前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤^[1]。近年来，随着我国男性人均寿命的延长、饮食结构的改变、诊疗技术的提升，特别是前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查的普及，我国前列腺癌尤其是局限性前列腺癌的发病率逐年升高^[2]。根治性前列腺切除术是目前治疗局限性前列腺癌最合理的治疗方案。自从Binder和Kramer^[3]于2001年6月实施全球首例机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）以来，达芬奇（da Vinci）手术机器人系统凭借其层次分明的3D视野、放大10余倍的高清画面及灵巧的机械臂操作，成为越来越多泌尿外科医师治疗局限性前列腺癌的首选方案。尿失禁是RARP术后的主要并发症之一。我们前期研究发现，术中膀胱颈的完整保留对术后早期尿控的恢复有促进作用^[4]。但要做到解剖性完整保留膀胱颈有一定难度，需要一定的手术技巧，是临床研究的难点和热点。本研究介绍一种三步法解剖性保留膀胱颈技术，可提高RARP的疗效、降低术后尿失禁的发生率。

回顾性分析2017年12月至2018年12月我院收治的RARP中运用三步法解剖性保留膀胱颈技术的30例患者资料。纳入标准：（1）术前经前列腺穿刺活组织检查确诊为前列腺癌；（2）有完整的临床病理及随访资料。排除标准：不能耐受根治性前列腺切除术者。入组患者年龄为55~64岁，平均（61.2±3.9）岁。30例患者均为术前发现PSA升高，超声引导下行经直肠前列腺穿刺活组织检查确诊前列腺癌。术前PSA为4.41~16.02 ng/mL，平均（9.98±4.56）ng/mL，其中≤10 ng/mL者21例，＞10 ng/mL但≤20 ng/mL者9例。术前穿刺活组织检查Gleason评分≤6分9例，7分18例，8分3例。术前前列腺增强MRI检查均未提示精囊腺侵犯和盆腔淋巴结转移，术前放射性核素全身骨扫描均未见骨转移。

患者全身麻醉成功后，取半截石位固定下肢。采用3个机械臂及1个辅助通道完成手术。机器人镜头12 mm套管孔取脐上2~4 cm处，第1机械臂和第2机械臂8 mm套管孔分别取平脐水平右侧和左侧距脐8~10 cm处，第3机械臂8 mm套管孔取右侧第1机械臂套管孔外侧8~10 cm处，取左侧第2机械臂内上方5~6 cm处置入12 mm套管作为辅助通道。患者取30°~40° Trendelenburg体位，对接机器臂与套管后安装器械。

第1步：通过移动导尿管水囊确定膀胱颈前列腺连接部位置，分离表面脂肪组织，直至暴露尿道前壁（图 1A）；第2步：从膀胱前列腺三角区之间的相对疏松组织层面向深面解剖，直至暴露精囊前层面，沿此层面向内分离推开膀胱组织，暴露尿道侧壁（图 1B、1C）；第3步：进一步解剖暴露尿道后壁，贯通尿道后方（图 1D）。

图 1 RARP中三步法解剖性保留膀胱颈技术的主要过程 Fig 1 Procedures of three-step anatomical bladder neck preservation in RARP A: Dissect and expose the anterior wall of urethra; B: Dissect the left wall of urethra; C: Dissect the right wall of urethra; D: Dissect the posterior wall of urethra. RARP: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

通过三步法解剖性保留膀胱颈技术解剖出尿道后，离断尿道，常规完成根治性前列腺切除术。

观察并记录下述指标：（1）保留膀胱颈成功率；（2）保留膀胱颈口分段时间；（3）不良事件情况，包括术中误入前列腺癌组织、膀胱损伤及术后膀胱切缘阳性等。

30例患者均在RARP手术过程中运用了三步法解剖性保留膀胱颈技术，手术顺利，其中28例患者完整保留膀胱颈，成功率为93.3%，2例患者因前列腺中叶不规则突向膀胱而未完整保留膀胱颈。术中保留膀胱颈分段时间为8~10 min，平均（9.2±0.8）min。30例患者术中均未出现误入前列腺组织及膀胱损伤情况，术后病理结果显示膀胱颈口切缘均为阴性，无不良事件发生。

对于大部分全身情况良好、预期寿命＞10年的局限性前列腺癌患者而言，根治性前列腺切除术是首选治疗方案^[5]。随着科技和医学认知的不断进步，根治性前列腺切除术也经历了从开放手术、腹腔镜手术到机器人辅助腹腔镜手术的演变过程。达芬奇手术机器人辅助的腹腔镜技术结合了开放手术和传统腹腔镜手术的优点，凭借其3D视野、更高的放大倍数及机械臂的灵活旋转，逐渐成为最受泌尿外科医师欢迎的手术方案^[6-7]。美国近年有约85%的根治性前列腺切除术是通过达芬奇手术机器人完成的^[8]。凭借达芬奇手术机器人平台的巨大操作优势，国内外专家积极探索，对传统的RARP手术进行改良，如保留耻骨膀胱复合体技术^[9]、前入路完全筋膜内技术、完全后入路筋膜内技术^[10-11]，以及本研究所采用的三步法解剖性保留膀胱颈技术。

尿失禁是根治性前列腺切除术后最主要的并发症，严重影响患者生活质量。男性尿控的关键部位是膀胱颈至尿道膜部之间的尿道，尤其是位于膀胱颈部的近端尿道括约肌和位于精阜的尿道外括约肌，根治性前列腺切除术后出现尿失禁的最主要原因是尿道括约肌损伤造成的功能不全^[12-13]。我们前期对72例行腹膜外腹腔镜下根治性前列腺切除术患者的研究表明，术中膀胱颈的完整保留对术后早期尿控的恢复有促进作用^[4]。膀胱颈为膀胱下部邻近尿道开口而汇聚形成的环状结构，由内纵肌、中环肌和外纵肌3层肌肉组成，与前列腺底相接。膀胱颈的完整保留是指膀胱颈平滑肌被保留下来。然而，在实际手术过程中，如何简单有效地鉴别膀胱颈是否完整保留存在一定难度。结合既往经验^[14]，我们认为评价膀胱颈是否完整保留应该符合以下3个条件：（1）解剖出的近端前列腺尿道长1.0~1.5 cm；（2）离断尿道时首先看见导尿管而非气囊或球囊；（3）保留近端尿道长度＞0.5 cm。

在腹腔镜根治性前列腺切除术和传统RARP手术过程中，处理膀胱颈口时往往直接从前列腺膀胱表面向深面解剖，先暴露尿道前壁，离断尿道，再逐步分离尿道两侧前列腺膀胱连接部组织，直至精囊前层面。部分患者存在术中误入前列腺造成前列腺组织残留，膀胱损伤尤其是膀胱后壁损伤多见，术后存在膀胱切缘阳性等不良事件^[15-16]。本研究介绍的三步法解剖性保留膀胱颈技术创新性地从膀胱前列腺侧边精囊前层面向内侧分离解剖膀胱颈，提高了完整保留膀胱颈的成功率。本研究30例患者中28例完整保留了膀胱颈，成功率为93.3%。术中保留膀胱颈分段时间为8~10 min，平均（9.2±0.8）min，术中、术后无不良事件发生。说明三步法保留膀胱颈技术手术难度适中，成功率较高，适于广泛推广应用。本研究中2例患者因前列腺中叶不规则突向膀胱而未能完整保留膀胱颈。笔者认为，前列腺中叶明显突向膀胱的患者膀胱前列腺三角区域结构辨识困难，不能确切解剖至精囊和尿道侧壁层面，需进一步探索合适的技术。

总之，RARP中三步法解剖性保留膀胱颈技术学习曲线适中，手术成功率较高，不增加手术风险，是一项值得推广的新技术。但本研究样本量小，随访时间短，今后需扩大样本量开展多中心研究，并对患者术后尿控恢复情况进行随访，进一步验证该术式对患者术后尿控恢复的促进作用。