剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指剖宫产后再次妊娠，孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠^[1-2]。因缺乏特异性临床表现，CSP极易被误诊、漏诊，若在未及时明确诊断的情况下，盲目行药物或手术治疗很可能引发子宫破裂、大出血等^{[1, 3-4]}。CSP的早期诊断及合理治疗是预后良好的关键因素。本研究回顾性分析我院38例CSP患者的MRI特点，以期提高CSP诊断水平。

选择我院2010年1月至2017年7月经手术及病理明确诊断CSP的患者38例。年龄为19~50岁，平均（36.37±6.18）岁；既往剖宫产1~2次，均为子宫下段峡部横切口；本次妊娠距上次剖宫产间隔时间2~11年，平均（6.64±3.14）年；患者均有停经史，停经时间为32~90 d，平均（49.00±11.97）d；阴道少量出血29例；下腹痛9例；尿人绒毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）均为阳性，血β-HCG升高，为159.7~210 800.0 U/L，平均（23 559.974±42 515.32）U/L。38例患者均无其他慢性疾病。

采用德国Siemens公司1.5 T磁共振仪进行盆腔平扫+增强扫描检查。采用体线圈，层厚5 mm，层间距1.5 mm，分别行T2加权、T2加权矢状位、冠状位扫描及动态增强扫描。造影剂采用钆喷替酸葡甲胺，剂量0.01 mL/kg，注射速度为2 mL/s。检查结果由2名高年资影像医学科医师共同阅片，阅片内容：（1）子宫瘢痕位置及信号特征；（2）孕囊形态、着床位置及信号特征；（3）孕囊与瘢痕、子宫肌层及宫腔的关系。借鉴Godin等^[5]提出的超声诊断标准，依据孕囊与肌层的关系对CSP患者进行MRI评估分级：0级，孕囊未累及肌层，与肌层分界清楚；1级，孕囊轻微累及肌层，与肌层分界较清楚；2级，孕囊位于肌层内，二者分界不清，但未累及浆膜层；3级，孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向凸起。

根据文献报道^[6-7]，矢状面T2加权像观察孕囊最为直观，故本研究采用矢状面T2加权像进行观察。38例CSP患者的孕囊均显示清楚，囊壁均完整，并位于子宫前下壁峡部剖宫产瘢痕处，其中28例患者的孕囊形态规则，呈圆形或卵圆形，表现为T1低信号、T2高信号；10例患者孕囊呈不规则混杂囊实性病灶，表现为T1稍低信号、T2稍高信号，增强检查后内容物明显强化。38例CSP患者中0级有2例，孕囊位于瘢痕表面，向宫腔内生长，未累及肌层（图 1A、1B）；1级有13例，孕囊稍向肌层侵犯，但主要在宫腔内生长，与肌层分界较清楚（图 1C）；2级有14例，孕囊较小且完全植入肌层，子宫内膜结合带连续性中断，子宫前下壁菲薄，呈“W”或“U”形，未侵及浆膜层（图 1D、1E）；3级有9例，孕囊较大，完全植入肌层后并凸出于子宫轮廓外，压迫膀胱（图 1F、1G）。0级、1级的15例CSP患者主要予甲氨蝶呤、米非司酮或米索前列醇等药物治疗，和（或）超声引导下清宫术治疗；2级、3级的23例CSP患者主要予清宫术、瘢痕部位病灶切除术及瘢痕修补术治疗。

图 1 0~3级孕囊MRI表现 A，B：0级，矢状位增强T1加权像（A）和矢状位T2加权像（B）显示子宫大小形态正常，内膜厚度正常，子宫峡部前壁可见线状T2等低信号影，瘢痕后方可见圆形T2稍高信号；C：1级，矢状位T2加权像显示子宫峡部前壁可见线状T2等低信号影，瘢痕内可见卵圆形T2高信号；D，E：2级，矢状位T2加权像（D）和矢状位增强T1加权像（E）显示子宫大小形态正常，子宫峡部前壁可见线状T2加权像低信号影，宫颈腔扩张，瘢痕内可见卵圆形混杂信号影；F，G：3级，矢状位T2加权像（F）、矢状位增强T1加权像（G）显示子宫体积增大，子宫峡部前壁可见T2低信号影，瘢痕内可见圆形T2高信号，压迫膀胱.MRI：磁共振成像

据报道，国外普通产科人群中CSP发病率为1:3 000^[8-9]，国内CSP发病率约为1:1 688^[10]，平均发病年龄为（33.4±5.7）岁^{[3, 11]}，本研究38例CSP患者的平均年龄为（36.37±6.18）岁，与文献报道相近。随着剖宫产率的升高、二胎政策的全面开放及影像学诊断技术的进步，国内CSP的发病率和检出率逐年上升^[12]。目前CSP的病因尚不明确，Sadeghi等^[4]、刘蓉和姚若进^[13]研究认为，CSP与年龄、孕次、剖宫产次数及最近一次剖宫产时间间隔均无关。Seow等^[3]通过阴道超声观察剖宫产术后手术切口，发现57.5%的患者在切口处存在楔形缺损，考虑其病理机制可能为孕卵通过子宫内膜与瘢痕处的楔形缺损并完全包埋于瘢痕和子宫肌层内，与子宫内膜分离。但张爱青等^[14]认为上述腔隙的存在是否是导致CSP的原因，仍需进一步研究。张宁宁和杨清^[15]通过对CSP患者子宫下段前壁瘢痕处病理学检查发现，瘢痕处子宫平滑肌细胞连接不紧密，肌层组织内有缝隙存在，且缝隙内有绒毛植入，因此认为瘢痕处肌层缝隙可能是导致CSP的主要原因。

Vial等^[16]根据病理结果将CSP分为内生型和外生型2种类型。内生型：孕囊种植于既往子宫切口瘢痕处并向宫腔方向生长，可以期待到活产，但有致命性大出血的风险；外生型：孕囊种植于既往子宫切口瘢痕处，向膀胱、腹腔方向生长，滋养细胞逐渐侵入肌层，此种方式一般孕早期即可能发生大出血，甚至随着妊娠期延长孕囊可能穿透肌层导致子宫破裂。此外，部分患者在未明确孕囊、肌层及宫腔三者关系而行人工流产术时，由于绒毛的侵蚀破坏和子宫下段瘢痕处肌纤维缺乏不能进行有效的宫缩止血，往往也会发生大出血。由此可见，须在孕早期（停经后12周前）对CSP做出明确诊断并合理处置，以降低严重并发症的发生率。由于子宫峡部宫腔狭窄，不利于孕卵的发育，故孕妇在孕早期会出现腹痛、阴道不规则流血等症状，本研究9例患者以下腹痛就诊，29例以停经后少量阴道出血就诊。所有患者均进行MRI检查。

Godin等^[5]在1997年首次提出将MRI应用于CSP患者盆腔检查。虽然近年来有关CSP患者MRI特点的报道增多，但仍不够重视，多数为病例资料中提及CSP的MRI特点。根据临床需要，CSP的MRI分析可以分2步完成：（1）通过分析MRI图像做出CSP诊断；（2）进一步评估子宫瘢痕、孕囊、底蜕膜及它们之间的结构关系，指导临床选择合适的手术方式或制定随访管理策略。

CSP在MRI表现为子宫前壁下段凹陷、变薄，局部子宫肌层连续性中断，峡部可见线样T1、T2低信号影；孕囊MRI信号特点主要与胚胎发育程度及其内继发性改变有关，早期孕囊一般呈圆形或卵圆形，T1低信号、T2高信号，囊壁完整、呈低信号，随着孕囊的发育，其内可出现不同胚层发育的胚芽，呈混杂囊实性灶，T1稍低信号、T2稍高信号，增强扫描其实性部分可明显强化^[17-18]；孕囊生长在子宫下段前壁瘢痕旁，可部分或全部嵌入瘢痕。结合剖宫产术后及妊娠等临床指征，根据以上MRI表现可以做出CSP诊断。诊断CSP后仍需对瘢痕及孕囊进一步评估，并进行MRI分级，并根据评估结果指导治疗。对于0级患者，可以依据普通异位妊娠的治疗方法首选药物治疗，通常采用甲氨蝶呤、四氢叶酸局部或全身使用，降低血β-HCG及促进妊娠包块的吸收。对于1级患者，在药物治疗降低血β-HCG、缩小妊娠包块基础上，行清宫术治疗（包括超声引导下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术）。2级患者由于孕囊植入肌层较深，出现异生血管，血流复杂，一般需超声检查明确妊娠包块与肌层间的血流情况，对于血流不丰富者，治疗方案同1级患者；血流丰富者，即使是药物单纯治疗也可诱发大出血风险，因此，控制血流是本级治疗的关键，术前采用新鲜明胶海绵靶向行子宫动脉栓塞术，在此基础上行清宫术治疗。3级患者由于孕囊完全侵入肌层，解剖结构及血流情况更加复杂，手术存在较高的大出血风险，对有生育要求的患者可先行子宫动脉栓塞，72 h内行妊娠物清除术及子宫瘢痕修复术；对于没有生育要求的患者可直接行子宫切除术。因此，MRI检查对CSP临床治疗有重要意义。但目前MRI尚无统一的数据，仍需开展临床试验归纳总结相关参数的参考值，以获得较规范的诊断标准。

随着剖宫产手术量逐年增加，影像科医师及临床医师应重视CSP的诊断及处理。CSP早期诊断和合理治疗对患者预后至关重要，有剖宫产史的孕妇都应在妊娠早期接受影像学筛查，排除CSP。CSP的MRI表现典型，并且MRI评估结果可为临床治疗决策尤其是手术方式选择提供科学、有效的依据。