大咯血是临床常见急症，指24 h内咯血量超过600 mL或者1次咯血量超过200 mL，或出血导致失血性休克^[1]。在内科保守治疗无效、不符合外科手术治疗适应证时，血管内栓塞治疗是临床一线治疗方案。目前常用的血管内栓塞材料包括明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、微球及弹簧圈，亦有学者报道应用α-氰基丙烯酸正丁酯作为栓塞材料^[1-4]。Onyx胶是一种新型非黏附性液体栓塞剂，在支气管动脉栓塞术中的应用取得了较好的临床效果^[5-7]。本研究对我院收治的20例因急性大咯血行Onyx胶血管内栓塞治疗的患者进行了回顾性分析，评价Onyx胶栓塞治疗急性大咯血的有效性与安全性，现报告如下。

纳入2015年3月至2017年8月我院收治的因急性大咯血接受Onyx胶血管内栓塞治疗的患者20例，其中男14例、女6例；年龄为17~73岁，中位年龄45.5岁。所有患者24 h内咯血量超过600 mL或1次咯血量超过200 mL。根据患者病史、咯血量、血红蛋白变化及胸部CT检查结果，确诊为大咯血。咯血病因确认为支气管扩张10例、肺结核3例、肺癌2例、血管畸形1例，不明原因4例。所有患者经内科保守治疗失败、不符合外科手术治疗适应证，其中10例为外院采用常规材料栓塞术后短期内(≤7 d)再次咯血。

采用常规局部麻醉，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5 F血管鞘(日本Terumo公司)，首先行主动脉弓与胸主动脉造影，后依次行双侧支气管动脉、肋间后动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉造影，必要时行膈下动脉造影。造影所见异常出血征象包括造影剂外溢、畸形血管团、支气管动脉-肺动脉/肺静脉瘘、血管增粗迂曲、动脉瘤、肿瘤染色等。经微导管超选择性动脉造影确认微导管位置满意后，先注入Onyx胶有机溶剂DMSO充满微导管腔，后应用Onyx胶(美国ev3公司)进行栓塞。透视下缓慢推注，防止反流，并适当调整微导管头端位置，以达到完全栓塞效果。栓塞后即刻造影，以明确栓塞效果、有无非靶血管栓塞，造影无误后撤出导管。

技术成功定义为超选择性栓塞术后即刻造影见异常出血征象(造影剂外溢、畸形血管团、支气管动脉-肺动脉/肺静脉瘘、动脉瘤、肿瘤染色)消失。临床成功定义为术后7 d内患者未再咯鲜血，生命体征及血红蛋白指标稳定。咯血复发定义为术后患者再次咯鲜血，血红蛋白指标及生命体征变化提示有活动性出血。以咯血复发为评判标准，分别计算术后近期(＜3个月)、中期(3~＜12个月)和远期(≥12个月)复发率。记录围手术期介入治疗相关并发症，包括胸痛、脊髓损伤、呼吸衰竭等。

经血管造影，本组20例患者明确了29支出血责任动脉，其中左支气管动脉15支(51.7%)，右支气管动脉10支(34.5%)，肋间后动脉3支(10.3%)，右甲状颈干1支(3.4%)。18例可见支气管动脉增粗、迂曲，其中6例合并支气管动脉-肺动脉瘘(图 1)、3例合并肋间后动脉增粗迂曲、1例合并假性动脉瘤、2例合并肿瘤染色；1例表现为支气管动脉造影剂外溢；1例表现为右甲状颈干分支-颈内静脉瘘(图 2)。所有患者均成功进行超选择性插管及栓塞，3支肋间后动脉采用明胶海绵进行栓塞，其余责任血管均采用Onyx胶栓塞，每例患者的Onyx胶用量为0.3~1.4 mL(中位数为0.8 mL)。栓塞术后即刻造影示异常出血征象消失，技术成功率达100.0%(20/20)。

图 1 1例聚乙烯醇颗粒栓塞术后咯血复发行Onyx胶栓塞治疗患者的影像资料 患者男，25岁，支气管扩张伴咯血，外院行聚乙烯醇颗粒栓塞术后7 d再次复发. A：右支气管动脉造影示支气管动脉增粗迂曲(白箭头所示)，合并支气管动脉-肺动脉瘘(黑箭头所示)；B：Onyx胶栓塞塑形(白箭头所示)；C：术后即刻造影示支气管动脉- 肺动脉瘘瘘管未见显影，说明栓塞完全.

图 2 1例右甲状颈干分支- 颈内静脉瘘行Onyx胶栓塞治疗患者的影像资料 患者男，28岁，右甲状颈干分支-颈内静脉瘘伴咯血. A：右侧甲状颈干动脉造影示右上肺血管畸形(箭头所示)，向颈内静脉及上腔静脉引流；B：使用0.8 mL Onyx胶栓塞，术后即刻造影示畸形消失(箭头所示).

所有患者经Onyx胶血管内栓塞治疗后症状得到有效控制，未再咯鲜血，血红蛋白水平趋于稳定，病情稳定后出院，临床成功率达100.0%(20/20)。20例患者术中或术后即刻均出现轻中度胸痛，其中轻度胸痛15例、中度胸痛5例，对症处理后均在72 h内缓解。所有患者均未出现脊髓损伤、呼吸衰竭等严重并发症。

所有患者均参与临床随访，随访3~42个月，中位随访时间22.5个月。18(90.0%)例患者随访12个月以上。1例肺癌患者于术后1个月咯血复发，2例支气管扩张患者分别于术后7个月和15个月复发，内科治疗均有效，未再接受血管内栓塞止血治疗。2例肺癌患者分别于术后4个月和10个月死亡，死于原发性肿瘤。Onyx胶血管内栓塞治疗近期复发率为5.0%(1/20)，中期复发率为5.0%(1/20)，远期复发率为5.6%(1/18)。

咯血病因复杂多样，主要由支气管扩张、肺结核、肺肿瘤、肺曲霉病引起，少见病因包括肺部感染、肺慢性炎症、尘肺、肺囊性纤维化、血管畸形、肺子宫内膜异位等，而病因不明者约占7%~25%^[2]。出血动脉以支气管动脉为主，40%~62%的咯血患者可见肋间后动脉、胸廓内动脉、膈下动脉等参与^[8]。本组患者咯血病因主要是支气管扩张(50.0%，10/20)，责任动脉以支气管动脉为主(86.2%，25/29)。

研究显示，咯血血管内栓塞治疗的即刻止血成功率为70%~99%，但复发率较高，约为10%~57%^[8-9]。常用的血管内栓塞材料包括明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、微球及弹簧圈^[2-3]。明胶海绵具有可吸收的缺陷，易出现短期内栓塞靶血管再通、咯血复发，有研究发现明胶海绵栓塞术后3~12个月的复发率为22.2%^[10]，早期研究中术后30 d以上复发率甚至达43.8%^[11]。聚乙烯醇颗粒、微球、弹簧圈均是永久性栓塞材料，聚乙烯醇颗粒与微球可栓塞末梢血管，弹簧圈通常闭塞动脉主干，因此聚乙烯醇颗粒、微球通常与弹簧圈联合使用。但是聚乙烯醇颗粒和微球的显影性较差，异位栓塞风险较高，且容易堵塞微导管^[9]。如合并支气管动脉-肺动脉/肺静脉瘘，颗粒栓塞剂的栓塞效果差，同样存在较高的异位栓塞风险^{[4, 9]}。

α-氰基丙烯酸正丁酯与Onyx胶是常用的永久性液体栓塞剂，两者均能达到栓塞主干及末梢血管的目的。Woo等^[4]研究结果显示，α-氰基丙烯酸正丁酯栓塞术后靶血管再通率明显低于聚乙烯醇颗粒。但α-氰基丙烯酸正丁酯黏附性高，与血液接触数秒钟内即凝固，注射时间短暂，因此有微导管黏附、不易撤管的风险^[12]。而且，术中需根据血管管径和流速特点，按照不同比例与碘油进行配制，对术者的操作经验要求高^[13]。

Onyx胶是由次乙烯醇异分子聚合物、DMSO和显影剂钽粉组成，其优势在于非黏附性^[14]。Onyx胶在神经介入领域的应用较为成熟，近年来逐步应用于消化道出血、肾出血等外周出血性疾病的治疗^{[12, 15-18]}。Onyx胶凝固时间为4~5 min，可允许较长的注射时间^{[12, 15-16]}。当血管迂曲严重、微导管无法到达出血点时，可缓慢推注Onyx胶以达到远端栓塞的目的，并且栓塞后微导管黏附风险较低。Onyx胶中含有的显影剂钽粉使得可视性良好，利于术者实时评估栓塞水平，降低反流和异位栓塞的风险。Onyx胶无需术中临时配制，只需术前震荡20 min即可。但Onyx胶费用相对昂贵，微导管不能重复使用，在一定程度上限制了其应用。

既往研究结果显示，Onyx胶在咯血治疗中的临床应用效果满意。Ayx等^[6]应用Onyx胶治疗34例咯血患者，技术成功率达到94%，其中4例采用Onyx胶联合弹簧圈或微球进行栓塞，无异位栓塞或脊髓缺血事件发生，平均随访8.8个月，复发率为15%。Khalil等^[7]使用Onyx胶治疗15例咯血患者，其中7例为微球或弹簧圈栓塞治疗术后复发，8例为远端插管困难或导管不稳定导致常规材料栓塞失败；Onyx胶栓塞术后随访1~12个月，无复发患者。本组20例患者[其中10例为外院常规栓塞材料治疗短期(≤7 d)内复发]采用Onyx胶血管内栓塞治疗，术中及术后均未发生严重并发症，技术成功率和临床成功率均为100.0%，术后3个月内复发1例(5.0%，1/20)，术后3~12个月复发1例(5.0%，1/20)，术后12个月以上复发1例(5.6%，1/18)，取得了较好的临床疗效。

综上所述，Onyx胶血管内栓塞治疗急性大咯血安全、有效，可作为常规材料栓塞术后复发再治疗的新选择。但本组病例数较少，其并发症与长期疗效仍需进一步探讨。