超声诊断肾肿瘤便捷、无创且灵敏性高，已成为诊断肾肿瘤的首选影像学检查方法^[1]。有研究显示超声诊断无症状性肾癌的准确性为92.86%^[2]，可见超声对肾癌的筛查存在一定的漏诊率，甚至可能误诊。现报告海军军医大学（第二军医大学）长征医院收治的1例超声漏诊小肾癌患者的诊疗过程，并回顾分析1995年1月至2020年8月国内文献报道的超声漏诊、误诊的小肾癌病例，总结漏诊、误诊的原因及改进措施。

患者男，41岁，身高175 cm，体重82 kg，BMI 26.8 kg/m²。因“体检时超声检查发现左肾占位”于2020年5月29日收入我院泌尿外科。患者入院前1个月体检时超声检查发现左肾混合性包块，无腰痛、血尿。于当地医院行CT检查示左肾占位，考虑恶性病变；右肾肾盂旁占位，考虑肾柱肥大可能。未在当地医院治疗即就诊于我院。

入院后查肿瘤学指标：总前列腺特异性抗原、游离前列腺特异性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125均为阴性。24 h尿蛋白定量3 100 mg，尿微量白蛋白510 mg/L。双肾CT平扫+增强检查示双肾低密度病灶（图 1A），动脉期明显强化（图 1B），考虑恶性可能。双肾血流灌注显像示右肾灌注减少且不均匀，双肾排泄减慢（图 1C、1D）。超声检查（美国GE公司voluson E8超声仪）示左肾中上部集合系统旁见一大小约59 mm×51 mm的稍高回声团，边界不清，形态欠规则，内部回声欠均匀，内可见小片状无回声区（图 2A），彩色多普勒血流成像示其内及周边可见少许血流信号（图 2B）；右肾大小、形态正常，皮质回声正常，皮髓质分界清晰，未见明显占位。分析各项检查结果认为该患者系双侧肾肿瘤，但超声漏诊右侧病灶。为进一步明确超声漏诊原因，多次超声复查右肾。

图 1 患者双肾CT平扫、增强及血流灌注图 A：上腹部CT平扫示双肾中部肾盂旁均可见低密度占位；B：上腹部CT增强检查示双肾占位于动脉期明显强化；C：肾血流灌注成像示右肾血流不均匀灌注，肾中部分灌注较低；D：双肾灌注曲线示右肾灌注减少，双肾排泄减慢. CT：计算机断层扫描.

图 2 患者左肾占位超声图像 A：左肾中上部集合系统旁见一大小约59 mm×51 mm的混合回声区，以低回声为主，伴片状无回声，边界不清晰，形态不规则，内部回声不均匀，与肾集合系统分界不清；B：彩色多普勒血流成像示左肾占位内部及周围均可见少量血流信号.

2020年6月2日复查超声（美国GE公司voluson E8超声仪）示右肾上极集合系统稍紊乱，调整设备参数（焦点、增益、频率等）至图像最佳，仍未能清晰显示右肾占位（图 3A）。2020年6月12日再次复查超声（美国GE公司Wisonic clover 60超声仪）示右肾中上部集合系统旁似见一大小约24 mm×20 mm的稍高回声团（图 3B），边界尚清，形态不规则，内部回声不均匀，内似可见小片状无回声区；彩色多普勒血流成像示其内及周边可见少许血流信号；持续调节设备参数，病灶显示情况虽得到改善，但图像质量仍不理想。2020年6月12日第3次复查超声（迈瑞医疗国际股份有限公司Resona 7超声仪）示右肾中上部集合系统旁可见一大小约27 mm×24 mm的稍高回声团（图 3C），边界清，形态不规则，内部回声不均匀，内见小片状无回声区；彩色多普勒血流成像示其内及周边可见少许血流信号；剪切波弹性成像示病灶与周边正常肾组织硬度分别为（2.11±0.74）和（2.00±0.30）kPa（图 3D）。因患者拒绝行超声造影检查，故未取得超声造影资料。

图 3 使用不同型号超声设备扫查患者右肾的资料图 A：2020年6月12日使用美国GE公司voluson E8超声仪复查示右肾未见明显占位；B：2020年6月12日使用美国GE公司Wisonic clover 60超声仪复查示右肾中上部集合系统旁见一大小约24 mm×20 mm的稍高回声占位；C：2020年6月12日使用迈瑞医疗国际股份有限公司Resona 7超声仪复查示右肾中上部集合系统旁清晰可见一大小约27 mm×24 mm的稍高回声占位；D：2020年6月12日剪切波弹性成像示右肾病灶硬度较周边正常肾组织增加.

以“超声检查”“小肾癌”“肾透明细胞癌”“漏诊”“误诊”为检索词，在万方数据、中国知网、维普数据等中文数据库进行文献检索，检索起止时间1995年1月1日至2020年8月30日。纳入经病理学证实为小肾癌并有疾病影像学（超声、CT、MRI）诊断描述或诊断灵敏性分析的文献，排除无数据或数据资料不全的文献及病例报告和综述类文献。

采用SPSS 24软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，多组间比较采用Pearson χ²检验、连续校正χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

该病例超声最终诊断为：双肾实性占位，恶性可能。因右肾肿块明显小于左肾肿块，临床拟先行右肾部分切除术。排除手术禁忌证后，于2020年6月16日全麻下行机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除术。术中超声见肿瘤完全内生，位于右肾中上极腹侧，大小约3 cm。术中切开右肾实质，见肿瘤形状呈三角形，大小约3 cm，表面似有膜，肿瘤紧贴集合系统，下极周围可见大量血管走行。右肾占位术后病理：大体可见部分切除肾组织，切面见肿瘤紧贴肾被膜，边界清楚，呈金黄色，大小约3.0 cm×2.5 cm，实性、质地中等，局灶可见出血。镜下见肿瘤细胞呈条索状排列，间质富含血窦，局灶可见出血及囊性变（图 4A）；细胞为多边形，胞质丰富、透明，细胞核呈圆形、卵圆形或多角形，染色质较细腻，核仁不明显，高倍镜下偶见小核仁（图 4B）。免疫组织化学染色示配对盒基因8抗原（paired box gene 8 antigen，PAX-8）阳性（图 4C）、CD10阳性、α-甲酰基辅酶A消旋酶（α-methylacyl-coenzyme A racemase，P504s）弱阳性、波形蛋白阳性、E钙粘附蛋白（epithelial cadherin，E-Ca）阳性、碳酸酐酶Ⅸ（carbonic anhydrase IX，CA-IX）阳性（图 4D）、CD117阴性（图 4E）、细胞角蛋白7（Cytokeratin 7，CK7）局灶阳性（图 4F）、转录因子结合IGHM增强子3（recombinant transcription factor binding to IGHM enhancer 3，TFE3）阴性、Ki-67约3%阳性。病理诊断为右肾透明细胞癌，WHO/国际泌尿外科病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级1~2级，伴出血、囊变，切缘及肾被膜未见肿瘤侵犯。术后2个月患者恢复好，超声示左肾肿块大小无明显变化。2020年9月2日于外院行腹腔镜下左肾切除术，术后病理诊断为左肾透明细胞癌，WHO/ISUP分级2级，伴出血、囊变，切缘及肾被膜未见肿瘤侵犯。

图 4 患者右肾占位术后苏木精-伊红染色及免疫组织化学结果 A：苏木精-伊红染色低倍（100×）视野示肿瘤细胞呈实性条索状排列，间质富含血窦，局灶可见出血及囊性变；B：苏木精-伊红染色高倍镜（400×）下细胞呈多边形，胞质丰富、透明，细胞核呈圆形、卵圆形或多角形，染色质较细腻，核仁不明显，偶见小核仁；C~F：免疫组织化学染色（200×）示配对盒基因8抗原阳性（C）、碳酸酐酶Ⅸ阳性（D）、CD117阴性（E）、细胞角蛋白7局灶阳性（F）.

共检索到国内超声诊断小肾癌相关文献203篇，排除43篇综述类文献、8篇病例报告类文献、102篇与本研究主题不相关文献及13篇超声诊断描述不详的文献。最终纳入小肾癌超声诊断相关文献37篇，共计1 611例小肾癌病例，平均发病年龄为（52.13±3.32）岁，其中男1 094例（67.9%）、女517例（32.1%）。记录超声表现的有836例，记录超声造影特点与病理类型关系的有309例，记录超声回声类型与病理特点相关性的有216例，误诊139例，漏诊17例，信息录入不清或未记录以上信息94例。在评价各影像学方法诊断小肾癌灵敏性的分析中，行常规超声检查的有992例，行CT平扫+增强检查的有538例，行超声造影检查的有535例，行MRI平扫+增强检查的有121例。

记录小肾癌回声类型的有836例，所有研究均将小肾癌回声分为高回声、等回声、低回声、无回声、混合回声，病例数分别为329例（39.4%）、96例（11.5%）、326例（39.0%）、20例（2.4%）、65例（7.8%）。记录小肾癌彩色多普勒超声血流特点的有492例，所有研究均将血流特点分为内部丰富树枝状血流、内部丰富非树枝状血流、内部星点状血流、周边环状血流、周边星点状血流和无血流，病例数分别为220例（44.7%）、55例（11.2%）、60例（12.2%）、69例（14.0%）、47例（9.6%）、41例（8.3%）。

记录误诊病例的文献共25篇，共纳入908例患者，误诊139例，误诊率为15.3%。记录误诊具体疾病110例，未记录误诊具体疾病29例，误诊疾病包括肾错构瘤、肾囊肿、肾柱肥大、肾盂肿瘤、局部炎症、嗜酸细胞瘤及未明确诊断疾病，病例数分别为52例（47.3%）、32例（29.1%）、4例（3.6%）、5例（4.5%）、1例（0.9%）、2例（1.8%）、14例（12.7%）。25篇文献均未提及误诊的具体原因。

记录漏诊病例的文献共9篇，纳入919例患者，漏诊17例，漏诊率为1.8%。记录的漏诊原因主要包括：（1）超声设备图像质量差，部分与肾脏实质回声相近的小肾癌显示不清；（2）小肾癌位于肾脏上极或集合系统旁，超声检查时此处易受肋骨阻挡或肠气干扰或集合系统高回声影响使显像不佳；（3）部分小肾癌是超声检查时因操作医师检查不仔细或未能询问病史和及时结合患者其他检查导致；（4）患者体型肥胖、无法变换体位、无法配合屏气等因素造成漏诊^[3-5]。

行常规超声检查的992例患者中836例（84.3%）诊断正确，行超声造影检查的535例患者中462例（86.4%）诊断正确，行CT平扫+增强扫描检查的538例患者中471例（87.5%）诊断正确，行MRI平扫+增强检查的121例患者中107例（88.4%）诊断正确，不同影像学方法诊断小肾癌的灵敏性差异无统计学意义（χ²＝0.30，P＝0.96）。

记录了小肾癌超声回声特点与病理类型关系的有113例，所有研究均将小肾癌的病理类型分为肾透明细胞癌、乳头状癌、颗粒细胞癌、嫌色细胞癌和其他类型肾癌，病例数分别为89（78.8%）、11（9.7%）、5（4.4%）、5（4.4%）和3例（2.7%），高回声分别有52（58.4%）、5（45.5%）、0、1（20.0%）和2例（66.7%），低回声分别有37（41.6%）、6（54.5%）、5（100.0%）、4（80.0%）和1例（33.3%）。不同回声小肾癌的病理类型差异无统计学意义（Fisher确切概率法，P＝0.62）。

有103例记录了小肾癌的回声特点与镜下细胞排列类型的关系，根据肿瘤细胞排列特点将小肾癌分为Ⅰ型（密集腺泡和/或实性结构）、Ⅱ型（密集腺泡与局灶微囊结构）、Ⅲ型（密集腺泡与微囊、乳头状结构）和Ⅳ型（密集腺泡与大囊结构）^[6]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型小肾癌病例数分别为40（38.8%）、34（33.0%）、25（24.3%）和4例（3.9%），表现为高回声的分别有15（37.5%）、30（88.2%）、19（76.0%）和1例（25.0%），表现为低回声的分别有25（62.5%）、4（11.8%）、6（24.0%）和3例（75.0%）。不同回声小肾癌的镜下细胞类型差异有统计学意义（χ_c²＝24.77，P＝0.01）。

记录了小肾癌超声造影特点和病理类型的309例患者中透明细胞癌占83.8%（259/309）；小肾癌造影剂充填和消退较正常肾组织快的分别有238例（77.0%）和193例（62.5%），造影剂充填和消退均较正常肾组织快的有173例（60.0%）。肾透明细胞癌超声造影特点主要为快进慢退，其次为快进快退；乳头状癌主要为慢进慢退，其次为慢进快退；颗粒细胞癌以慢进快退最多见；嫌色细胞癌主要表现为造影剂进入病灶的速度较正常肾组织慢。不同病理类型小肾癌的超声造影表现差异有统计学意义（χ_c²＝37.58，P＝0.01）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 小肾癌超声造影特点与病理类型的关系  n(%) 病理类型 总体N＝309 快进快退N＝173 快进慢退N＝65 慢进慢退N＝51 慢进快退N＝20 透明细胞癌 259 (83.8) 156 (90.2) 59 (90.8) 32 (62.7) 12 (60.0) 乳头状癌 32 (10.4) 11 (6.4) 3 (4.6) 14 (27.5) 4 (20.0) 颗粒细胞癌 5 (1.6) 2 (1.2) 1 (1.5) 1 (2.0) 1 (5.0) 嫌色细胞癌 8 (2.6) 2 (1.2) 1 (1.5) 3 (5.9) 2 (10.0) 其他类型癌 5 (1.6) 2 (1.2) 1 (1.5) 1 (2.0) 1 (5.0) χc2＝，P＝0.01.

表 1 小肾癌超声造影特点与病理类型的关系

对37篇国内文献中1 611例超声诊断的小肾癌病例进行回顾分析发现：（1）小肾癌的平均发病年龄为（52.13±3.32）岁，男性多于女性。（2）小肾癌超声回声类型主要以高回声和低回声为主，不同回声类型小肾癌的病理类型差异无统计学意义（P＝0.62），细胞排列类型差异有统计学意义（P＝0.01）。高回声的小肾癌镜下细胞排列方式主要为Ⅱ型，组织学上主要表现为密集腺泡与局灶微囊结构，微囊与密集腺泡对声波的反射较强，故在超声上表现为以高回声为主；低回声的小肾癌镜下细胞排列主要为Ⅰ型，组织学上主要表现为密集腺泡和/或实性结构，声波在实性组织中反射作用弱，故在超声上表现为以低回声为主^[6]。镜下病灶的病理组织成分、结构及所占比例等也可能影响超声回声类型^[7]。（3）常规超声诊断小肾癌的灵敏性与超声造影、CT平扫+增强、MRI平扫+增强检查相比差异无统计学意义（P＝0.96），表明常规超声诊断小肾癌的灵敏性与超声造影、CT平扫+增强、MRI平扫+增强无显著差别。关于小肾癌的血流分布特点，大量研究认为小肾癌主要以病灶实质内树枝状血流信号和病灶周边环状血流信号为主，这与小肾癌富血供的特点一致^[8-9]。（4）本研究验证了小肾癌超声造影具有“快进快退”的特点，且不同病理类型的小肾癌其超声造影表现差异有统计学意义（P＝0.01）。因此，对小肾癌患者行超声造影检查可辅助临床判断病理类型。

结合文献检索结果对该病例右肾肿瘤超声漏诊原因分析如下：（1）右肾病灶体积偏小，超声回声与正常肾组织相差不明显，超声检查时病灶不易清晰显示。（2）同一名高年资主治医师对该病例实施多次超声复查，最终检出该病灶，超声设备在其中作为唯一变量，设备成像质量可能是造成本次漏诊的重要原因之一。（3）第2次复查可模糊显示病灶，经调节成像参数（焦点、增益、频率等）后病灶显示较前清晰，说明恰当的超声成像参数可在一定程度上改善图像质量。（4）调阅患者首次超声检查保存的图像，分析认为患者餐后检查、体型肥胖、肠道气体、脂肪层较厚对图像质量造成干扰，右肾中上部未位于图像正中，考虑为扫查右肾时患者体位不佳或屏气不足。（5）当日门诊工作量大，主诊医师未能及时全面询问病史并回顾患者CT血管成像检查结果，对患者病史资料掌握不充分也是本次漏诊的重要原因。因此，超声医师做出诊断时应酌情考虑仪器设备条件，避免因“眼见为实”造成漏诊。同时还应强调患者的配合条件如屏气、变换体位等，需行多切面、多角度扫查。在检查前，超声医师还应详细了解患者的病史和既往检查信息，以便有重点地对目标病灶进行针对性扫查，避免漏诊^[10]。