器官移植术后的排斥反应仍是医学界面临的难题，随着各种免疫抑制剂的应用，移植术后的排斥反应得到了有效控制。这些免疫抑制剂主要针对T细胞介导的排斥反应，因为既往认为细胞性排斥反应是移植物发生排斥的直接原因，然而临床数据发现器官移植术后即使应用了足量的T细胞免疫抑制仍然有排斥反应发生。1968年，Morris等首次报道肾移植排斥前后受体血清内存在抗体，即供体特异性抗体（donor-specific antibody，DSA），随后导致由抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR），并对移植物功能的丢失甚至移植失败产生重要影响^[1]，全面了解AMR有助于减少器官移植术后排斥反应的发生。

1 AMR的发生机制 1.1 DSA的分类和产生

根据移植前后存在的时间点DSA可以分为2种：预存DSA和新生DSA。前者多见于多次妊娠、多次输血、人工血液透析或感染过与供体人类淋巴细胞抗原（human lymphocyte antigen，HLA）有交叉反应的细菌或病毒的患者，这些患者移植术后容易发生超急性AMR^[2]。因此早期认为预存DSA对移植绝对有害，甚至是移植的禁忌证。近年的研究表明，低水平的预存DSA并不影响移植手术的安全进行，除了在随访期间进行更密切的抗体监测外无须任何特殊干预，但是文献均支持新生DSA与AMR的不良预后密切相关^[3]。既往认为DSA主要是针对供体HLA的抗体或ABO血型系统抗原的抗体^[4]，但研究发现针对供体器官表达的其他分子的抗体也在损害移植器官中发挥了重要作用，例如抗内皮细胞抗体、抗主要组织相容性复合物Ⅰ类多肽相关序列A（major histocompatibility complex classⅠ polypeptide-related chain A，MICA）与抗主要组织相容性复合物Ⅰ类多肽相关序列B（major histocompatibility complex classⅠ polypeptide-related chain B，MICB）抗体、抗基底膜聚糖抗体、抗血管紧张素Ⅱ受体1型抗体和抗内皮素A受体（endothelin A receptor，ETAR）抗体^[5-8]等，一般被称为“非HLA抗体”。

非HLA抗体在移植中一般指的是自身反应性抗体和同种异体反应性抗体，其特异性针对HLA以外的靶点。动物模型研究和临床数据表明，炎症环境、抗原表达的增加及通过翻译后修饰形成的新抗原有助于非HLA抗体的形成，随后对移植物造成损伤^[9]。当HLA抗体和非HLA抗体同时存在时受体预后更差，提示这些抗体可能存在相互作用，导致损伤加重^[10]。

1.2 B细胞的作用

AMR主要由B淋巴细胞参与，B细胞识别的抗原包括T细胞依赖抗原（T cell-dependent antigen，TD-Ag）和T细胞非依赖抗原（T cell-independent antigen，TI-Ag）。B细胞抗原受体（B cell receptor，BCR）主要包括膜结合型IgM和膜结合型IgD，由2条重链和2条轻链连接而成。BCR可直接识别TI-Ag，如天然的蛋白质抗原、多糖或脂类抗原。事实上在器官移植中抗原多为TD-Ag，B细胞对TD-Ag的应答还需要Th细胞等因素的辅助^[11]。在这一过程中，B细胞结合并内吞抗原后加工处理成抗原肽-主要组织相容性抗原（major histocompatibility antigen，MHC）Ⅱ类分子复合物，然后提呈给抗原特异性的Th细胞识别，随后活化的Th细胞通过CD40L与B细胞上的CD40结合，为B细胞的增殖和分化提供共刺激信号^[11-13]。此外，在生发中心中存活下来的B细胞，其中一些分化为短寿命或长寿命的浆细胞并分泌抗体，而另一些分化为记忆性B细胞，当相同抗原再次进入机体时记忆性B细胞迅速分化成长寿浆细胞和短寿浆细胞，分泌大量特异性抗体^[14]。越来越多的证据表明，记忆性B细胞在AMR中发挥重要作用，尤其在慢性AMR中，免疫抑制不足时持续活化的记忆性B细胞会导致DSA进行性形成^{[12, 15-16]}。

1.3 AMR损伤机制

AMR对移植器官的影响主要通过2种途径：补体依赖途径和非补体依赖途径。在第一种情况下，通过一系列蛋白水解步骤激活补体级联反应，导致内皮细胞表面由抗凝状态变为促凝状态，并形成膜攻击复合物（membrane attack complex，MAC）^[17]。MAC由细胞膜上的一系列小孔组成，会导致细胞死亡，从而影响血管的完整性。补体级联反应的进一步激活与分裂产物如C3a和C5a等的释放有关，这些分裂产物也被称为过敏性休克素，是肥大细胞脱颗粒和炎症的潜在诱因^[18]。此外，活化的补体可导致中性粒细胞、巨噬细胞和炎症因子的聚集，进一步破坏周围组织，最终在AMR损伤的器官中形成主要以血栓和出血性损伤为特征的组织病理^[19]。

抗体也可以通过不依赖于补体的途径直接导致组织损伤，如抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）^[11]。在这种情况下，自然杀伤（natural killer，NK）细胞、中性粒细胞、巨噬细胞与靶细胞上的相应抗原表位结合，然后激活效应细胞发生一系列反应，如巨噬细胞会释放一氧化氮、活性氧和TNF-α等物质，从而造成组织损害。

2 AMR的检测和诊断 2.1 DSA的检测

HLA抗体的检测是诊断AMR的主要指标之一，抗HLA抗体检测经历了补体依赖的细胞毒实验（complement-dependent cytotoxicity，CDC）、ELISA、流式细胞术交叉配型（flow cytometry crossmatch，FCXM）和免疫磁珠液相芯片技术的发展。

多年来CDC一直是检测HLA抗体的经典方法，受体血清中存在的抗体与淋巴细胞表面表达的HLA抗原结合形成免疫复合物，加入补体后导致细胞裂解。裂解的细胞被荧光活性染料染色，然后用群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）水平体现受体免疫情况^[20]。此方法可识别高浓度的HLA抗体，但灵敏度较差。

ELISA法由于操作复杂、耗时长等原因已被大多数移植免疫中心弃用。

Luminex技术是一种从流式技术发展而来、基于高通量平台对DSA进行检测的微球分析法。在肾脏和心脏移植中，通过Luminex技术对DSA的研究使排斥反应检测甚至抗排斥治疗效果的监测成为可能^[21-22]。Luminex技术的抗体筛选是通过一组含有不同荧光色素并包被特异性HLA的聚苯乙烯微球进行的。将受体血清添加到微球和抗HLA抗体的混合物中，如果存在HLA抗体则会与包覆在微球上的特定抗原结合，然后加入藻红蛋白偶联的抗人IgG抗体。通过使用特异性的微球可以很容易地区分Ⅰ类和Ⅱ类HLA抗体，并且通过制造商的设计可以将同型检测局限于IgG，特异性的精确可以通过使用1个微球只结合一种独特的HLA的方法来实现。Luminex技术不仅可以检测HLA抗体，也可以检测种类繁多的非HLA抗体。但Luminex技术也存在诸多限制，不同批号的试剂或者同批号但生产批次不同的试剂都会影响检测结果，此外Luminex技术对实验条件要求严格，对检测人员要求较高^[23]。

2.2 记忆性B细胞的检测

对DSA的单独评估不能完全说明在不同器官移植环境中发生的完整的体液免疫反应，且DSA种类繁多，抗体检测难以做到滴水不漏。由于记忆性B细胞在AMR中发挥着重要作用，因此追踪和检测记忆性B细胞也逐渐成为研究焦点^[24]。多色流式细胞术已被广泛应用，基于B细胞表面的标志物（CD19、IgD、CD38和CD27）可对所有B细胞亚群进行计数，但是特异性不高，后来逐渐发展为以MHC-四聚体为基础的流式细胞技术^[25]。与之前的技术不同，该方法可以通过特异性的BCR对与HLA分子结合的B细胞进行定量和分类，并以抗原特异性的方式提供表型信息^[26-27]。然而，并不是所有识别的记忆性B细胞都会转化成抗体分泌细胞，因此会提高实验结果^[28]。

一种基于酶联免疫斑点试验的定量检测记忆性B细胞的方法也逐渐被采用，此方法可以在单细胞水平检测出产生HLA抗体的B细胞，但在处理低浓度的抗体免疫反应时存在局限性^[29]。

新一代高通量测序的出现为大规模的抗体鉴定和检测提供了可能，该技术已经广泛应用于疫苗学、自身免疫、感染和癌症等领域^[30]。每个B细胞在发育过程中表达的单一抗原具有特异性，因此在单细胞水平可以检测到单个记忆性B细胞表面表达的成对链的全长序列，这种高保真度分析是抗体库的关键^[31]。新一代测序方法为抗体家族的生物信息学鉴定、克隆扩增和DSA的重组表达打开了大门，可用于研究其致病机制。

2.3 病理学检测

病理学穿刺检查和C4d沉积仍然在AMR诊断中占据重要位置。1993年，Feucht等^[32]发现特异性沉积于肾小管周毛细血管的C4d可用于检测AMR，从而开创了AMR诊断的新标准。C4d是C4在激活补体的经典途径过程中产生的分裂产物，如今在肾脏和心脏移植中清晰的组织学特征和C4d沉积是公认的诊断AMR的可靠依据^[33]。越来越多的研究表明，在循环DSA阳性受者中C4d阴性者移植肾功能和存活率优于C4d阳性者，也提示C4d是临床相关AMR损伤的标志物^[34]。然而C4d作为AMR的一个标志物也有诸多局限性，比如敏感性不高，C4d阴性的AMR情况也越来越多^[35]。随着非HLA抗体的作用越来越受到重视，C4d沉积已经不再是心^[36]、肺^[37]、肾^[38]移植中AMR诊断的必要条件。最近的Banff 2019肾移植会议强调：在DSA和C4d检测缺失的情况下，微血管炎症反应对于AMR诊断具有重要意义^[39]。

目前临床上一般将DSA、记忆性B细胞的检测及移植器官穿刺标本的病理学特征等结合起来对AMR进行综合判断，以提高诊断的正确率。

3 AMR的治疗

AMR防治方法主要包括去除已经存在或新生的抗体、清除或抑制抗体生成细胞、延迟或抑制抗体依赖的补体损伤。多种药物或治疗方法的组合已被广泛用于临床AMR的治疗，但是治疗效果仍有待进一步研究。

3.1 去除已经存在或新生的抗体

AMR治疗的主要目的是去除预存或新生的抗体并抑制其再发展和损害。静脉注射Ig和血浆置换以减少循环中的DSA仍是目前主要的治疗手段，Ig可以中和、消耗受体血液中的DSA，是最常用的治疗方法；血浆置换可以快速去除血浆中的抗体及免疫复合物，此外还可去除一些其他的体液因子如补体和细胞因子等，但不能阻止这些物质的再生^[40]。免疫吸附疗法是将高度特异性的抗体与吸附材料结合形成吸附剂，选择性地清除血液中的致病因子，从而达到净化血液、控制病情的目的。随机试验的结果表明，免疫吸附联合膜过滤在逆转严重的C4d阳性AMR方面有效^[41]。然而因为吸附程度的不确定性等原因，针对HLA抗体的免疫吸附疗法至今没有在AMR治疗中广泛应用。

3.2 清除或抑制抗体生成细胞

B细胞在AMR和慢性移植物功能障碍中的复杂作用及其潜在的生物学过程为AMR的治疗提供了新思路，如抗CD20药物利妥昔单抗可用于减少B细胞^[42]。在一项接受ABO血型不合肾移植患者的回顾性研究中，利妥昔单抗抑制了新生DSA的发展、降低了慢性AMR的发生率^[43]。另外有研究发现，硼替佐米作为蛋白酶抑制剂具有抑制浆细胞的功能，其治疗AMR效果优于利妥昔单抗^[44]。还有研究报道硼替佐米与血浆置换联合使用可有效去除已形成的DSA^[45]。抗胸腺细胞球蛋白已成为致敏患者治疗AMR的标准治疗药物之一，它的主要作用是消耗B细胞或抑制B细胞激活^[46-47]。IgG肽链内切酶是一种新兴的治疗药物，可迅速裂解人IgG，以防止互补依赖的细胞毒性和抗体依赖的细胞毒性，同时下调循环B细胞表面受体，从而抑制记忆性B细胞应答。临床试验发现链球菌IgG内肽酶可用于HLA不相容的肾脏移植治疗^[48]。维持性免疫抑制剂贝拉西普可通过阻断CD28与CD80/CD86共刺激间接抑制B细胞活化。此外，在器官移植中引起AMR的基本上是TD-Ag，意味着体液免疫反应的发生需要T细胞的辅助作用，因此仍然需要使用他克莫司、西罗莫司和环孢素等具有抑制T细胞信号转导作用的药物，间接起到抑制B细胞免疫应答的作用^[49]。

3.3 延迟或抑制抗体依赖的补体损伤

抑制补体活性的药物也引起了很高的关注，如依库珠单抗（eculizumab）是一种C5补体抑制剂，可以抑制C5被C4bC2aC3b（经典途径）或C3bBbC3b（替代途径）分解并形成活性酶形式：C5a和C5b。在一项针对肾移植受者的随机设计的研究中，依库珠单抗在预防AMR发生和治疗上显示出较好的效果^[50]。另外一项Ⅱ期研究发现，C1酯酶抑制剂Berinert可以有效恢复DSA介导的损伤或防止高致敏受体发生AMR^[51]。此外，还可以应用抗凝剂延迟补体介导的血栓形成，从而减缓损伤。

4 小结与展望

近年来，随着器官移植的快速发展，人们对AMR的研究和认识有了很大的提高，尤其在AMR检测和诊断方面取得了较大进展，但在治疗方面进展缓慢。AMR的治疗效果总体上不甚理想，尤其是在慢性AMR治疗方面，可能是因为移植器官已经发生了不可逆的组织损伤，导致移植物存活率大大降低；AMR还存在诸多基础问题亟待解决，比如复杂的体液免疫机制及其与细胞免疫之间的关系仍然没有完全阐明。在今后的研究中，如何早期检测和监测DSA、寻找AMR的治疗药物或方法仍是研究的主要方向。新兴的生物和分子治疗方法在治疗AMR方面有很好的前景，未来需要大规模、可靠的临床数据证明其作用。精准医疗在器官移植领域的发展值得关注，可以为每个患者使用不同的组合方法来预防和减轻AMR。此外，完善器官分配系统、加强术前HLA或HLA表位的匹配、避免高度免疫原性的特异性表位错配，这些举措都有望控制DSA产生和AMR发展，改善移植物和患者的预后。