项研究共计7 165例乳腺癌患者进行了IPN转移率与腋窝淋巴结是否转移间关系的分析，受限于所纳入文献均为回顾性研究，无法获得其多因素分析后校正数据，所以不能直接进行合并统计，因此将各项研究结果分别统计。由表 2可见，Dixon等^[21]、Chandawarkar等^[22]和Bale等^[23]研究显示IPN与腋窝淋巴结是否转移无关（P均＞0.05），但这3项研究的样本量均较小；其余各项研究^{[4-6, 8-11, 13-16, 19]}中腋窝淋巴结转移组患者IPN转移率均高于腋窝淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。上述结果提示IPN转移率与腋窝淋巴结是否转移有关，对于腋窝淋巴结转移患者术中有必要进行IPN清扫术。

表 2 (Tab 2)

表 2 乳腺癌患者IPN转移率与腋窝淋巴结之间的关系  n (%) 研究 腋窝淋巴结转移 腋窝淋巴结未转移 统计值 P值 N IPN转移 N IPN转移 Cody等[4] 81 6 (7.41)   220 1 (0.45) Fisher确切概率法 0.001 8 周鑫等[5] 26 12 (46.15)   145 5 (3.45) Fisher确切概率法 ＜0.01 熊忠讯等[6] 719 72 (10.01)   954 0 χ2=99.83 ＜0.01 王强等[8] 64 7 (10.94)   84 0 Fisher确切概率法 0.002 3 欧阳涛[9] 87 16 (18.39)   204 0 Fisher确切概率法 ＜0.01 林信斌等[10] 29 12 (41.38)   273 22 (8.06) Fisher确切概率法 ＜0.01 李涛等[11] 37 10 (27.03)   389 15 (3.86) Fisher确切概率法 ＜0.01 黄志坚等[13] 618 59 (9.55)   819 0 χ2=81.54 ＜0.01 范小庆等[14] 108 8 (7.41)   92 0 Fisher确切概率法 ＜0.01 Vrdoljak等[15] 92 32 (34.78)   80 3 (3.75) χ2=25.42 ＜0.01 Senofsky等[16] 153 12 (7.84)   125 2 (1.60) χ2=5.61 0.017 9 García-Vilanova Comas等[19] 806 166 (20.60)   794 1 (0.13) χ2=179.28 ＜0.01 Dixon等[21] 37 7 (18.92)   36 3 (8.33) Fisher确切概率法 0.308 1 Chandawarkar等[22] 47 13 (27.66)   11 2 (18.18) Fisher确切概率法 0.710 2 Bale等[23] 17 1 (5.88)   18 3 (16.67) Fisher确切概率法 0.602 6 IPN：胸肌间淋巴结.

表 2 乳腺癌患者IPN转移率与腋窝淋巴结之间的关系

乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤^[24]。目前国内乳腺癌改良根治手术中标准的腋窝淋巴结清扫术在清扫腋窝淋巴结时需要同时清扫IPN，但IPN清扫需要打开胸大、小肌间隙，保护上、中、下胸肌神经及胸肩峰血管，需要一定的手术技巧^[25]。因为IPN清扫可能损伤到上述神经和血管组织，手术难度较大并可能发生更多并发症，因此在临床实践中部分外科医师往往放弃清扫IPN，认为其临床转移率并不高，清扫的临床意义不大^[20]。但有的乳腺癌患者术后多年会发生IPN局部复发^[26]，也有研究发现IPN转移的患者预后较未转移的患者差^[19]，因此有必要进一步分层明确哪些患者需要接受IPN清扫术。

本研究对既往发表的文献进行了meta分析，结果表明在接受腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者中，IPN总体检出率为36%（19项研究共计8 119例患者），总体转移率为8%（20项研究共计8 178例乳腺癌患者）。各组研究的异质性较大，考虑主要原因是纳入研究的年代跨度较大，手术医师、病理科医师的临床技术水平有所差异。上述数据说明，IPN在乳腺癌患者中总体检出率及转移率并不高，这意味着对于大部分乳腺癌患者在行腋窝淋巴结清扫术时可不必清扫IPN。

淋巴结是否有转移及转移的淋巴结数目是乳腺癌患者术后病理中非常重要的指标，患者的治疗方案选择、治疗效果和远期预后均与之有关。IPN作为乳腺淋巴回流的一条支路可能成为乳腺癌转移、复发的潜在位点，因此筛选出高IPN转移率的人群就显得尤为重要^[27]。本研究结果显示，乳腺癌患者的临床分期和腋窝淋巴结状况与IPN转移率有关，临床分期Ⅲ期患者的IPN转移率高于Ⅰ、Ⅱ期患者，腋窝淋巴结转移患者的IPN转移率高于未转移患者，因此对于临床分期为Ⅲ期或腋窝淋巴结转移的患者，有必要在乳腺癌改良根治术中同时清扫腋窝淋巴结和IPN。

对于腋窝淋巴结未转移的乳腺癌患者，目前临床上腋窝淋巴结的处理以前哨淋巴结活检为主要推荐手术方式，前哨淋巴结未转移的患者无需行腋窝淋巴结清扫，自然也就无须进行IPN清扫；腋窝淋巴结未转移而前哨淋巴结转移的患者，目前国内主流观点还是建议行腋窝淋巴结清扫^[28]，但IPN的引流方向不一定与前哨淋巴结的引流方向相同，可能直接进入锁骨下淋巴结^[29]，结合本研究IPN检出率与转移率均不是太高的结果，上述情况下IPN的清扫可能并不是必需的。

乳腺癌的临床分期是由肿瘤大小和腋窝淋巴结情况共同决定的。从淋巴引流的途径来看，肿瘤体积比较大或位置处于内上象限者可能更容易发生IPN转移^[30]，但本研究纳入的文献在这两方面的数据太少，无法获得有说服力的结果。

综上所述，本研究结果提示对于大部分接受腋窝淋巴结清扫手术治疗的乳腺癌患者，IPN清扫术并不需要作为必选项目；但对于临床分期为Ⅲ期或腋窝淋巴结转移的患者，在清扫腋窝淋巴结的同时需要清扫IPN。虽然本研究对于乳腺癌患者是否接受IPN清扫术进行了分层，但仍然不是最准确的评估方法。随着分子影像技术的不断进步，可以通过体外无创检查（如更精准的乳腺及腋窝的局部PET-CT）在术前精准判断IPN及腋窝淋巴结是否存在肿瘤转移，为手术范围的选择提供最准确的判断和指导。