腰椎手术后放置负压引流不仅可以减少伤口血肿形成、避免压迫神经，而且可以减少伤口渗血保持敷料干燥、降低切口感染率，还便于观察以及时发现异常^[1-5]。在临床治疗过程中，一些患者腰椎手术后仍存在下腰痛，且该疼痛表现为引流管出口侧从腰部至臀部呈线性分布，疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分可达6分以上（安静平卧时疼痛较明显）；在治疗方面除常规的热敷理疗和药物治疗外，引流管拔除和姿势改变也能缓解疼痛；这种特殊类型的腰椎手术后腰痛被定义为典型引流管相关疼痛（typical drainage-related pain，TDRP）。目前有关腰椎手术后TDRP与引流管穿行位置关系的研究很少，因此，本研究首先通过回顾性研究分析腰椎术后TDRP的发生率与引流管出肌点位置的相关性，然后进一步通过前瞻性研究验证TDRP的发生率与引流管出肌点平齐椎体节段之间的关系。

回顾性纳入2015年1月至2017年1月海军军医大学（第二军医大学）长海医院骨科脊柱外科收治的接受单节段后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗的336例腰椎退行性病变患者，男134例、女202例，年龄中位数（范围）为67（41~88）岁。

前瞻性选择2017年6月至2018年6月海军军医大学（第二军医大学）长海医院骨科脊柱外科收治的因腰椎退行性病变拟行单节段经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）的100例患者进行对照研究，男45例、女55例，年龄中位数（范围）为55.5（40~69）岁。

纳入标准：（1）≥ 40岁；（2）腰椎退行性病变保守治疗无效。排除标准：（1）痛觉过敏；（2）术前使用抗凝剂；（3）凝血功能异常；（4）严重的肝肾功能异常（任一肝功能指标超过正常值上限2倍，肌酐清除率 < 15 mL/min）；（5）术中出现硬脊膜损伤；（6）术中或术前1个月内发生大出血（>800 mL）；（7）术后发生脑脊液漏；（8）肥胖；（9）伴有其他可能会导致腰痛的疾病。本研究经海军军医大学（第二军医大学）长海医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

回顾性研究中，所有患者的手术方式均为全身麻醉下单节段PLIF，关闭切口前，引流管随机从肌肉穿入，然后于皮肤切口一侧旁开2~3 cm处穿出。首先根据术后是否发生TDRP将患者分为TDRP组和非TDRP组，比较2组患者的临床资料；然后比较引流管出肌点与L₃、L₄、L₅、S₁椎体平齐患者PLIP术后TDRP的发生率。

前瞻性研究中，所有患者的手术方式均为全身麻醉下L₄或L₅单节段TLIF，关闭切口前，引流管于皮肤切口旁开2~3 cm处穿出。随机选择患者一侧为L₄组，另一侧为L₅组：L₄组引流管出肌点与L₄椎体上缘平齐，L₅组引流管出肌点与L₅椎体下缘平齐（图 1）。所有手术由海军军医大学（第二军医大学）长海医院骨科脊柱外科2名主任医师完成。

图 1 L4、L5组引流管放置位置模式图 Fig 1 Mode pattern of drainage tube placement and management in L4 and L5 groups

记录患者性别、年龄、BMI、手术时间、术后引流量、引流管出口位置、引流管留置时间、术后发热（体温≥ 38 ℃）持续时间等资料，术前1 d、术后3 d、出院时血红蛋白和血细胞比容，以及术后不同引流管出口下腰痛的发生情况。术中失血量：吸引器中的液体总量减去术中冲洗用水量加纱布使用量统计的出血量（1块纱布浸透按50 mL血计算）。伤口敷料渗出情况根据术后24 h切口敷料浸透程度进行分级：A级，干燥，切口敷料少量或无渗出；B级，中等渗出，浸透面积≤敷料面积的50%；C级，大量渗出，浸透面积>敷料面积的50%。记录术后TDRP的缓解方式，如引流管拔除、改变体位、热敷理疗、局部封闭等，并记录患者敷料加固、渗出、皮下血肿、皮下瘀斑、感染等切口并发症的发生情况。

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组资料和配对资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验；若总例数≥ 40例，且出现1个理论频数≥ 1且 < 5时采用校正χ²检验。检验水准（α）为0.05。

336例行PLIF治疗的腰椎退行性病变患者中，65例（19.35%）术后发生TDRP，男30例（46.15%）、女35例（53.85%），年龄为65（57，72）岁，BMI为（21.9±2.3）kg/m²；271例（80.65%）术后未发生TDRP，年龄68（62，71）岁，男104例（38.38%）、女167例（61.62%），BMI为（22.3±2.2）kg/m²。两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、术中失血量、术后引流量、引流管留置时间、术后发热持续时间，以及术前1 d、术后3 d、出院时血红蛋白和血细胞比容差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 PLIF术后发生TDRP和不发生TDRP腰椎退行性病变患者的临床资料比较 Tab 1 Comparison of clinical indexes between degenerative lumbar disease patients with and without TDRP after PLIF Index TDRP N=65 Non-TDRP N=271 Statistic P value Age (year), M (QL, QU) 65 (57, 72) 68 (62, 71) Z=-0.922 0.357 Male n (%) 30 (46.15) 104 (38.38) χ2=1.323 0.250 BMI (kg·m-2), x±s 21.9±2.3 22.3±2.2 t=-0.245 0.214 Operation time (min), M (QL, QU) 154.1 (134.6, 240.5) 162.1 (120.4, 229.4) Z=-0.856 0.392 Estimated blood loss (mL), M (QL, QU) 256.3 (217.7, 443.5) 268.4 (177.5, 457.4) Z=-0.085 0.933 Drainage volume (mL), M (QL, QU) 332.7 (146.2, 435.9) 283.4 (153.8, 467.8) Z=-0.257 0.797 Drainage duration (h), x±s 53±7 55±8 t=-1.745 0.082 Duration of fever (h), M (QL, QU) 64.2 (51.5, 93.5) 69.8 (51.7, 96.6) Z=-0.819 0.413 Hemoglobin (g·L-1), x±s   1 d before operation 145.6±9.2 144.5±10.8 t=0.801 0.424   3 d after operation 108.1±8.8 106.1±9.1 t=1.603 0.110   At discharge 107.3±9.6 109.2±9.6 t=-1.483 0.139 Hematocrit (%), x±s   1 d before operation 42.87±3.36 42.75±3.45 t=0.243 0.808   3 d after operation 30.97±3.43 30.85±3.45 t=0.244 0.807   At discharge 31.61±2.99 31.10±3.05 t=1.138 0.256 PLIF: Posterior lumbar interbody fusion; TDRP: Typical drainage-related pain; BMI: Body mass index; M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 1 PLIF术后发生TDRP和不发生TDRP腰椎退行性病变患者的临床资料比较 Tab 1 Comparison of clinical indexes between degenerative lumbar disease patients with and without TDRP after PLIF

63例患者的引流管出肌点与L₃椎体平齐，PLIF术后均未发生TDRP；94例患者的引流管出肌点与L₄椎体平齐，其中5例（5.32%）术后发生TDRP；110例患者的引流管出肌点与L₅椎体平齐，其中32例（29.09%）术后发生TDRP；69例患者的引流管出肌点与S₁椎体平齐，其中28例（40.58%）术后发生TDRP。统计学分析结果显示，引流管出肌点位于L₅椎体水平及以下的患者PLIF术后TDRP发生率较高[33.52%（60/179）]，与引流管出肌点位于L₃和L₄椎体水平的患者[3.18%（5/157）]相比差异有统计学意义（χ²=49.328，P < 0.01）。引流管出肌点与L₅椎体平齐患者术后TDRP的发生率较与L₃、L₄椎体平齐的患者高（χ²=22.487、19.291，P均 < 0.01）；引流管出肌点与S₁椎体平齐患者术后TDRP的发生率较与L₃椎体平齐的患者高（χ²=32.448，P < 0.01），也较与L₄椎体平齐的患者高（χ²=30.640，P < 0.01）；而引流管出肌点与L₃椎体平齐患者术后TDRP的发生率和与L₄椎体平齐的患者相比差异无统计学意义（χ²=1.951，P=0.162），引流管出肌点与L₅椎体平齐患者术后TDRP的发生率和与S₁椎体平齐的患者相比差异亦无统计学意义（χ²=2.512，P=0.113）。65例术后发生TDRP的患者中，4例（6.15%）在拔除引流管后疼痛即缓解，5例（7.69%）在拔除引流管后通过改变体位疼痛突然缓解，39例（60.00 %）在拔除引流管后经热敷理疗疼痛明显缓解（一般在2个月内缓解），12例（18.46%）在拔除引流管后通过非甾体抗炎药治疗疼痛缓解，5例（7.69%）在拔除引流管后通过封闭治疗疼痛缓解。

L₄组、L₅组术后引流量、引流管留置时间、术后第2天伤口渗出情况及伤口并发症发生率的差异均无统计学意义（P均>0.05）。L₅组39例（39.00%）患者TLIF术后发生TDRP，发生率高于L₄组（4例，4.00%），差异有统计学意义（χ²=36.291，P < 0.01）。L₅组和L₄组TLIF术后发生TDRP的患者中分别有28例（71.79%）、3例（75.00%）的疼痛症状可以通过热敷理疗缓解，差异无统计学意义（χ²=0.018，P=0.893）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 L4组和L5组腰椎退行性病变患者临床资料及TLIF术后TDRP发生率与缓解方式比较 Tab 2 Comparison of clinical indexes and incidence and relief methods of TDRP after TLIF in degenerative lumbar disease patients between L4 and L5 groups   N=100 Variable L4 group L5 group Statistic P value Drainage volume (mL), M (QL, QU) 143 (139, 151) 144 (136, 152) Z=-1.005 0.315 Drainage duration (h), M (QL, QU) 59 (45, 64) 54 (43, 64) Z=-1.398 0.162 Wound dressing 2 d after surgery n χ2=1.064 0.587   Dry 90 89   Moderate effusion 9 8   Saturate 1 3 Complication n   Dressing reinforcement 0 0   Oozing 2 3 χ2=0.204 0.651   Subcutaneous hematoma 0 0   Ecchymosis 2 1 χ2=0.337 0.562   Infection 0 0 TDRP n 4 39 χ2=36.291 < 0.01   Relief methoda    Removal of drainage 0 2 χ2=0.210 0.647    Change of posture 1 2 χ2=2.156 0.142    Thermotherapy 3 28 χ2=0.018 0.893    NASIDs 0 6 χ2=0.699 0.403    Local blockage 0 1 χ2=0.103 0.749 a: The statistical analysis was based on the number of patients with TDRP. TLIF: Transforaminal lumbar interbody fusion; TDRP: Typical drainage-related pain; NASIDs: Non-steroidal anti-inflammatory drugs; M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 2 L4组和L5组腰椎退行性病变患者临床资料及TLIF术后TDRP发生率与缓解方式比较 Tab 2 Comparison of clinical indexes and incidence and relief methods of TDRP after TLIF in degenerative lumbar disease patients between L4 and L5 groups

本研究对336例行PLIF的腰椎退行性病变患者资料的回顾性分析结果显示，引流管出肌点在L₅椎体平面及以下的患者术后TDRP发生率较高，且腰椎退行性病变患者的TDRP发生率根据引流管出肌点位置从腰部到臀部呈线性加重；39例患者的疼痛症状在热敷理疗后缓解，5例患者的疼痛症状也可随体位改变而突然缓解。为了进一步验证TDRP的发生率与引流管出肌点平齐椎体节段之间的关系，本研究前瞻性选择了100例接受单节段TLIF治疗的患者进行自身对照研究，结果证实当引流管出肌点位于L₅椎体下缘水平时腰椎退行性病变患者TLIF术后TDRP的发生率较高。

根据TDRP症状、体征特点，推测其可能与脊神经后支卡压综合征有关。腰脊神经后支卡压综合征又称脊神经后支炎，是临床上引起腰痛的一种非常常见的病症。神经卡压主要发生在狭窄、弹性差的孔道或腔隙结构，如骨纤维孔、骨纤维管、椎间关节、棘上韧带、棘间韧带胸腰筋膜等处^[6]，或由于骨质增生和韧带骨化使孔道缩小（如椎间孔韧带增厚、钙化）而压迫神经和血管造成卡压^[7]。同时，腰椎手术对肌肉、韧带的破坏，对肌肉和软组织的牵拉和缝合，引流管穿行的位置不当，以及其诱发的血肿都可能直接损伤神经或造成卡压^[8]。

从解剖学角度，沿椎间管走行的神经根在椎间孔外分为前后2支，走行在横突背侧面的分支为脊神经后支。脊神经后支主干从下位椎体的横突上缘、上关节突的外侧向后下走行，分为外侧支、内侧支和中间支。外侧支比较粗大，紧贴横突背部走行，主干下降1个椎骨平面，在髂腰肌表面穿出腰背筋膜至皮下^[9]。内侧支较细，跨横突根部纤维骨孔向下绕过下位椎骨上关节突外缘，主干下降3个椎骨平面，由后正中线附近穿出深筋膜至皮下^[10]。中间支走行在其他各分支之间，穿过腰最长肌和多裂肌至皮下^[11]。根据脊神经后支的解剖位置可知，L₁~L₅脊神经外侧支通常自上而下、由外向内依次排列。疼痛发生在腰骶部，可向上3个椎体找横突痛源点，如疼痛在髂嵴中外侧部可在L₂以上的横突处找压痛点，疼痛在骶髂关节处可在L₅横突处找压痛点。因此疼痛部位在腰臀外侧时，疼痛源位置较高；相反，当疼痛位置靠近腰部和臀部中线时疼痛源位置较低。

引流管的穿行造成的术后TDRP除了因手术破坏脊神经后支的主干分支引起外，还可能与累及臀上皮神经系统有关^[12]。臀上皮神经系统主要由T₁₁~L₄脊神经后支的外侧支组成，其神经支从椎间管外口分出后通过相应横突背面依次经竖脊肌、腰背筋膜穿出后进入臀部皮下，其中横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点、入臀点等均可造成神经卡压^[13]。就神经分布规律而言，脊神经后支由脊椎高位穿出者位于臀部的外侧，由脊椎低位穿出者位于内侧，自高位到低位穿出点由外侧向内侧依次排列。因此，引流管出肌点位置越低越容易损伤臀上皮神经系统。

在鉴别诊断方面，TDRP最易混淆的疾病即腰椎间盘突出症。TDRP的腰痛是其最突出的症状，疼痛非常剧烈，多数患者有静息痛和夜间痛，疼痛可因体位变动缓解^[14]，同时主诉与体征不一致，疼痛部位和痛源点分离。然而，腰椎间盘突出症有明确的临床神经定位体征，活动时可加重、休息时可缓解。在临床治疗方面，目前痛点封闭治疗较有效，除此之外，还可通过手法按摩、射频靶点介入、臭氧注射、深低温保存、神经阻滞、坏死疗法、手术切断和针刀微创减压手术等^[15-17]方式治疗。

本研究存在以下局限：（1）存在横断面研究本身的局限性，然而所有数据均在没有做出任何假设的情况下收集，因此数据的收集与处理不存在偏倚。（2）前瞻性研究中100例患者的样本量相对较小，因此需进一步扩大样本量验证。（3）未收集可能对结果有影响的相关因素，如可能与术后止血效果及引流效果有关的凝血功能参数等。然而，在前瞻性研究中，采用配对方式在同一例患者的两侧进行对照研究，从而最大限度地消除了个体生理、生物化学参数等对研究结果的影响。

综上所述，腰椎退行性病变患者腰椎手术后TDRP的发生与引流管出肌点位置相关，当引流管出肌点位于L₅椎体平面及以下时术后TDRP的发生率较高。因此，对腰椎退行性病变患者行腰椎手术后建议将引流管从伤口近端穿出，尽可能避免将引流管的出肌点置于L₅椎体平面或以下。