自Gagner等^[1]于1992年首次应用腹腔镜治疗肾上腺疾病以来，经过近30年的发展，腹腔镜技术已成为治疗常规肾上腺肿瘤的“金标准”^[2]。近10余年来，随着达芬奇手术机器人系统在泌尿外科领域的逐步普及，机器人辅助腹腔镜手术治疗肾上腺疾病一度成为讨论焦点。不少研究证实，机器人辅助腹腔镜相较于传统腹腔镜手术在治疗一般肾上腺肿瘤时并无明显优势^[3-4]，应用价值也存在争议。但在切除一些复杂的肾上腺肿瘤时，机器人辅助腹腔镜凭借其“3D手术视野”及机械臂“7个自由度”的灵活特点，还是显示出一定的优势。复杂肾上腺肿瘤一般指肿瘤体积较大（直径≥6 cm）的肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺恶性肿瘤、双侧肾上腺肿瘤，以及患者既往有手术史、患者超重或肥胖、因病情或患者要求需最大程度保留肿瘤旁肾上腺组织等情况^[5-6]。本研究分析比较了上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科通过达芬奇（da Vinci）手术机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜两种手术方式处理复杂肾上腺肿瘤的效果，探讨机器人辅助腹腔镜手术治疗复杂肾上腺肿瘤的优缺点。

2016年3月至2019年3月，上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科共收治复杂肾上腺肿瘤（直径≥6 cm）47例，其中25例采用机器人辅助腹腔镜手术治疗（机器人辅助腹腔镜组），22例采用传统腹腔镜手术治疗（传统腹腔镜组）。机器人辅助腹腔镜组中嗜铬细胞瘤15例，髓样脂肪瘤1例，皮质癌3例，大结节增生5例，血管瘤样纤维组织细胞瘤1例；传统腹腔镜组中嗜铬细胞瘤13例，皮质癌3例，大结节增生6例。

两组手术均采用经腹入路。患者经气管插管静吸复合全身麻醉后，取健侧卧位60°~90°，腰部略抬高。患侧上肢自然下垂置于身体侧方并予以“保护带”固定，健侧上肢放置在托臂架上并固定。

机器人辅助腹腔镜组：采用5孔法（1个镜头孔、2个机械臂专用套管孔、2个辅助孔），取脐上2~3 cm腹直肌旁设镜头孔，置入12 mm套管，2个机械臂所需的机器人专用金属8 mm套管孔分别设置在距镜头孔8~10 cm的肋缘下3 cm及髂棘上3 cm处，使该3孔形成一个斜向头侧的等腰三角形。镜头孔两侧5 cm处分别设第1辅助孔和第2辅助孔，置入12 mm套管。

传统腹腔镜组：采用4孔法，取肋缘下2横指剑突下、腹直肌旁、腋前线及腋中线分别置入5 mm、12 mm、12 mm及5 mm套管，其中腹直肌旁和腋前线套管可根据术中情况交替更换置入观察镜，其余套管置入操作器械。

由于肾上腺肿瘤较大，为保证操作空间，手术均采用经腹腔结肠旁沟途径，术中需充分游离结肠，暴露肾周筋膜。由于肾上腺复杂肿瘤一般血供较为丰富，故建议一般先打开肾上极与肾上腺肿瘤的间隙，游离肿瘤下极及内侧，尽可能早地分离出肾上腺中央静脉并予Hem-o-lok夹阻断肿瘤主要血供以减少术中出血，最后再分离肿瘤外侧及上极。对于血供特别丰富的肿瘤如嗜铬细胞瘤等，表面怒张的血管尽可能使用钛夹或Hem-o-lok夹阻断，以减少术中渗血、保持手术视野清晰。

记录两组手术时间（机器人辅助腹腔镜组包括装机时间在内）、术中出血量、术后引流管放置时间、术后住院时间和住院费用。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以例数表示，两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

两组患者年龄、性别、肿瘤部位（左侧、右侧）、肿瘤最大直径差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组复杂肾上腺肿瘤患者一般资料比较 Tab 1 General information of complicated adrenal tumor patients in two groups Group N Age (year), M (QL, QU) Gender (male/female) n Location (left/right) n Tumor maximal diameter (cm), M (QL, QU) Robot-assisted laparoscopy 25 43 (29, 48) 14/11 14/11 13.4 (11.4, 14.7) Traditional laparoscopy 22 46 (36, 50) 12/10 13/9 11.2 (9.6, 12.6) M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 1 两组复杂肾上腺肿瘤患者一般资料比较 Tab 1 General information of complicated adrenal tumor patients in two groups

机器人辅助腹腔镜组25例手术均获得成功，无一例中转开放手术；传统腹腔镜组有2例因术中出血较多转开放手术。由表 2可见，机器人辅助腹腔镜组手术时间与传统腹腔镜组相比差异无统计学意义[159（149，168）min vs 165（155，194）min，P＞0.05]；机器人辅助腹腔镜组术中出血量少于传统腹腔镜组[350（250，475）mL vs 550（285，615）mL，P＜0.05]，术后引流管留置时间和术后住院时间短于传统腹腔镜组[3（3，4）d vs 4（3，4）d，P＜0.05；6（6，7）d vs 7（7，8）d，P＜0.05]，而住院费用高于传统腹腔镜组[72 874.30（72 398.60，73 651.60）元vs 48 933.50（43 978.60，50 254.90）元，P＜0.05]。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组复杂肾上腺肿瘤患者围手术期各项指标比较 Tab 2 Perioperative parameters of complicated adrenal tumor patients in two groups   M (QL, QU) Group n Operation time (min) Blood loss (mL) Drainage tube drawing time (d) Postoperative hospital stay (d) Hospitalization expense (yuan) Robot-assisted laparoscopy 25 159 (149, 168) 350 (250, 475) 3 (3, 4) 6 (6, 7) 72 874.30 (72 398.60, 73 651.60) Traditional laparoscopy 22 165 (155, 194) 550 (285, 615)* 4 (3, 4)* 7 (7, 8)* 48 933.50 (43 978.60, 50 254.90)* M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile). *P＜0.05 vs robot-assisted laparoscopy group

表 2 两组复杂肾上腺肿瘤患者围手术期各项指标比较 Tab 2 Perioperative parameters of complicated adrenal tumor patients in two groups

2001年Horgan和Vanuno^[7]首次报道了机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，此后，随着达芬奇手术机器人系统在泌尿外科应用的增多，机器人辅助腹腔镜治疗肾上腺疾病的报道也越来越多。Economopoulos等^[8]2017年发表的meta分析总结了27项临床研究结果，共包含747例机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤手术和415例传统腹腔镜肾上腺肿瘤手术，结果发现两组患者在并发症、术中转开放手术、出血量方面差异均无统计学意义，但机器人辅助腹腔镜组的手术时间更长。国内肖克峰等^[9]也曾比较了使用ZEUS机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术的效果，结果同样显示两组患者在术中出血量和术后住院时间等方面差异均无统计学意义，但机器人辅助腹腔镜手术需要更长的时间。上述报道显示机器人辅助腹腔镜在治疗肾上腺肿瘤时相较于传统腹腔镜似乎并无优势，因此，机器人腹腔镜系统是否适合肾上腺肿瘤手术一直存在争议。我们回顾上述报道，发现大多数研究对象为所有的肾上腺肿瘤，统计时也没有进行区分。由于大多数肾上腺肿瘤是小体积的腺瘤，故手术较为简单，在手术效果方面无法区分机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜的差别；而在手术时间方面，由于机器人系统的装配等原因使得前者似乎更加耗时。因此，本研究剔除了普通的肾上腺腺瘤，仅针对那些复杂的（直径≥6 cm、形态不规则、血供异常丰富、肿瘤边界不清、与周边重要脏器关系紧密或侵犯邻近脏器）的肾上腺肿瘤进行探讨，主要包括巨大嗜铬细胞瘤、皮质癌、大结节增生等。

本研究收集了同一时期使用达芬奇机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜手术治疗的47例复杂肾上腺肿瘤患者资料并进行了回顾性分析。结果表明，两组患者手术时间（机器人辅助腹腔镜组包括装机时间在内）差异无统计学意义，而机器人辅助腹腔镜组术中出血量较少，术后引流管留置时间和术后住院时间较短，术中转开放手术可能性更低，而住院费用则相对较高。因此，我们认为，在处理复杂疑难特别是体积较大的肾上腺肿瘤时，机器人辅助腹腔镜相较于传统腹腔镜手术有一定的优势，主要在于：（1）机器人辅助腹腔镜系统是“3D手术视野”且能放大视野10~15倍，相比普通腹腔镜，其对肿瘤表面及周围血管的显示更清晰，对复杂肿瘤与周边大血管和脏器的关系也分辨得更清楚，能发现肿瘤与周边组织狭窄的空间，为肿瘤的安全分离、完整切除、彻底根治提供保障。（2）由于肿瘤体积较大，占据了腹腔内较多的空间，所以留给手术操作的区域非常有限，而比“人手”更为灵活的机械臂凭借其“6个关节和7个自由度540°活动”的特点，使其在狭小空间内也能够施展精细操作，精准剪切，降低误伤，减少出血，这是传统腹腔镜所无法比拟的。（3）由于巨大复杂的肾上腺肿瘤往往为血供极为丰富的嗜铬细胞瘤、有局部侵犯的肾上腺皮质癌或BMI极高的肾上腺大结节增生患者，故手术持续时间一般较长，术者也需耗费更多的体力和精力，因此极易造成术者疲劳，从而影响手术操作的精细程度。达芬奇手术机器人系统合理的人体动力学设计可使术者操作更轻松、减轻术者疲劳，其“除颤”功能还可过滤人手的抖动、避免误伤，使操作更为精确。

综上所述，对于复杂性的肾上腺肿瘤，达芬奇机器人辅助腹腔镜和传统腹腔镜都能较好地处理，达芬奇机器人辅助腹腔镜系统在手术处理中存在一定的优势，如出血较少、术中转开放手术率低、术后引流管留置时间和术后住院时间较短等，但机器人辅助腹腔镜手术住院费用较高。因此，在患者经济条件允许的情况下，运用达芬奇机器人辅助腹腔镜系统治疗复杂肾上腺肿瘤值得推广。