军人因其职业特殊性导致他们的睡眠容易受多种因素的影响，如特殊的工作环境、高强度的实战化训练及频繁的部署任务等。据报道，军人睡眠障碍的发生率高于一般人群^[1]。这些睡眠障碍不仅会对军人的情绪、认知功能等产生影响^[2]，还会增加多种疾病的患病风险及诱发自杀^[3]。已有多项研究对睡眠与自杀意念、自杀行为及自杀的关系进行了调查，发现睡眠障碍能有效预测自杀的发生^[4-6]。Meta分析的结果也表明，睡眠障碍与自杀意念、自杀计划及自杀行为有关^[7]。

抑郁症与睡眠障碍和自杀之间均关系密切。以往观念认为睡眠障碍是抑郁症的一个伴随症状，但随着研究的深入，发现抑郁症与睡眠障碍之间是一种双向病程关系^[8]。研究显示，80%的抑郁症患者存在睡眠障碍，而患有失眠等睡眠障碍的患者患抑郁症的可能性高于无失眠等睡眠障碍的人^[9]。抑郁症是与自杀行为相关性最强的心理障碍之一，抑郁症状会增加自杀的风险^[10]。目前有关睡眠障碍、抑郁症状及自杀意念三者之间关系的研究相对缺乏，抑郁症状在睡眠障碍与自杀意念关系中所起的作用仍不明确。本研究通过对海军某部官兵睡眠、抑郁症状及自杀意念的调查，探究海军官兵的抑郁症状在睡眠与自杀意念关系中的中介作用。

2019年5月采取随机抽样和集体测验方法对海军某部官兵的睡眠、抑郁症状及自杀意念状况进行调查。测试均在研究者统一指导下进行，共发放问卷849份，回收有效问卷812份，有效率为95.6%。

自编的一般资料问卷，包括年龄、性别、文化程度及婚姻状况。

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表^[11]由19个自评、5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，参与计分的18个自评条目分成7个成分，包括睡眠质量、入睡时间及睡眠障碍等，每个成分按0~3等级计分。PSQI总分为7个成分得分的总和。PSQI总分范围为0~21分，以7分为判断睡眠质量的界值，＞7分表示睡眠质量差，≤7分表示睡眠质量好，分数越高睡眠质量越差。该量表具有良好的信度和效度。

抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）^[12]由20个条目组成，采用4级评分法（“无”“有时”“经常”“持续”分别对应1、2、3、4分），其中有10项（第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20项）为反向计分，其余按顺序计分。

自杀意念自评量表（self-rating idea of suicide scale，SIOSS）^[13]包括绝望、乐观、睡眠、掩饰4个因子，均采用2级评分法，自杀意念总分为绝望因子、乐观因子和睡眠因子得分相加。以总分≥12分为初步筛选有自杀意念的界值，掩饰因子得分≥4分表明测量不可靠。

应用SPSS 22.0和AMOS 21.0软件进行统计学分析。采用Pearson法进行相关分析，采用Bootstrap法进行中介效应检验。检验水准（α）为0.05。

812名海军官兵中，男性780名（96.1%）；所有官兵的平均年龄为（26.06±5.46）岁；538名（66.3%）官兵学历为本科或本科以上，274名（33.7%）为初中或高中；257名（31.7%）官兵已婚，553名（68.1%）未婚，2名（0.2%）离异。

相关分析显示，海军官兵睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍与抑郁症状之间呈正相关（r=0.446、0.390、0.394，P均＜0.01）；睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍与自杀意念之间呈正相关（r=0.498、0.462、0.420，P均＜0.01）；抑郁症状与自杀意念之间呈正相关（r=0.706，P＜0.01）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 812名海军官兵睡眠、抑郁症状及自杀意念间的相关分析  r 变量 睡眠质量 入睡时间 睡眠障碍 抑郁症状 自杀意念 睡眠质量 1 入睡时间 0.512** 1 睡眠障碍 0.455** 0.376** 1 抑郁症状 0.446** 0.390** 0.394** 1 自杀意念 0.498** 0.462** 0.420** 0.706** 1 **P＜0.01.

表 1 812名海军官兵睡眠、抑郁症状及自杀意念间的相关分析

经结构效应模型分析，模型各路径系数差异有统计学意义（P＜0.05），各拟合指标均较好（χ²＝5.380，P=0.250）。其中χ²/df＝1.345，平均近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.021，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）为0.997，调整拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）为0.990，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）为0.999，结果表明模型拟合较好。见图 1。

图 1 抑郁症状中介作用的结构方程模型图 睡眠到抑郁症状的标准化系数为0.60，在控制睡眠情况下抑郁症状到自杀意念的标准化系数为0.47，在控制抑郁症状情况下睡眠到自杀意念的标准化系数为0.40；e4处0.36为抑郁症状的可解释变异，e5处0.60为自杀意念的可解释变异；e1~e5为所估计变量的残差项.

以睡眠为自变量，以抑郁症状为中介变量，以自杀意念为因变量，将Bootstrap自抽次数设为5 000。结果显示，总效应为0.68（95% CI 0.62~0.73），直接效应为0.40（95% CI 0.32~0.48），中介效应为0.28（95% CI 0.24~0.33），差异均有统计学意义（P均＜0.01），中介效应占总效应的41.2%（7/17）。睡眠对自杀意念的直接效应和间接效应的95% CI均未包含0。

本研究对812名海军官兵的睡眠、抑郁症状及自杀意念进行了探究，发现睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍与抑郁症状和自杀意念之间均呈正相关关系（P均＜0.01），抑郁症状与自杀意念间也呈正相关关系（P＜0.01）；海军官兵的抑郁症状在睡眠与自杀意念关系中起部分中介作用。

本研究结果显示海军官兵的睡眠与自杀意念有关。睡眠障碍是一个能独立预测自杀且容易被治疗改变的危险因素，有不少研究发现在军人群体中睡眠与自杀意念有关。本课题组曾对434名海军官兵进行了调查，发现睡眠质量差、失眠症状严重官兵的自杀意念更强^[14]。Hom等^[15]对美国的现役军人和退伍老兵的调查发现，军人的睡眠障碍能够预测自杀的发生。Wang等^[16]对4 645名参加阿富汗部署任务的美军官兵调查发现，美军军官兵在部署前的失眠与部署后的自杀意念有关。

虽然多项研究发现睡眠与自杀有关，但对于它们之间的关系尚不明确，部分研究并没有发现睡眠与自杀有关^[17-18]，这可能与研究中是否控制了抑郁症状等因素有关。比如，Chung等^[19]对台湾青少年的调查结果显示，在控制抑郁症状后，睡眠障碍不再是自杀意念的危险因素。Nadorff等^[20]也发现，在控制抑郁、焦虑等精神疾病后，失眠不再能够预测自杀意念。此外，有研究者提出5-羟色胺紊乱、无助感、情绪调节障碍等因素可能在睡眠问题与自杀之间起着重要的作用^[21]，而这些因素与抑郁症状之间也存在密切的相关关系^[22]。本研究中，我们探究了抑郁症状在睡眠与自杀意念之间的中介作用，发现睡眠问题不仅能直接影响自杀意念，还可能通过抑郁症状影响自杀意念。

综上所述，抑郁症状可能在睡眠与自杀意念关系中起部分中介作用。在治疗海军官兵睡眠障碍的同时需要关注他们是否伴有抑郁症状，及时改善存在睡眠障碍海军官兵的抑郁症状有助于降低自杀风险。此外，在今后的睡眠-自杀关系研究中需要排除抑郁症患者或控制研究对象的抑郁症状，以便更准确地说明睡眠与自杀的关系。