近年来，随着前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查的普及和人口老龄化增长，我国前列腺癌发病率呈现逐年上升的趋势^[1]。目前对于早期前列腺癌主要采取根治性切除术进行治疗，随着机器人辅助腹腔镜技术的快速发展，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）发展出多种手术入路，如以经Retzius间隙RARP为代表的前入路、后入路、侧入路RARP及经会阴入路RARP等。本团队在借鉴前人经验并结合自身前期开展的其他入路RARP相关手术技巧和经验基础上，对经膀胱入路RARP手术步骤进行规范化，开展了经膀胱入路RARP^[2]。尿失禁和阴茎勃起功能障碍是根治性前列腺切除术最常见的长期并发症，保留Retzius间隙的RARP技术很好地保留了具有尿控功能的Retzius间隙结构和神经血管束，能够保证较高的早期尿控率^[3]。本研究回顾了2016年12月至2018年12月南昌大学第一附属医院收治的22例行后入路保留Retzius间隙RARP和13例经膀胱入路保留Retzius间隙RARP患者的临床资料并进行对比分析，现报告如下。

所有患者均为2016年12月至2018年12月于南昌大学第一附属医院经前列腺穿刺活组织检查确诊为前列腺癌的患者，行后入路保留Retzius间隙RARP或经膀胱入路保留Retzius间隙RARP治疗，排除骨转移和（或）远处转移。经膀胱入路RAPP选取前列腺体积较小的局限性前列腺癌患者（临床分期≤T2c）。手术方案均通过南昌大学第一附属医院伦理委员会审核批准。连续选取35例患者。后入路RARP组22例，年龄为（67.3±7.6）岁，BMI为（24.2±4.1）kg/m²；术前总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，tPSA）为（16.9±7.5）ng/mL，Gleason评分为7分（5~8分），前列腺体积为（42.3±11.2）mL，国际勃起功能指数-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分为14分（9~20分）。经膀胱入路RARP组13例，年龄为（68.9±6.4）岁，BMI为（22.5±3.7）kg/m²；术前tPSA为（18.6±8.7）ng/mL，Gleason评分为6分（5~7分），前列腺体积为（35.4±9.6）mL，IIEF-5评分为15分（10~21分）。两组患者的上述指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。后入路RARP组术前临床分期cT1c期9例、cT2a期4例、cT2b期3例、cT2c期6例，经膀胱入路RARP组cT1c期8例、cT2a期2例、cT2b期2例、cT2c期1例。所有患者术前尿控均正常。

所有手术均由同一团队完成。手术采用标准达芬奇手术机器人系统（da Vinci Si，美国Intuitive Surgical公司）、经腹腔途径完成。后入路RARP和经膀胱入路RARP均采用6套管方式^[2]：12 mm镜头套管孔位于脐上1 cm处，8 mm的第1（右手）、第2（左手）机械臂套管孔分别位于镜头套管孔两侧（腹直肌外侧缘）、距镜头套管孔8 cm处，8 mm第3机械臂套管孔位于第2机械臂套管孔外侧、距第2机械臂套管孔约8 cm处，12 mm辅助套管孔位于第1机械臂套管孔外侧、距第1机械臂套管孔约8 cm处，5 mm辅助套管孔位于第1机械臂套管孔与12 mm镜头套管孔之间头侧方向（图 1）。后入路RARP机械臂器械：第1机械臂器械为Monopolar单极电剪，第2机械臂器械为Prograsp抓钳，第3机械臂器械为Maryland双极抓钳。经膀胱入路RARP机械臂器械：第1机械臂器械为Monopolar单极电剪，第2机械臂器械为Maryland双极抓钳，第3机械臂器械为Prograsp抓钳。

图 1 保留Retzius间隙RARP中6套管摆位示意图 Fig 1 Positions of the six laparoscopic trocars for Retzius-sparing RARP RARP: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy; c: 12-mm camera lens trocar; r1, r2, r3: 8-mm robotic arm trocars; a1: 12-mm assistant trocar; a2: 5-mm assistant trocar

后入路RARP手术步骤参考Galfano等^[4]的报道。经膀胱RARP手术步骤^[2]如下：（1）纵向切开膀胱，经腹壁悬吊缝线向两侧牵引膀胱切口，暴露视野（图 2A）；（2）观察双侧输尿管口、尿道内口，避开输尿管口，沿膀胱颈下半圈逐层切开，离断膀胱颈，暴露输精管及精囊；（3）离断左右侧输精管，分离精囊，再沿筋膜内层面游离前列腺后表面至前列腺尖部（图 2B）；（4）分离前列腺两侧面，用Hem-o-lok夹和冷刀依次处理两侧血管蒂及神经血管束；（5）沿膀胱颈上半圈逐层切开，分离前列腺前表面，离断尿道（图 2C、2D），移除标本；（6）用3-0倒刺线连续缝合膀胱颈-尿道（图 2E），完成尿道重建，留置三腔二囊导尿管；（7）分2层（肌层、浆膜层）连续缝合膀胱（图 2F）；（8）根据标本大小适当延长镜头套管插孔，取出标本，缝合腹壁各切口，无需留置腹腔引流管。

图 2 经膀胱入路RARP手术步骤 Fig 2 Procedures of transvesical RARP A: The bladder was incised and pulled; B: The vas deferens and seminal vesicles were separated; C: The anterior surface of the prostate was separated; D: The urethra was transected; E: The bladder neck and urethra were anastomosed; F: The bladder was sutured. RARP: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

前列腺标本取出后经固定、墨汁染色、石蜡包埋、切片（厚度为5 μm）、H-E染色，显微镜下观察。切缘阳性标准为在墨汁染色外缘见到癌组织。

收集术前临床数据（年龄、BMI、tPSA、前列腺体积、IIEF-5评分、肿瘤临床分期、活组织检查Gleason评分），记录围手术期情况（手术时间、术中出血量、术后住院时间、肿瘤病理分期、术后Gleason评分、标本切缘情况、恢复尿控时间）。术后2个月通过IIEF-5评分评估阴茎勃起功能，术后3个月通过膀胱造影观察尿道狭窄情况，随访tPSA判断肿瘤生化复发情况（生化复发定义为tPSA水平连续2次≥0.2 ng/mL）。

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

35例手术均顺利完成，无术中转开放手术者，无输血病例，无严重术中、术后并发症发生。后入路RARP组手术时间为（123.4±31.7）min，经膀胱入路RARP组手术时间为（135.3±25.6）min，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；后入路RARP组术中出血量为（48.2±12.8）mL，经膀胱入路RARP组术中出血量为（65.2±19.8）mL，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后住院时间均为7~9 d，差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后病理结果显示，后入路RARP组病理分期pT2a期6例、pT2b期6例、pT2c期8例、pT3a期2例，术后Gleason评分为7分（5~8分）；经膀胱入路RARP组病理分期pT2a期8例、pT2b期3例、pT2c期2例，术后Gleason评分为6分（5~7分）。两组间病理分期和术后Gleason评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。后入路RARP组切缘阳性5例（22.7%），经膀胱入路RARP组切缘阳性3例（23.1%），两组切缘阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。切缘阳性患者术后辅助雄激素去势治疗。所有患者均获得随访，随访时间为3~24个月，随访期间均未见肿瘤生化复发表现（tPSA均＜0.2 ng/mL）。

两组患者均于术后7 d拔除导尿管，后入路RARP组18例即刻实现尿控（无需使用尿垫），4例术后2周实现尿控；经膀胱入路RARP组患者12例即刻实现尿控，1例术后2周实现尿控。两组尿控情况差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月复查膀胱造影，所有患者均未见明显尿道狭窄（图 3）。

图 3 1例接受经膀胱入路RARP的患者术后3个月膀胱造影结果（排尿期） Fig 3 Cystography of a patient with prostate cancer receiving transvesical RARP 3 months after operation (voiding) RARP: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

术后2个月，后入路RARP组IIEF-5评分为11分（4~13分），经膀胱入路RARP组为12分（5~14分），两组差异无统计学意义（P＞0.05）；两组IIEF-5评分与术前比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

随着前列腺癌患病人群的年轻化趋势，患者对手术治疗的要求已不仅仅停留在理想的肿瘤控制效果上，还要求有完美的尿控甚至具有一定的阴茎勃起功能。同时，完美的尿控和一定的阴茎勃起功能也一直是泌尿外科医师在前列腺癌治疗中不断追求的目标。与患者术后尿控及勃起功能恢复相关的结构有前列腺丛、耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、神经血管束等^[5]，据此发展出多种保护尿控功能的技术，如后壁重建^[6-7]、耻骨尿道韧带重建^[8]、膀胱颈保留^[9]等，而性功能的恢复主要取决于术中前列腺周围神经血管束的保护^[10]。1982年Walsh和Donker^[11]首次阐述了保留神经的根治性前列腺切除术、神经血管束的概念及其与前列腺包膜的关系。有学者认为三分之二的神经血管束位于前列腺包膜的后外侧，其余走行于前列腺包膜的前外侧^[12-13]。

随着机器人辅助腹腔镜技术的发展，RARP已经逐步取代了开放手术及腹腔镜手术成为局限性前列腺癌治疗的“金标准”。机器人技术的出现加深了人们对前列腺解剖的认识，能够帮助术者更精准地进行解剖分离，更好地保护神经血管束。Desai等^[14]在尸体上尝试单孔和多孔经膀胱入路RARP，证明了该术式在人体上的可行性，并认为该技术具有不受腹腔内肠管及膀胱的干扰、未对Retzius间隙造成破坏、操作空间仅局限于前列腺周围骨盆组织等优点。以此为基础，我国高新教授团队首次报道了针对局限性前列腺癌患者的单孔经膀胱入路腹腔镜根治性前列腺切除术^[15]。该团队随后又报道了2010年11月至2015年6月实施的39例手术效果，手术切缘均为阴性，术后1个月尿控率达84.6%（33/39），术后3个月48.7%（19/39）的患者恢复了勃起功能；随访12~60个月（平均39个月），仅1例出现尿道狭窄，无生化复发生存率为94.9%（37/39）^[16]。上述研究结果初步提示该术式在保证肿瘤控制的前提下获得了较为理想的尿控和性功能恢复。Leslie等^[17]采用机器人辅助单纯前列腺切除术治疗较大体积（91~260 mL）的良性前列腺增生，进一步证实了经膀胱入路可较好地完成对前列腺的分离和切除。借鉴前人经验结合自身前期开展的其他入路RARP的相关手术技巧和经验，我们对经膀胱入路RARP手术步骤进行规范化，开展了经膀胱入路RARP^[2]。本研究比较了22例后入路保留Retzius间隙RARP和13例经膀胱入路保留Retzius间隙RARP患者的手术情况和疗效，结果显示两组患者手术时间、术中出血量、术后尿控和IIEF-5评分等差异均无统计学意义，随访3~24个月均未见生化复发。

Galfano等^[4]在2010年提出了经膀胱直肠陷凹机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（保留Retzius间隙术），以避开前列腺丛、耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、神经血管束等尿控、性功能恢复相关结构。该术式7 d内拔出尿管后完全恢复尿控比例高于90%；术前有性生活的患者中，高于70%的患者术后1年内恢复性生活。保留Retzius间隙RARP未损伤耻骨后间隙，能够最大程度地保留前列腺周围组织结构，以获得早期尿控及性功能恢复^[18]。我们开展的经膀胱入路RARP中，在膀胱内完成所有主要的手术操作，保留了Retzius间隙和膀胱直肠陷凹的完整性，能获得更好的早期尿控及性功能恢复，并且缝合膀胱后无需在腹腔内留置引流管，可促进患者术后康复^[2]。但输尿管与输精管在膀胱直肠陷凹处交汇，易损伤输尿管；同时因不结扎阴茎背深静脉丛，前列腺背侧及尖部可能出血较多^[18]。膀胱后入路RARP需要较高的手术技巧，学习曲线长，并要求术者与助手默契配合，不熟练的术者在采用此法初期容易出现因界限分离不清而导致肿瘤根治不彻底。经膀胱入路RARP吻合膀胱颈-尿道与前入路法基本相同，完成吻合之前可向术区放置少许止血材料。根据13例经膀胱入路RARP的经验，我们认为对于体积较小、肿瘤负荷较低的局限性前列腺癌患者，术者正确实施上述手术步骤，可获得与后入路相当的肿瘤控制效果，术后尿控功能也能得到较好的保护；该术式可操作空间局限于膀胱内，随着学习曲线的延长及术者技术的精进，有望在更短的时间内和更少的出血量下完成该手术。

综上所述，经膀胱入路保留Retzius间隙RARP在围手术期各项指标方面与后入路保留Retzius间隙RARP无明显差异，术后即刻尿控比较理想，表明经膀胱入路保留Retzius间隙RARP技术可行，可作为局限性前列腺癌的手术方式之一。但本研究样本量有限，术后长期肿瘤控制情况和阴茎勃起功能仍有待进一步随访观察。