患者男，47岁，因“双下肢水肿2个月”于2019年3月27日入院。患者既往有高血压病史1年，复方利血平胶囊每天1粒口服治疗，血压控制平稳，平时健康状况良好；吸烟史20年，平均每天10支。入院体格检查：心肺未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢水肿。实验室检查无明显异常。上腹部超声检查示右上腹混合包块，大小约10 cm×5.5 cm。腹部增强CT检查示腹膜后囊性占位、腹水（图 1A）；三维重建提示肿瘤位于肝后下腔静脉右后方，与腹主动脉相邻，有数支小动脉从腹主动脉分出向肿瘤供血，肿瘤压迫下腔静脉，右腰升静脉扩张（图 1B）。术前诊断：腹膜后占位、高血压病。

图 1 增强CT检查（A）及三维重建（B）示肿瘤与周围大血管关系密切 CT：计算机断层扫描.

2019年4月16日在全身麻醉下行腹膜后肿瘤切除术。手术过程：患者全身麻醉后取左侧卧位，采取经腹途径，取右肋缘下切口。腹腔探查见肿瘤位于肝后下腔静脉右后方，自膈肌向下沿下腔静脉生长，大小约10 cm×6 cm，与膈肌和后腹膜组织粘连紧密，左侧与腹主动脉相邻且关系密切。先游离肝镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带，完全游离右半肝，见肿瘤沿肝后下腔静脉生长，部分腔静脉受压，术中紧贴肿瘤壁逐步切除，采用直角钳小心上下分离肿瘤与下腔静脉，遇血管结扎；与下腔静脉粘连紧密处，用剪刀贴瘤体锐性分离；结扎或缝扎来自腹主动脉的肿瘤供血血管分支，分离过程中遇出血点一律缝扎。仔细完整切除肿瘤，避免肿瘤内容物流出。手术过程中与下腔静脉或腹主动脉相连的小出血点也需准确钳夹，用4-0号血管线行8字缝合止血，出血点不明确时不可反复钳夹、缝扎，以免造成更大破口。术中需准备腔静脉钳，以防下腔静脉损伤出现难以控制的大出血。肿瘤完整切除后，术区放置引流管1根，查无出血后逐层关腹。手术时间135 min，出血量约50 mL。

术后病理：大体见大小约10 cm×6 cm薄壁囊性肿物，内含淡黄色液体。镜下观察提示（腹膜后）孤立性纤维性肿瘤伴囊性变，免疫组织化学染色显示Ki-67（+，约10%）、CD34（+）、波形蛋白（+）、Bc1-2（部分+）、CD99（灶+）、STAT6（核+）。患者术后恢复顺利，无术后并发症，于2019年4月22日出院，随访1年半未见异常。

原发性腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙的肿瘤，早期发现困难。腹膜后肿瘤多呈膨胀式生长^[1]，且多有包膜，对周围组织的影响多是压迫邻近器官，侵犯周围组织的情况较少发生，因此大多数肿瘤可完整切除。对于无广泛腹腔转移的腹膜后肿瘤，目前仍以手术治疗为主^[2]。

本例患者肿瘤位于肝后下腔静脉右后方，位置较难暴露，需要先锐性分离右肝三角韧带和右肝镰状韧带，暴露第三肝门，其间须仔细结扎或缝扎小血管，同时避免损伤右侧肾上腺，手术难度较大。例如，在剥离肿瘤过程中，撕裂下腔静脉可引起难以控制的大出血，甚至导致患者死亡，因此对该类肿瘤患者术前需要准确评估，明确肿瘤与周围组织的关系，术中操作须精细。对于本例患者，术前使用CT三维重建明确了肿瘤与下腔静脉的关系和肿瘤供血情况。值得注意的是，本例患者的肿瘤还毗邻腹主动脉，存在众多交通血管，进一步增大了手术难度。为了避免损伤腹主动脉而导致不可控制的大出血，我们在术中仔细、钝性分离肿瘤与腹主动脉之间的结缔组织，严格结扎来自腹主动脉的供血分支。腹膜后血管丰富，术中渗血有时较多，我们在渗血处滴加去甲肾上腺素注射液（6 mg溶解于100 mL生理盐水），起到了很好的止血效果。

总结本例手术经验，我们认为造成腹膜后肿瘤切除术操作困难的原因不是肿瘤体积大，而是肿瘤恶性程度高、侵犯范围大、与大血管粘连紧密。对于有大血管侵犯而不能直接剥离的腹膜后恶性肿瘤，可先切除受侵犯的血管壁，再用5-0血管缝线横向缝合切除的血管。若肿瘤侵犯下腔静脉范围较大而不能直接缝合时，则需要切除受侵犯段，之后再用人工血管进行血管移植。若术中出现大出血，应立即用手或纱布压迫出血部位。对于出血部位明确、显露清楚的，可在直视下缝合修补；如肿瘤影响出血部位显露，建议先迅速将肿瘤完整切除或部分切除，再缝合破损血管，止血后再切除残余的肿瘤组织。如果肿瘤内含有囊液，影响手术操作，不易切除时，为避免损伤周围组织或导致大出血，可先放出囊液再切除，注意囊液不能污染腹腔和切口。

对腹膜后肿瘤的定位和定性诊断目前主要依靠增强CT和MRI检查^[3]，但这些检查缺乏立体感观，使术者不能全面了解肿瘤与周围组织的关系。根据多年切除腹膜后肿瘤的经验，我们建议术前对位置复杂的肿瘤进行影像学三维重建，明确肿瘤与周围组织结构的关系，有利于肿瘤完整切除、避免大出血等。腹膜后恶性肿瘤有浸润性生长的特点，需要做到R0切除，防止肿瘤复发。本例腹膜后肿瘤因位置特殊，且与下腔静脉及腹主动脉紧密相邻，故首选开腹手术。术后镜下病理示孤立性纤维性肿瘤，为低度恶性肿瘤，术后随访1年半未见并发症及肿瘤复发。腹膜后肿瘤虽然手术难度大，但通过术前准确评估和术中精准操作，能够安全、顺利地完整切除。