食管癌是营养不良发生率最高的肿瘤，对营养状况、新陈代谢和身体成分都有重大影响^[1-3]。术后营养不良是食管癌出院患者最常见的远期并发症之一，其发生率高达60%~80%，约22%的患者直接死于营养不良^[4]。营养不良严重影响患者的治疗反应、生存时间及生活质量。家庭肠内营养（home enteral nutrition）是指病情平稳且需要肠内营养支持的患者继续在医护人员指导下在家中进行营养支持的方法^[5]。家庭肠内营养作为维持生命的疗法，是食管癌术后管饲患者出院后的唯一营养来源，是营养支持的重要组成部分。家庭肠内营养通常是在住院期间开始，并在出院后作为长期的家庭治疗得以延续^[6]。对于食管癌患者，围手术期营养支持决定着患者对手术的耐受性，而院外的家庭肠内营养支持却关系着患者后续治疗及恢复情况。本研究拟探讨个体化家庭肠内营养支持对食管癌术后管饲患者营养管理的效果。

选择上海交通大学附属胸科医院胸外科食管亚专科2018－2019年收治的食管癌根治术后携带十二指肠营养管出院的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞40岁且确诊为食管癌；（2）未合并肝、肾等器官严重器质性疾病；（3）患者知情同意。排除标准：（1）伴有免疫系统疾病；（2）术后出现严重并发症（吻合口瘘、乳糜胸等）；（3）交流困难；（4）资料收集不全。共282例符合纳入和排除标准的患者纳入本研究，其中2018年1－12月收治的136例食管癌根治术后接受常规家庭肠内营养宣教的管饲患者为对照组，2019年1－12月收治的146例食管癌根治术后接受常规家庭肠内营养宣教+个体化营养食谱干预的管饲患者作为干预组。本研究通过上海交通大学附属胸科医院伦理委员会审批（IS2107）。

对照组：在出院时对患者及其家属进行常规家庭肠内营养指导和宣教，家庭肠内营养指导的主要内容包括食物匀浆膳的配制方法和配制注意事项。对照组出院后通过管饲给予食物匀浆膳，少量多次（每天7~8次，每次200~400 mL）。若患者无腹痛、腹胀等不适反应，可以适量增加剂量。在干预3周后复查时收集资料并拔除十二指肠营养管。

干预组：在出院时对患者及其家属进行常规家庭肠内营养指导和宣教，方法同对照组。在此基础上，针对个体不同问题进行指导，根据患者情况制订足量能量的个体化营养食谱，营养食谱包括食物匀浆膳和肠内营养制剂；同时建立微信咨询群，请参加营养干预的患者和/或家属扫码进群，随时对患者和/或家属提出的问题进行答疑，并线上指导家庭肠内营养支持实践操作。在干预3周后复查时询问能量目标完成情况，收集资料并拔除十二指肠营养管。

记录患者年龄、性别、肿瘤部位、手术方式等基线资料，采用欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）于2002年制定的营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS2002）评估表^[7]对患者术前的营养状况进行评分。收集术前、术后出院时和干预3周后两组患者的身高、体重、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数，计算BMI：BMI＝体重（kg）/[身高（m）]²，BMI＜18.5 kg/m²即判断为营养不良^[8]。

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

对照组男117例、女19例，年龄为（64.27±6.34）岁，肿瘤位于胸上段26例、胸中段62例、胸下段48例，手术方式包括机器人手术34例、胸腔镜手术92例、开放手术10例，入院时NRS2002评分＜3分123例、≥3分13例；干预组男122例、女24例，年龄为（65.31±7.85）岁，肿瘤位于胸上段14例、胸中段81例、胸下段51例，手术方式包括机器人手术34例、胸腔镜手术109例、开放手术3例，入院时NRS2002评分＜3分137例、≥3分9例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、手术方式、NRS2002评分、体重、BMI、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数差异均无统计学意义（P均＞0.05，表 1）。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组食管癌患者术前一般资料比较 Tab 1 Comparison of preoperative general data of esophageal cancer patients between 2 groups Index Control group N＝136 Intervention group N＝146 Statistic P value Age/year, x±s 64.27±6.34 65.31±7.85 t＝－1.223 0.222 Gender, n (%) χ2＝0.332 0.565   Male 117 (86.0) 122 (83.6)   Female 19 (14.0) 24 (16.4) Tumor location, n (%) χ2＝5.868 0.053   Upper chest 26 (19.1) 14 (9.6)   Middle chest 62 (45.6) 81 (55.5)   Lower chest 48 (35.3) 51 (34.9) Surgical approach, n (%) χ2＝4.859 0.088   Robot 34 (25.0) 34 (23.3)   Thoracoscopy 92 (67.6) 109 (74.7)   Open 10 (7.4) 3 (2.1) NRS2002 score, n (%) χ2＝1.128 0.288   ＜3 123 (90.4) 137 (93.8)   ≥3 13 (9.6) 9 (6.2) Body weight/kg, x±s 63.95±9.65 62.84±9.35 t＝0.980 0.328 BMI/(kg·m-2), x±s 22.61±3.16 22.38±2.99 t＝0.625 0.532 Total protein/(g·L-1), x±s 70.02±4.51 70.43±5.47 t＝－0.683 0.495 Albumin/(g·L-1), x±s 40.89±2.89 41.43±3.56 t＝－1.360 0.175 Prealbumin/(g·L-1), x±s 0.25±0.04 0.26±0.06 t＝0.980 0.328 Lymphocyte/(L-1, ×109), x±s 1.75±0.62 1.62±0.53 t＝1.808 0.072 Control group: The patients received routine home enteral nutrition education after radical esophagectomy; Intervention group: The patients received routine home enteral nutrition education+individualized nutrition diet intervention after radical esophagectomy. NRS2002: Nutrition risk screening 2002; BMI: Body mass index.

表 1 两组食管癌患者术前一般资料比较 Tab 1 Comparison of preoperative general data of esophageal cancer patients between 2 groups

出院时，干预组体重、BMI及营养不良发生率与对照组相比差异均无统计学意义（P均＞0.05）；干预组营养相关指标总蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数均低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组前白蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组食管癌术后患者出院时体重、BMI、营养不良发生率及营养相关指标的比较 Tab 2 Comparison of body weight, BMI, incidence of malnutrition and nutrition-related indexes of postoperative esophageal cancer patients at discharge between 2 groups Index Control group N＝136 Intervention group N＝146 Statistic P value Body weight/kg, x±s 62.07±9.22 60.64±9.10 t＝1.309 0.192 BMI/(kg·m-2), x±s 21.94±2.99 21.61±2.96 t＝0.945 0.346 Malnutrition, n (%) 19 (14.0) 21 (14.4) χ2＝0.010 0.921 Total protein/(g·L-1), x±s 62.07±5.48 59.33±4.96 t＝4.406 ＜0.001 Albumin/(g·L-1), x±s 35.77±4.15 34.68±3.42 t＝2.389 0.018 Prealbumin/(g·L-1), x±s 0.16±0.05 0.15±0.08 t＝0.803 0.423 Lymphocyte/(L-1, ×109), x±s 1.11±0.45 0.95±0.34 t＝3.483 0.001 Control group: The patients received routine home enteral nutrition education after radical esophagectomy; Intervention group: The patients received routine home enteral nutrition education+individualized nutrition diet intervention after radical esophagectomy. Malnutrition is defined as BMI＜18.5 kg/m2. BMI: Body mass index.

表 2 两组食管癌术后患者出院时体重、BMI、营养不良发生率及营养相关指标的比较 Tab 2 Comparison of body weight, BMI, incidence of malnutrition and nutrition-related indexes of postoperative esophageal cancer patients at discharge between 2 groups

干预3周后，干预组体重、BMI与对照组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），但干预组营养不良发生率（17.8%，26/146）低于对照组（27.9%，38/136），差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组营养相关指标总蛋白、前白蛋白均高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组白蛋白和淋巴细胞计数差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 3。此外，通过询问获知，干预组有69.9%（102/146）的患者完成了能量目标。

表 3 (Tab 3)

表 3 两组食管癌术后患者干预3周后体重、BMI、营养不良发生率及营养相关指标的比较 Tab 3 Comparison of body weight, BMI, incidence of malnutrition and nutrition-related indexes of postoperative esophageal cancer patients after 3 weeks of intervention between 2 groups Index Control group N＝136 Intervention group N＝146 Statistic P value Body weight/kg, x±s 58.22±8.89 58.71±8.81 t＝－0.453 0.651 BMI/(kg·m-2), x±s 20.60±2.99 20.91±2.89 t＝－0.888 0.375 Malnutrition, n (%) 38 (27.9) 26 (17.8) χ2＝4.121 0.042 Total protein/(g·L-1), x±s 69.43±3.80 70.28±3.25 t＝－2.017 0.045 Albumin/(g·L-1), x±s 39.51±3.86 40.24±2.20 t＝－1.919 0.056 Prealbumin/(g·L-1), x±s 0.22±0.08 0.24±0.04 t＝－2.444 0.015 Lymphocyte/(L-1, ×109), x±s 1.47±0.47 1.47±0.45 t＝－0.069 0.945 Control group: The patients received routine home enteral nutrition education after radical esophagectomy; Intervention group: The patients received routine home enteral nutrition education+individualized nutrition diet intervention after radical esophagectomy. Malnutrition is defined as BMI＜18.5 kg/m2. BMI: Body mass index.

表 3 两组食管癌术后患者干预3周后体重、BMI、营养不良发生率及营养相关指标的比较 Tab 3 Comparison of body weight, BMI, incidence of malnutrition and nutrition-related indexes of postoperative esophageal cancer patients after 3 weeks of intervention between 2 groups

从出院到干预3周后复查整个干预期间，干预组体重丢失值为2.0（0.0，3.0）kg，BMI改变值为0.7（0.0，1.3）kg/m²；对照组体重丢失值为3.5（1.4，5.9）kg，BMI改变值为1.3（0.5，2.0）kg/m²。干预组体重丢失值和BMI改变值均低于对照组，差异均有统计学意义（U＝6 582.0，P＜0.001；U＝6 593.0，P＜0.001）。

非自主性体重下降是营养不良最常见的表现之一。食管癌严重影响患者的进食，确诊患者大多存在吞咽困难，因此很多患者术前已出现体重下降；食管癌手术后，由于消化道重建、新陈代谢增加及胃肠功能的改变，再加上各种并发症使患者不愿进食或进食量减少，增加了患者营养不良的发生率^[9]。食管癌术后患者均存在不同程度的体重下降，研究表明，治疗中体重过度丢失是预后不良的独立预测指标^[10]。大量研究发现，体重下降、营养不良的患者术后并发症多、生活质量下降、治疗反应差、生存时间缩短、术后死亡率较高^[11-13]。以头颈部癌患者为对象的研究显示，营养咨询联合口服营养补充能够增加能量摄入，维持患者体重、改善生活质量^[14]。一项观察性研究发现，给予家庭肠内营养有助于维持食管癌术后患者的体重和BMI，并改善其营养状况，且营养支持的时间越长效果越好^[15]。一项前瞻性研究表明，食管癌术后持续至少1年的强化营养支持使患者体重相较术前增加4.8%^[11]。

家庭肠内营养是为食管癌患者提供营养支持的唯一通道，合理的家庭营养治疗能改善患者营养状况和生活质量，提高肿瘤治疗效果^[16-17]。虽然出院时患者及家属会接受营养宣教，但在实际应用中仍存在很多问题，因此对患者及家属进行家庭肠内营养全程营养指导十分必要。本研究比较了常规家庭肠内营养宣教（对照组）和个体化全程营养指导方式下的家庭肠内营养干预（常规家庭肠内营养宣教+个体化营养食谱干预，干预组）对食管癌根治术后患者体重和BMI的影响，结果显示，食管癌术后患者都存在不同程度的体重下降，虽然营养干预3周后，干预组与对照组在体重、BMI上差异均无统计学意义（P均＞0.05），但干预组体重丢失值和BMI改变值均小于对照组（P均＜0.001），说明个体化全程营养指导方式下的家庭肠内营养干预能够有效降低食管癌根治术后管饲患者的体重丢失和BMI改变。

营养支持不仅能够有效改善体重丢失和BMI变化，还可以降低营养不良的发生率。一项随机对照试验发现，使用个体化营养支持可将干预人群并发症风险从约27%降低到23%，且死亡率和不良反应风险显著降低，生活质量、身体功能大为改善，说明达到能量目标的个体化营养支持可以降低存在营养不良风险的住院患者发生不良临床结果的风险^[18]。BMI通常被作为营养筛查和评估的一项指标来识别营养风险，ESPEN指南中提出，对于BMI＜18.5 kg/m²的患者，可以认为存在营养不良^[19]。本研究采用该标准，结果显示干预组的营养不良发生率（17.8%）与对照组（27.9%）相比降低（P＜0.05），说明个体化全程营养指导方式下的家庭肠内营养干预能够有效降低食管癌术后管饲患者的营养不良发生率。

本研究还比较了不同家庭肠内营养方法对食管癌患者营养相关指标的影响，发现在出院时干预组总蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数均低于对照组（P均＜0.05），而在家庭肠内营养干预3周后干预组总蛋白、前白蛋白均高于对照组（P均＜0.05），两组白蛋白虽然差异无统计学意义（P＞0.05），但干预组白蛋白也高于对照组。这说明对于术后食管癌患者，个体化全程营养指导方式下的家庭肠内营养支持有利于术后恢复。此外，通过询问发现干预组有69.9%（102/146）的患者完成了能量目标，说明即便干预组没有全部完成能量目标，仍然取得了较对照组更好的营养支持效果，这进一步证明对家庭肠内营养支持的患者进行个体化营养指导十分重要。

总之，加强肿瘤患者术后营养支持管理应是临床营养工作者关注的重中之重。个体化全程营养指导方式下的家庭肠内营养支持不仅可以减少术后患者体重丢失，也能够降低术后营养不良发生率。但肿瘤患者的家庭肠内营养支持是一项需要长期坚持的工作，仅仅关注术后3周的时间是远远不够的。本研究尽管存在观察时间短、营养不良判定指标单一、缺乏营养相关的生物化学指标等缺陷，但仍为后期临床营养工作提供了一个可借鉴的方向。后期临床研究将会不断完善试验方法，多维度分析病例资料，为肿瘤患者的营养支持提供更可靠的临床依据。