2014年，WHO建议对新生儿在娩出1 min后或脐带停止搏动后结扎脐带^[1]，即延迟断脐(delayed umbilical cord clamping)。有研究认为，与娩出15 s内立即断脐即早断脐(early umbilical cord clamping)相比，延迟断脐可增加新生儿体内的铁储备、减少婴儿期贫血的发生，但也会增加新生儿高胆红素血症的发生率^[2]。关于延迟断脐在足月儿中的应用已有较多研究，包括随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)及meta分析，为足月儿延迟断脐提供了较为客观的临床决策依据^[2-5]。2017年，Tarnow-Mordi等^[6]通过大样本量研究证实，在胎龄＜30周的早产儿中实施延迟断脐是安全的，并没有增加发生任何严重并发症的风险，为延迟断脐在早产儿中的临床推广提供了依据。本研究在较大样本量的中晚期早产儿中比较早断脐与延迟断脐对生后早期胆红素、血常规及颅内出血的影响，探讨延迟断脐在中晚期早产儿中应用的安全性。

回顾性选择上海市嘉定区妇幼保健院2016年2月1日至2018年1月31日顺产分娩的中晚期(32~36⁺⁶周)早产儿308例作为研究对象，其中2016年2月1日至2017年1月31日顺产的早产儿采用早断脐(早断脐组，143例)，2017年2月1日至2018年1月31日顺产的早产儿采用延迟断脐(延迟断脐组，165例)。纳入及排除标准：(1)单胎妊娠的中晚期(32~36⁺⁶周)早产儿(适于胎龄儿)；(2)产妇没有明确的妊娠并发症，如妊娠高血压、妊娠糖尿病、甲状腺功能异常等；(3)早产儿无明确外观或结构畸形；(4)早产儿无宫内窘迫或生后窒息；(5)早产儿无溶血、出血性疾病。本研究经上海市嘉定区妇幼保健院伦理委员会审批[(2017)伦审第(3-1)号]。

延迟断脐组：早产儿娩出后，放置阴道口之下约10 cm处，待脐动脉停止搏动后结扎脐带^[5]；早断脐组：早产儿娩出后，立即在15 s内结扎脐带。脐带结扎均在离脐带根部2 cm处夹上脐带夹，断脐后消毒、包扎。

所有纳入的早产儿均进入新生儿科，经知情告知后按《中国新生儿营养支持临床应用指南》^[7]确定个体化的每日液体和能量供给量，目标液体量为140~160 mL/(kg·d)，目标能量为110~130 kcal/(kg·d)。参照《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》^[8]中的蓝光照射治疗指征，使用新生儿黄疸治疗箱XHZ(宁波戴维医疗器械股份有限公司)进行蓝光照射治疗，治疗期间注意眼睛及外生殖器的保护。

收集早产儿的母亲信息及早产儿出生时的基本信息。在早产儿生后1 d和7 d采集静脉全血，进行肝肾功能(包括血清总胆红素水平等生化指标)及血常规检测；在早产儿出生3~5 d内，由常规经专项培训的持证医师采用LOGIQ-S8彩色超声诊断系统(美国GE公司)进行头颅超声检查，探头频率为4.0~10.0 MHz，筛查颅内出血的发生情况，颅内出血依据Papile等^[9]提出的标准进行诊断和分级。于每日固定时间测量前额两眉弓中点、胸骨两乳头中点皮肤经皮胆红素水平，取两处测量值的均值作为最终结果。对于需要进行蓝光照射治疗的早产儿，记录首次蓝光照射治疗时的日龄。指标检测和数据统计实行盲法。

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示，方差齐时两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准(α)为0.05。

由表 1可见，两组早产儿的母亲年龄、BMI及分娩前血压、血红蛋白、血细胞比容差异均无统计学意义(P均＞0.05)。延迟断脐组早产儿中男女比例为1.32∶1，早断脐组中男女比例为1.55∶1，两组间差异无统计学意义(χ²=0.473 4，P=0.490 0)；延迟断脐组早产儿出生胎龄为(35.6±1.1)周，早断脐组早产儿出生胎龄为(35.6±1.2)周，两组间差异无统计学意义(t=-0.132 7，P=0.894 5)；延迟断脐组早产儿出生体重为(2 614.0±352.2)g，早断脐组早产儿出生体重为(2 629.0±345.5)g，两组间差异无统计学意义(t=0.377 5，P=0.706 1)。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组早产儿及其母亲基本信息比较 指标 延迟断脐组N=165 早断脐组N=143 统计值 P值 母亲信息, x±s   年龄/岁 29.3±4.4 28.9±4.8 t=0.741 8 0.458 8   BMI/(kg·m-2) 26.3±3.3 25.8±3.2 t=1.218 5 0.224 0 分娩前收缩压/mmHg 121.9±11.1 121.4±7.4 t=0.437 0 0.662 4   分娩前血红蛋白/(g·L-1) 109.2±13.5 109.2±13.0 t=-0.086 2 0.931 4   分娩前血细胞比容/% 33.5±3.7 33.9±3.6 t=-0.790 0 0.430 2 早产儿信息   男, n (%) 94 (57.0) 87 (60.8) χ2=0.473 4 0.490 0   出生胎龄/周, x±s 35.6±1.1 35.6±1.2 t=-0.132 7 0.894 5   出生体重/g, x±s 2 614.0±352.2 2 629.0±345.5 t=0.377 5 0.706 1 1 mmHg=0.133 kPa. BMI：体重指数.

表 1 两组早产儿及其母亲基本信息比较

由表 2可见，与早断脐组相比，延迟断脐组早产儿生后1 d和7 d的血红蛋白水平及血细胞比容均高于早断脐组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)；而红细胞计数、白细胞计数和血小板计数在两组间差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组早产儿生后1 d、7 d的血常规指标比较  x±s 指标 生后1 d 生后7 d 延迟断脐组n=165 早断脐组n=143 t值 P值 延迟断脐组n=165 早断脐组n=143 t值 P值 血红蛋白/(g·L-1) 178.4±24.2 171.2±24.3 -2.576 7 0.010 5 165.1±24.2 153.4±23.0 -3.283 8 0.001 2 血细胞比容/% 52.0±5.5 50.5±5.9 -2.248 4 0.025 3 48.2±5.7 45.3±6.5 -3.190 9 0.001 7 红细胞计数/(L-1, ×1012) 4.9±0.5 4.7±0.7 -1.583 9 0.114 3 4.6±0.6 4.4±0.9 -1.794 4 0.074 4 白细胞计数/(L-1, ×109) 16.6±6.2 14.4±4.5 -1.569 5 0.117 6 12.6±7.5 10.8±3.3 -0.866 1 0.387 6 血小板计数/(L-1, ×109) 261.9±63.5 268.7±59.2 0.951 6 0.342 1 288.8±81.7 304.0±100.7 1.130 6 0.259 7

表 2 两组早产儿生后1 d、7 d的血常规指标比较

由表 3可见，两组早产儿生后1 d血清总胆红素及经皮胆红素差异均无统计学意义(P均＞0.05)；生后2 d和3 d，延迟断脐组经皮胆红素高于早断脐组，差异有统计学意义(P均＜0.05)；两组开始蓝光照射治疗时早产儿的日龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 3 (Tab 3)

表 3 两组早产儿血清总胆红素、经皮胆红素水平及蓝光照射治疗开始时间比较  x±s 指标 延迟断脐组n=165 早断脐组n=143 t值 P值 生后1 d血清总胆红素/(µmol·L-1) 86.0±30.1 86.5±34.9 0.131 9 0.895 2 生后1 d经皮胆红素/(µmol·L-1) 53.0±30.8 49.6±35.9 -0.863 4 0.388 6 生后2 d经皮胆红素/(µmol·L-1) 131.7±40.0 121.4±42.8 -2.009 2 0.045 4 生后3 d经皮胆红素/(µmol·L-1) 189.8±42.8 176.1±44.5 -2.774 3 0.005 9 蓝光照射治疗时日龄/d 4.8±1.1 4.9±1.0 0.085 8 0.931 7

表 3 两组早产儿血清总胆红素、经皮胆红素水平及蓝光照射治疗开始时间比较

临床观察两组早产儿均未见颅内出血症状及体征。经头颅超声检查发现颅内出血54例，总发生率为17.5%(54/308)，以Ⅰ级为主；延迟断脐组与早断脐组颅内出血发生率分别为15.8%(26/165)和19.6%(28/143)，延迟断脐组颅内出血发生率略低于早断脐组，但两组间差异无统计学意义(χ²=0.774 3，P=0.378 9)。

孕足月时，胎盘中的血液占胎儿胎盘循环血总量的25%~60%，其中＞60%的胎儿红细胞在胎盘中，新生儿娩出后因呼吸导致胸内压降低，胎盘血通过脐带流向新生儿，使新生儿获得额外的血容量，称为胎盘输血^[10]。胎盘输血主要发生在生后的第1分钟，延迟断脐可平均给新生儿输血19 mL/kg^[11]。研究发现，延迟断脐可提高新生儿的总血容量，有助于增加出生时的铁储备，降低输血的发生率^[12]，并且血容量的增加不会加重新生儿期黄疸^[13-15]。从2018年发表的一项比较早产儿延迟断脐与早断脐效果的meta分析可见，延迟断脐组与早断脐组样本量均大于100的随机对照研究非常少^[16]。2017年，Tarnow-Mordi等^[6]报道在1 566例中晚期早产儿中，延迟断脐不会导致主要并发症和死亡率的增加，但并未涉及早期血红蛋白及黄疸水平的研究。2018年，Duley等^[17]在276例中晚期早产儿中观察了延迟断脐的严重并发症、死亡率，证实延迟断脐的可行性，并提出迫切需要更多的、大样本量的、多中心的研究。

本研究纳入中晚期早产儿共308例，其中延迟断脐组165例，早断脐组143例，为目前全球范围内关注于中晚期早产儿延迟断脐后临床效果评估的较大样本量的对照研究。研究结果显示，生后7 d内，两组早产儿红细胞计数差异无统计学意义，但延迟断脐组血红蛋白水平高于早断脐组(P＜0.05)。既往关于延迟断脐对早产儿红细胞水平影响的研究结论并不一致，分析其原因可能与断脐的时间及延迟断脐的方式(即婴儿与胎盘的位置)有关。Fogarty等^[16]的meta分析结果显示，延迟断脐可提高早产儿红细胞增多症的发生率。本研究中两组早产儿红细胞计数差异无统计学意义，提示延迟断脐对中晚期早产儿红细胞水平无明显影响。本研究还发现，延迟断脐组早产儿生后1 d血中血清总胆红素、经皮胆红素水平与早断脐组比较差异无统计学意义，而生后2、3 d经皮胆红素水平高于早断脐组(P＜0.05)，同时蓝光照射治疗开始时间在两组间差异无统计学意义，与既往meta分析结果^{[2, 16]}一致。本研究结果表明延迟断脐可增加中晚期早产儿的血容量，在早期可以提升血红蛋白水平，并可造成胆红素水平的升高，但并没有缩短蓝光照射治疗开始时间，提示胆红素水平的升高在可控范围内。

颅内出血症是早产儿常见的脑损伤类型，是引起神经系统后遗症的重要因素。关于早产儿颅内出血症的发生率文献报道不一，有报道可达52.1%，胎龄越小，出生体重越低，颅内出血症发生率越高，程度越重^[18]。由于早产儿颅内解剖结构的特殊性，脑室周围-脑室内出血为其最具特征性的出血类型，对高碳酸血症、缺氧、血压增高敏感，多无临床表现或仅有非特异性的神经系统症状及体征，常在头颅超声常规筛查中发现^[19]。本研究中早产儿均无颅内出血临床表现，头颅超声结果显示颅内出血以Ⅰ级为主，总发生率为17.5%(54/308)，低于早期文献报道^[18]，这可能与本组早产儿为中晚期早产儿，且已排除一些具有围产期高危因素的早产儿有关。本研究中两组早产儿颅内出血发生率差异无统计学意义，进一步佐证了延迟断脐在早产儿中实施的安全性。

本研究也存在不足之处：(1)仅观察了中晚期早产儿生后7 d内的各项指标，关于主要并发症、婴儿期贫血及主要生长发育指标的评估有待长期随访和进一步整理完善数据；(2)本研究纳入的是出生情况相对稳定的中晚期早产儿，随着结果的明确及处理方式的熟练，有待进一步推广至早期早产儿及存在合并症的新生儿如双胎妊娠及需要窒息复苏的中晚期早产儿；(3)目前对于延迟断脐的实施并没有规范化的流程和统一要求，本研究采用脐动脉停止搏动后断脐，关于不同断脐时机(如延迟30~45 s、1 min、2 min、3 min)的效果仍有待进一步探讨。

综上所述，本研究通过较大样本量的对照研究探讨了中晚期早产儿延迟断脐的效果，证实延迟断脐在早期可以提升血红蛋白水平，对早期的白细胞计数、血小板计数等无明显影响，可造成可控的胆红素水平升高，且并没有增高颅内出血的发生率，表明延迟断脐对于中晚期早产儿安全、有效。