2021, Vol. 42
2. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院急诊科, 上海 200433;
3. 上海中医药大学附属曙光医院肛肠科, 上海 201203;
4. 上海中医药大学附属曙光医院肛肠病研究所, 上海 201203
2. Department of Emergency, Changhai Hospital, Naval Medical University (Second Military Medical University), Shanghai 200433, China;
3. Department of Anorectal Surgery, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China;
4. Institute of Anorectal Disease, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China
术后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）是外科手术常见并发症，一般人群的发生率为14%~16%[1-2]，其中直肠肛管手术POUR的发生率为2%~20%[3-4]。术后留置导尿管不仅增加了医疗费用，还延长了住院时间、增加了导尿管相关尿路感染风险。上海中医药大学附属曙光医院自2012年开始不断优化肛门部手术麻醉方案，先后采用局部麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉、后会阴神经阻滞麻醉及针药复合麻醉等方案实施手术。本研究基于病案系统数据，分析针药复合麻醉对肛门部手术患者发生POUR的影响，为肛门部手术选择最佳的麻醉方式提供循证依据。
1 资料和方法 1.1 研究资料回顾性检索上海中医药大学附属曙光医院住院病案管理系统中2012年1月1日至2018年12月31日在肛肠科住院拟行肛门部手术的患者资料。排除标准：（1）年龄＜14岁；（2）病案首页资料填写不完整；（3）住院期间未进行手术治疗；（4）住院期间仅进行肠镜检查或在肠镜下治疗；（5）麻醉方法未记录。提取患者的性别、年龄、主要手术国际疾病分类第9版临床修订本第3卷（International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification Volume 3，ICD-9-CM3）代码和手术名称、麻醉方法等；根据首页记录的操作中是否存在导尿操作和住院收费中是否存在导尿管收费判断留置导尿管与否，如果导尿时间在手术时间之后则判断导尿是发生在此次手术之后，排除术前预防尿潴留而留置导尿管的病例，并将术后需要留置导尿管定义为POUR。对于术中麻醉方式变更的病例，以最后采用的麻醉方式纳入研究。
1.2 麻醉方法 1.2.1 针药复合麻醉在手术开始前采用电针仪行穴位经皮电刺激，取双侧内关、神门、上髎、次髎穴，内关接负极、神门接正极，上髎接负极、次髎接正极。予疏密波，频率为2 Hz/100 Hz，刺激强度以患者最大耐受程度为宜。术前穴位电刺激诱导至少10 min，并根据患者反馈调整电流的刺激强度。术中持续穴位电刺激直至手术结束。术前穴位电刺激诱导后，采用注射泵靶控输注系统进行静脉麻醉诱导：靶控输注丙泊酚，靶浓度为5 μg/mL，并缓慢推注舒芬太尼0.1 μg/kg，诱导时间为3 min。待患者入睡，睫毛反射消失且下颌松弛，由外科医师用0.5%利多卡因10 mL进行局部浸润麻醉，之后开始手术。术中使用丙泊酚以4~12 mg/（kg·h）速度维持麻醉，根据患者血压、心率、体动等情况调节靶浓度。予盐酸格拉司琼3 mg预防术后恶心呕吐。术中以循环稳定、肢体不躁动为麻醉适中。
1.2.2 后会阴神经阻滞麻醉用细长针自坐骨结节及肛门间的中点处进针，向坐骨棘尖端内侧约1 cm处穿过骶棘韧带，体会到落空感、抽吸无回血后注射1%利多卡因10 mL。对侧操作方法相同。
1.2.3 椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉）患者取侧卧位、屈曲体位，定位L3、L4椎体棘突间隙，消毒铺巾后正中入路穿刺，见脑脊液后推注布比卡因10 mg。穿刺注药后平卧、头高脚低位30°维持10 min。随后，摆放侧卧位，开始手术。
1.2.4 全身麻醉（1）麻醉诱导：靶控输注丙泊酚5 μg/mL，静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.5~1 mg。麻醉诱导后插入喉罩，机械辅助/控制通气。（2）麻醉维持：术中使用丙泊酚以4~12 mg/（kg·h）速度维持麻醉。
1.2.5 局部麻醉0.5%利多卡因局部浸润麻醉。
1.2.6 静脉麻醉采用鼻导管吸氧。静脉靶控输注丙泊酚5 μg/mL、静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg进行麻醉诱导，术中使用丙泊酚以4~12 mg/（kg·h）速度维持麻醉。
1.3 统计学处理应用SAS大学版软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素分析筛选差异有统计学意义的研究因素，然后将其纳入多因素logistic回归分析，计算各研究因素与术后POUR的关联强度的OR值及其95% CI。对本研究样本中应用最多的2种麻醉方式即针药复合麻醉和后会阴神经阻滞麻醉进行亚组分析。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 患者资料共11 440例患者入组，年龄为39（32，51）岁，其中男7 550例，女3 890例，男女比例为1.94∶1。采用针药复合麻醉6 083例（53.2%）、后会阴神经阻滞麻醉3 392例（29.7%）、静脉麻醉1 420例（12.4%）、局部麻醉408例（3.6%）、椎管内麻醉65例（0.6%）、全身麻醉46例（0.4%）、其他麻醉方式（神经节阻滞和表面麻醉）26例（0.2%），其中针药复合麻醉和后会阴神经阻滞麻醉是最常用的麻醉方式，占82.8%。诊断为痔疮行痔疮手术6 184例（54.1%）、诊断为肛瘘行肛瘘手术4 628例（40.5%）、诊断为肛周脓肿行肛周脓肿切开引流421例（3.7%）、诊断为肛裂行肛裂手术10例（0.1%）、诊断为其他肛周病损行肛周病损切除手术197例（1.7%）。发生POUR需要导尿的患者395例（3.5%）。采用不同麻醉方式患者的性别构成、年龄、疾病诊断、导尿与否及住院时间差异均有统计学意义（P均＜0.01）。见表 1。
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表 1 不同麻醉方式肛门部手术患者的人口学和临床特征比较 Tab 1 Comparison of demographic and clinical characteristics of patients undergoing anal surgery with different anesthetic methods |
2.2 年龄和性别对POUR的影响
单因素logistic回归分析结果显示，在不区分麻醉方式的情况下，≥60岁的患者发生POUR的风险比＜60岁的患者增加76%（OR＝1.76，95% CI 1.36~2.27，P＜0.001），女性患者发生POUR的风险是男性患者的1.36倍（OR＝1.36，95% CI 1.11~1.67，P＝0.003）。见表 2。
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表 2 肛门部手术患者发生术后尿潴留风险的单因素logistic回归分析 Tab 2 Univariate logistic regression analysis of risk factors of postoperative urinary retention in patients undergoing anal surgery |
2.3 针药复合麻醉对POUR的影响
多因素logistic回归分析结果显示，与针药复合麻醉相比，后会阴神经阻滞麻醉、静脉麻醉和椎管内麻醉使POUR风险增高（后会阴神经阻滞麻醉：OR＝1.42，95% CI 1.13~1.78，P＝0.002；静脉麻醉：OR＝1.48，95% CI 1.10~1.99，P＝0.009；椎管内麻醉：OR＝2.75，95% CI 1.09~6.93，P＝0.032）。在校正性别、年龄及疾病诊断后进行多因素logistic回归分析，所得结果类似（后会阴神经阻滞麻醉：校正OR＝1.33，95% CI 1.06~1.67，P＝0.014；静脉麻醉：校正OR＝1.43，95% CI 1.06~1.92，P＝0.019；椎管内麻醉：校正OR＝4.93，95% CI 1.92~12.67，P＝0.001）。见表 3。
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表 3 不同麻醉方式肛门部手术患者发生术后尿潴留风险的多因素logistic回归分析 Tab 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors of postoperative urinary retention in patients undergoing anal surgery with different anesthetic methods |
亚组分析显示，与后会阴神经阻滞麻醉相比，针药复合麻醉能降低女性患者41%的POUR风险（OR＝0.59，95% CI 0.42~0.84，P＝0.003）及年龄＜60岁患者30%的POUR风险（OR＝0.70，95% CI 0.54~0.90，P＝0.006）；而对于男性和年龄≥60岁的患者，后会阴神经阻滞麻醉与针药复合麻醉的POUR风险差异均无统计学意义（P＝0.175、0.296）。见表 4。
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表 4 针药复合麻醉与后会阴阻滞麻醉对术后尿潴留风险的亚组分析 Tab 4 Subgroup analysis of the risk of postoperative urinary retention for patients with combined acupuncture anesthesia compared with posterior perineal nerve block anesthesia |
3 讨论
正常的排尿反射是抑制交感神经活性，躯体神经放松膀胱颈部外括约肌，副交感神经引起逼尿肌收缩，放松尿道平滑肌[5]。手术后8 h内患者不能排尿且膀胱尿量大于600 mL[6]，或不能自行有效排空膀胱而残余尿量大于100 mL即诊断为POUR[7]。间歇性导尿是治疗POUR的主要方法[8]。肛肠手术后肛管会阴疼痛和肌肉紧张可引起膀胱颈部括约肌痉挛和逼尿肌松弛，导致POUR。Crain和Aboulian[9]发现POUR是肛肠手术后患者出院7 d内返院的预测因素。本研究为回顾性研究，从病案首页和医嘱中采集相关信息，无法辨别是否发生POUR，以术后导尿间接反映POUR的发生。
手术应激和炎症反应被认为是导致外科患者发生术后并发症的诱因，围手术期应激反应会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺髓质系统释放应激激素和炎症细胞因子，它们能导致术后器官功能障碍、感染和恢复延迟等并发症[10]。各类麻醉方式引起POUR的机制不完全相同，全身麻醉或静脉麻醉可能通过干扰自主神经系统导致膀胱无力；区域麻醉（包括各个区域神经阻滞）可能通过中断排尿反射导致逼尿肌阻滞；而局部麻醉虽然理论上对膀胱功能无影响，但在阻断术后止痛诱导的抑制反射方面可能对排尿功能有影响；椎管内麻醉可抑制会阴、盆骶神经和控制排尿的低级中枢，抑制排尿反射[11-12]。不同于传统的针灸干预（将针刺入穴位并施加手动刺激，包括针灸和电针），术前和术中给予穴位电刺激是一种非侵入性操作，穴位上的刺激是通过表面电极上传递的电流进行传递，研究证实这种穴位电刺激可以触发内源性神经递质（如内啡肽等内源性镇痛物质）释放而达到镇痛效果。自20世纪80年代开始，针药复合麻醉越来越多地被应用于临床，大量临床研究发现穴位电刺激是一种安全、有效的方法，其能够协同增强某些麻醉药物的镇痛效果，大大减少了麻醉药物的用量，降低了住院费用和不良反应[13]。
POUR是肛肠手术后最常见的并发症。肛门部神经、会阴神经均来自S2~S4神经前支合成的阴部神经，麻醉药物对排尿反射的抑制及手术刺激使膀胱处于应激状态，导致膀胱括约肌麻痹从而引起膀胱过度充盈。本研究中针刺取穴的上髎和次髎属于八髎穴，八髎穴是指骶部双侧上髎、次髎、中髎和下髎8个穴位，为足太阳膀胱经腧穴，分别对应双侧S1~S4骶后孔。《针灸大成》认为次髎“主小便赤淋”，《针灸甲乙经》认为上髎“主大小便不利”。多项研究显示电针刺激骶神经根可有效兴奋逼尿肌和改善排尿功能，也可兴奋高级排尿中枢和脊髓，使神经冲动传递至膀胱，通过括约肌和逼尿肌的协调运动来完成排尿反射[14-18]。
多种因素与POUR的发生风险有关，如年龄、性别、药物、手术方式、麻醉方式、手术时间、术中补液量等[19-20]。本研究发现年龄和女性是肛门部手术后发生POUR的危险因素。对21项研究7 802例患者的meta分析提示，60岁以上患者发生POUR的风险为60岁以下患者的2.11倍[21]。本研究结果显示≥60岁的患者发生POUR的风险是＜60岁患者的1.76倍，与上述meta分析结果相似。有研究发现POUR风险存在性别差异，男性患者风险高于女性[22-24]，也有研究显示没有性别差异[21]。Toyonaga等[3]对采用椎管内麻醉的肛肠手术POUR的危险因素进行了分析，结果提示肛瘘切除术、女性、有糖尿病史和术中静脉输注液体＞1 000 mL是发生POUR的独立危险因素，认为日本女性可能不习惯在没有隐私的环境中排尿。本研究结果也显示女性患者的POUR风险是男性患者的1.36倍。
本研究存在以下不足：（1）受数据采集系统结构化程度的限制，无法获取更多评价信息，如术后镇痛效果、术中输液量等。（2）采用间接方法判断是否发生POUR，没有纳入存在POUR而自行排尿的患者，一定程度上存在样本选择偏倚。今后需要进一步细化针药复合麻醉对肛肠手术后并发症的研究。
理想的肛门部手术麻醉应满足以下要求：无痛、无血的手术区域，对膀胱没有不良作用，抑制迷走神经反射，患者可接受性高、舒适度佳[25]，术中肛周肌肉松弛，术后镇痛持久。不同麻醉方式引起POUR的风险也不相同[2]，本研究中POUR的发生率为3.5%（395/11 440），其中椎管内麻醉患者的POUR的发生率最高（7.7%，5/65），而全身麻醉和局部麻醉最低（均为2.2%，1/46、9/408）。目前尚未有关于针药复合麻醉对POUR影响的研究报道。针药复合麻醉集中了局部麻醉和静脉麻醉的优点，既可以有效放松手术部位肌肉，又可满足无痛要求。与局部阻滞麻醉相比，针药复合麻醉降低了POUR的风险，亚组分析显示针药复合麻醉对男性和年龄≥60岁的患者效果有限，而其对女性和年龄＜60岁的患者有利于降低POUR的风险。
根据本研究结果，年龄≥60岁及女性肛门部手术患者POUR风险相对较高，应优化麻醉方案，加强围手术期管理。针药复合麻醉可降低年龄≥60岁及女性肛门部手术患者的POUR风险，是一种值得推广的麻醉方式。
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