自2019年12月以来, 新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情暴发并迅速在全球蔓延, 我国已将该病纳入乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制措施, 同时将其纳入检疫传染病进行管理^[1]。通过一系列有效的防控和医疗措施, 目前我国境内疫情得到一定程度地控制, 但境外发病人数仍呈上升态势, 须特别关注境外输入性病例以避免再次发生传播和扩散。COVID-19患者以发热、乏力、干咳为主要表现, 人群普遍易感, 传染性强^[2]。在口腔颌面外科, 医务人员在诊疗操作时需与患者头面部近距离接触, 导致其呼吸道飞沫、接触传播的感染风险大幅增加。此外, 使用动力装置操作时产生的气溶胶也可能导致医务人员感染, 甚至造成交叉感染^[3]。疫情流行期间, 原则上应延后择期进行非急症手术。但因病情需要而收治的一些限期手术患者, 应在全面评估病情的前提下谨慎开展各项诊疗工作。同时需做好医务人员的个人防护, 严格执行消毒、隔离, 做好宣教工作等。现介绍COVID-19疫情期间我院口腔颌面外科病房的防控措施。

1 患者收治 1.1 整体策略

COVID-19疫情期间, 应合理把握择期手术患者入院治疗的时机, 收治患者时需注意做好流行病学调查工作。口腔颌面部良性肿瘤、颅颌面畸形及拟接受整形手术的患者, 手术可延后择期进行。需限期手术的恶性肿瘤患者, 为控制其病情的进一步发展, 可在不违反治疗原则的前提下进行新辅助化学治疗^[3], 但仍需根据具体病情全面评估, 斟酌手术时机。外伤(如严重软组织损伤、颌面部骨折等)或严重颌面部感染确实急需手术治疗的患者, 收治患者后应保证其在规范的防护措施下进行手术, 并适当缩短手术时间以降低潜在的交叉感染风险。对已在院的患者应进行流行病学调查, 根据具体情况开展诊疗工作, 做好感染控制及宣教, 避免交叉感染。

1.2 患者筛查

制定入院标准：患者、陪护人员(如有)在上海市内连续居住至少2周；无疫区旅行和居住史；相关电子识别码(如随申码)为绿色；2周内的胸部CT检查无肺炎影像学表现。

口腔颌面外科门诊、急诊、病房医护人员接诊患者时, 均应根据相关疫情防控工作文件规定及要求, 详细询问患者是否有疫区旅行或居住史、可疑COVID-19患者接触史等流行病学史^[1], 并填写《新型冠状病毒肺炎疫情期间住院患者入院评估表》(附录1)。

1.3 警惕并鉴别可能伴有发热症状的口腔颌面外科疾病

(1) 感染性疾病, 包括细菌性感染和病毒性感染。前者有颌骨骨髓炎、化脓性腮腺炎、结核菌感染、颌骨囊肿继发感染、肿瘤继发感染等, 以及各种原因引起的颌面部细菌性感染；后者有疱疹病毒感染、流行性腮腺炎和院内感染引起的呼吸道疾病等。(2)非感染性疾病, 包括重型复发性阿弗他溃疡、疱疹样复发性阿弗他溃疡、过敏性口炎、多形性红斑、淋巴瘤等疾病, 也需注意一些可以引起发热的化学治疗并发症。

2 口腔颌面外科病房的感染防控

由于口腔颌面部解剖结构的特殊性, 在常规诊疗过程中, 医务人员不可避免地需要与患者的眼、鼻、口等部位近距离接触。在一些操作过程中会产生大量水雾、飞沫及气溶胶^[3], 若防护不当, 医务人员易被感染, 甚至可能导致交叉感染。

2.1 设立三级防护^[4-6]

应在保证医疗安全的前提下设立三级防护制度, 并根据不同操作的风险等级合理安排医疗物资的使用, 并做相应处理。

一级防护：适用于疫情期间口腔颌面外科医务人员在接诊无流行病学史、无感染症状的患者时, 要求“三戴”, 即穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性医用乳胶手套。

二级防护：适用于疫情期间口腔颌面外科医务人员进行有血液、飞沫、气溶胶等方式传播风险的操作时, 要求在一级防护基础上使用防护眼罩、防护面屏, 必要时在工作服外加套一次性防护服。

三级防护：适用于疫情期间为COVID-19确诊患者进行手术或护理, 或为高度疑似患者进行可能出现血液、飞沫、气溶胶等的诊疗操作时, 要求在二级防护基础上穿戴防护服, 或工作服(白大褂)外加套一次性防护服。

2.2 设立操作风险等级

将口腔颌面外科工作中感染暴露的风险按强度分为3级。(1)低风险操作：非直接接触患者的操作, 如导诊、问诊或其他与患者不直接接触的体格检查等；(2)中风险操作：直接接触患者的操作, 如直接接触患者口腔、鼻腔或其他部位的体格检查, 注射, 穿刺, 以及可能接触患者血液、体液、排泄物、呕吐物等的操作；(3)高风险操作：有气溶胶、体液暴露的接触操作或侵入性操作, 如外科行麻醉插管、手术操作、拔牙操作、气管切开护理、吸痰、创面冲洗、动力器械使用等。

2.3 日常工作时的防护措施

如日常查房、体格检查等被视为低风险操作时, 采取一级防护措施。如进行日常换药、外科引流等操作, 以及可能受到未感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)患者的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等喷溅视为中风险操作时, 常规采取二级防护措施。任何可产生气溶胶的情况(如使用涡轮机或三用喷枪、超声波洁治等^[7])并视为高风险操作时, 常规采取三级防护措施；如涉及口腔内的操作前, 可让患者使用0.5%双氧水含漱, 使用强吸减少污染物播散。对于疑似或确诊COVID-19患者, 均采取三级防护措施。

2.4 工作人员防护要求

病区工作人员(包括医师、护理人员、工勤人员等)不将私人物品带入诊疗区域, 不在诊疗区域进食、饮水。病区工作人员换班前应认真进行个人卫生处理。

根据诊疗操作的风险等级, 采取各级防护措施, 培训、指导医务人员及各类工勤人员(包括保洁员、转运人员、配送人员、污物处理人员等)在限制区域内正确合理地使用防护用品^[8]。注意正确穿脱防护用品, 避免污染手、面和其他部位^[4]。

在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后必须严格进行手卫生, 未经手卫生的手不得接触眼、鼻、口等部位^[4]。需注意, 使用免洗手消毒液消毒等操作不能代替手卫生。

2.5 病区环境防控措施

口腔颌面外科病房应实行封闭式管理, 划分污染区、缓冲区与清洁区, 设置隔离病房和疑似患者转运专用通道等(图 1)。在诊疗区佩戴的、直接或间接接触过手术患者的个人防护物品均视为污染物, 不得带出诊疗区域。

患者及陪护人员经流行病学调查并评估后方可进入病房。同时限制人员陪护, 对于病情严重确实需陪护时固定唯一陪护人员。入院的患者及陪护人员均需佩戴口罩, 每天至少测量体温2次。

设置隔离病房(图 1)^[4], 对疑似COVID-19患者就地隔离。隔离病房需设置在相对独立的空间, 最好是负压病房；如无负压病房, 应将具有良好通风环境的病房作为隔离病房。建立隔离相关工作制度及流程, 准备充足的应急设备及消毒和防护用品, 用于疑似或确诊COVID-19患者的隔离与救治。

对于疑似COVID-19病例, 立即转入病区的隔离病房, 并采取有效的隔离救治措施, 若确诊则须及时转至定点医院进一步诊治。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范：WS/T 367—2012》^[9]对其接触环境进行终末处理。

2.6 清洁、消毒、灭菌措施^[9-12]

SARS-CoV-2为β属冠状病毒, 为亲脂类、有包膜病毒, 可选择500 mg/L含氯消毒剂或75%乙醇等进行物品表面消毒^[1]。

2.6.1 个人防护用品消毒

如使用防护眼罩、面屏等, 每次使用后须及时消毒。先使用75%乙醇擦拭消毒至少10 min, 冲洗干净后再使用500 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒(作用时间为30 min), 保持干燥清洁存放。

口罩、帽子、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染后需要及时更换。个人防护用品脱取时, 先脱防护衣、帽子和口罩, 最后脱手套, 避免手直接接触污染面。

2.6.2 普通病房消毒

严格按照《病区医院感染管理规范：WS/T 510—2016》^[13]做好医疗区域及办公区域的清洁和消毒, 湿式清洁各项物体表面每天至少2次, 保持通风良好、环境干燥。应注重严格、定期喷洒或擦拭消毒高频率接触物体的表面, 如门把手、开关、桌椅表面、楼梯扶手、水龙头、饮水机把手等。

2.6.3 隔离病房消毒

如收治疑似COVID-19患者, 应在普通病房消毒要求基础上, 使用高浓度消毒剂先全面喷雾作用30 min, 待常规擦拭消毒后再喷雾作用30 min, 最后通风的流程有序进行。各物体、仪器均应使用高浓度含氯消毒剂(1 000 mg/L)擦拭至少30 min彻底清洁消毒。可使用化学消毒剂喷雾或熏蒸法进行空气消毒。

3 疫情期间物资管理

疫情期间医疗物资相对紧缺, 为减少成本、提高利用率, 应在非污染区设置专用区域安放医疗物资, 并妥善保管(图 2)；按统一流程合理分配工作服和一次性工作帽、外科口罩、医用乳胶手套、防护面屏、护目镜、防护服等医疗物资。

4 应急预案

针对疫情流行期间收治的疑似COVID-19患者制定应急管理措施, 及时隔离、封闭病区并按程序上报。对于有条件收治确诊COVID-19患者的医院, 将患者转入相关科室进一步诊治；对于暂无收治确诊COVID-19患者条件的医院, 可在妥善的防控措施下, 将患者转至定点医院继续治疗, 并对其接触环境做终末处理。应急预案流程见图 3。

5 疫情期间宣教

疫情期间应做好医护人员培训工作, 学习了解最新COVID-19疫情动态及诊疗知识, 学习相关法律、法规、规范, 从而科学有序地安排口腔颌面外科病房诊疗工作, 做好预约登记、解释工作, 合理、机动调整收治患者。对住院患者及陪护人员进行COVID-19防护知识宣教, 落实并加强口腔颌面外科患者常见居家护理宣教等。

主诊医师可适当开展互联网线上咨询与宣教工作, 或通过微信留言、视频实时交流等方式指导出院患者正确进行相关功能康复训练等；同时注意对患者进行适当的人文关怀和心理疏导^[14]。可制作COVID-19健康教育与宣传海报、宣传栏, 发放相关教育资料, 并通过新媒体等渠道进一步宣传相关防护知识。

6 小结

COVID-19疫情目前仍属流行期, 随着全国各地逐渐复工、复产, 人员流动增加, 口腔颌面外科病房医务人员也逐步恢复各类患者收治、手术开展等工作, COVID-19防控工作仍不能松懈, 仍要为坚持“零感染”而努力。

附录1:新型冠状病毒肺炎疫情期间住院患者入院评估表

为做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作, 根据《中华人民共和国传染病防治法》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》《上海市新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》《关于口腔科临床操作中防控新型冠状病毒肺炎的指导意见书》等相关要求, 现对等待入院患者进行入院筛查, 请如实填写。

第1部分：基本信息(请在相应选项前打“√”)

姓名：_____________性别：□男□女  联系电话：_________

身份证号：___________________________  年龄：_________

□本市户籍或常住人口  在本市居住地：_________区_________路_________号_________(小区)

□非本市户籍或非常住人口  户籍所在地或常住地：________省________市________区(县)________街道________号

到本市日期：______年______月______日；到本市天数_________天；是否提供社区等部门出具的解除隔离观察告知单：□是, 出具单位：______________, 出具日期：______年______月______日；□否

第2部分：流行病学调查信息(请在相应选项前打“√”)

患者是否具有以下流行病学史, 符合任意一条的, 均建议暂缓入院

□否   □是, 符合第_____条：

1.患者2周内有湖北省或其他重点关注国家、地区旅行史或居住史；

2.患者2周内有其他有病例报告地区的旅行史或居住史；

3.患者2周内接触过来自湖北省或其他重点关注国家、地区有发热或呼吸道症状的人；

4.患者2周内接触过来自其他有病例报告地区的有发热或呼吸道症状的人；

5.患者2周内接触过有湖北省旅行史或居住史的人；

6.患者2周内接触过有其他有病例报告地区旅行史或居住史的人；

7.患者2周内有确诊病例或确诊无症状感染者接触史；

8.患者2周内同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位有聚集性发病。

注：聚集性发病即2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所, 出现2例及以上有发热和(或)呼吸道症状

第3部分：临床症状、体征及辅助检查(请在相应选项前打“√”)

1.是否有发热症状

□是, 最高温度______℃    □否

2.是否有以下症状

□是, 请选择

□寒战□干咳□咳嗽□鼻塞□流涕□咽痛□气促□呼吸困难□呕吐□腹泻精神不振

□其他____________

□否

3.是否进行血常规检查

□是, 检测时间：______年______月______日(若多次检测则填写最近1次检测结果)

检测结果：WBC(白细胞计数)_______×109/L；L(淋巴细胞绝对值)______×109/L；L(淋巴细胞百分比)______%；

N(中性粒细胞百分比)______%；C-反应蛋白______mg/L

□否

4.是否进行特异性血清学检测

□是, 检测时间：______年______月______日(若多次检测则填写最近1次检测结果)

检测结果：严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)总抗体______________

□否

5. 2周内是否进行胸部CT检查

□是, 检测时间：______年______月______日, 检查医院：__________, 检查单号：__________

□否

6.胸部CT表现是否有肺炎影像学特征

□有□无

第4部分：入院前评估意见(请在相应选项前打“√”)

□暂缓入院, 建议患者于_________科进一步就诊

□同意入院

以上信息均由患者如实陈述, 如有虚假陈述或隐瞒事实等行为造成严重后果的, 患者将承担相应法律责任。

患者签字：______________日期：______年______月______日

评估医师：_________________________

评估日期：______年______月______日