2020, Vol. 41
2. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院消化内科, 上海 200433
2. Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Naval Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
胰管结石是慢性胰腺炎的常见病理现象，通常会进一步阻碍胰液排出，最终导致胰腺炎反复发作和腹痛[1]。在过去20年中，体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）已成为常规内镜无法治疗胰管结石的有效方法[2]。ESWL可缓解患者腹痛症状，但治疗时的震波也会造成难以忍受的疼痛，故在治疗时对患者实施恰当的麻醉十分重要[3]。既往有将全身麻醉和硬膜外麻醉应用于胰管结石ESWL的报道，但这些麻醉方法的术后苏醒时间较长，对高龄、高危患者风险较高[3-6]。
Yang等[7]将瑞芬太尼靶控输注（target-controlled infusion，TCI）应用于胰管结石ESWL并获得满意的镇静、镇痛效果，缩短了麻醉流程和恢复时间，但患者会出现呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜镇痛的区域神经阻滞技术，2001年由Rafi[8]首次描述，之后在腹部外科手术中广泛应用。有研究报道了超声引导下肋缘下入路的操作方法，将TAPB的镇痛范围扩大至T6~L1、应用范围扩大至上腹部手术[9-10]。但是，TAPB在胰管结石ESWL中的应用未见报道。本研究拟探讨超声引导下TAPB复合瑞芬太尼TCI应用于胰管结石ESWL的效果。
1 资料和方法 1.1 研究设计本研究为前瞻性、非盲、随机对照试验，研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院医学伦理委员会审批。患者（或家属）均签署了知情同意书。
1.2 患者纳入与随机化过程纳入2018年8月至2019年5月首次诊断为慢性胰腺炎胰管结石并在海军军医大学（第二军医大学）长海医院消化内镜中心接受ESWL治疗的60例患者。采用随机数字表法将患者随机分为两组：瑞芬太尼TCI组（R组）和超声引导下TAPB复合瑞芬太尼TCI组（TR组），每组30例。
排除标准：（1）年龄≤18岁或≥65岁者；（2）美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级Ⅲ级或以上者；（3）高血压病患者；（4）心肺功能受损患者；（5）接受TAPB部位存在瘢痕、感染者；（6）对局部麻醉药过敏者；（7）既往接受ESWL治疗的患者。剔除出现危及生命的不良事件（如循环或呼吸衰竭）或ESWL引起机械并发症的患者。
1.3 研究方法及TAPB实施患者入治疗室后开放外周静脉，通过M1106C型多功能监护仪（美国HP公司）监测生命体征，包括心电图、心率（heart rate，HR）、无创血压、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸频率（respiratory rate，RR）。麻醉实施：经鼻导管吸氧2 L/min，使用计算机辅助输液泵（德国Fresenius Vial公司），选择Minto模型中瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司）预设效应室浓度开始TCI。TR组输注瑞芬太尼前30 min使用21 G 100 mm神经阻滞针（德国Pajunk公司）和0.375%罗哌卡因20 mL（瑞典AstraZeneca AB公司），在超声引导下（深圳华声医疗技术股份有限公司）行肋缘下TAPB操作。具体步骤：患者取仰卧位，超声探头与肋缘平行。在锁骨中线外侧看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。采用平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无气、无血后注入0.375%罗哌卡因20 mL（图 1）。完成上述操作10 min后，使用针刺法测试麻醉平面。在效应室浓度达到相对稳定浓度3 min后开始行ESWL（型号：CompactDelta Ⅱ，德国多尼尔医疗技术公司），每次治疗最多可发出5 000次震波，强度为6级（16 000 kV），频率为120 min-1[11]。
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图 1 超声引导肋缘下TAPB的实施 Fig 1 Ultrasound-guided TAPB under costal margin A: TAPB superficial positioning; B: TAPB ultrasound-guided positioning. TAPB: Transversus abdominis plane block; EOM: External oblique muscle; IOM: Internal oblique muscle; TAM: Transverse abdominis muscle |
根据Dixon的序贯法[12]，瑞芬太尼初始浓度设定为3 ng/mL，选择0.5 ng/mL作为理想的浓度梯度。疼痛阳性定义为VAS评分＞3分或患者感到难以忍受的疼痛。若患者疼痛阳性或难以忍受，下一例患者的瑞芬太尼浓度增加0.5 ng/mL。对疼痛难以忍受的患者，适当增加瑞芬太尼浓度，直至VAS评分≤3分。疼痛阴性定义为VAS评分≤3分，下一例患者的瑞芬太尼浓度降低0.5 ng/mL。如患者过度镇静，SpO2＜91%或RR＜10 min-1则唤醒患者，并要求患者做深呼吸。如患者没有清醒或患者不能保持自主呼吸，则使用面罩进行辅助通气。如增加瑞芬太尼不能减轻与治疗相关的疼痛，患者可要求改行全身麻醉。ESWL完成后即刻停止瑞芬太尼输注，患者被转移至麻醉苏醒室观察30 min。
1.4 观察指标麻醉实施前、实施后和ESWL开始后每5 min记录1次HR、SpO2、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和RR；并评估1次疼痛和镇静等级。疼痛等级采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[13]评分：0~10分依次表示从无疼痛至最严重疼痛。镇静等级采用Ramsay镇静评分[14]：1分，患者焦虑躁动不安；2分，患者配合，有定向力，安静；3分，患者对指令有反应；4分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激敏捷；5分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激迟钝；6分，嗜睡，无任何反应。
主要观察指标为瑞芬太尼半数效应浓度（half maximum effective concentration，EC50），次要观察指标包括VAS评分、Ramsay镇静评分、血流动力学参数和呼吸参数。记录患者不良反应，包括术中及术后24 h内需要唤醒的呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、肌肉强直和头晕情况。
1.5 统计学处理应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。瑞芬太尼EC50采用Pace和Stylianou[15]报道的Probit回归分析计算，组间采用相对中位数强度估计值评估其差异。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。等级资料以例数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 患者一般资料无排除患者，60例患者均完成本研究，研究期间没有患者因安全问题而终止试验。两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI和治疗时间的差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组患者的一般资料见表 1。
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表 1 两组患者的一般资料 Tab 1 General characteristics of patients in both groups |
2.2 瑞芬太尼的EC50
图 2为两组患者的瑞芬太尼浓度变化。Probit回归分析显示，R组患者瑞芬太尼EC50为3.45 ng/mL（95% CI 1.64~3.95 ng/mL），TR组患者瑞芬太尼EC50为2.52 ng/mL（95% CI 0.74~2.99 ng/mL）。R组与TR组患者瑞芬太尼EC50相对中位数强度估计值为0.93（95% CI 0.07~6.36），差异有统计学意义（P＜0.05）。
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图 2 两组患者序贯试验结果 Fig 2 Sequential trial results of two groups of patients A: R group (patients received TCI of remifentanil); B: TR group (patients received TCI of remifentanil combined with TAPB). "□" means that the VAS score > 3, the next patient's remifentanil concentration will increase by 0.5 ng/mL; "■" means the VAS score≤3, the next patient's remifentanil concentration will decrease by 0.5 ng/mL. TCI: Target-controlled infusion; TAPB: Transversus abdominis plane block; VAS: Visual analogue scale; EC50: Half maximum effective concentration |
2.3 次要观察指标
R组和TR组患者VAS评分分别为3.50（0.00，4.00）分和2.00（0.00，4.00）分，两组比较差异无统计学意义（Z=0.559，P=0.576）；Ramsay镇静评分分别为2.00（2.00，2.00）分和2.00（2.00，2.00）分，两组比较差异无统计学意义（Z=1.000，P=0.317）。R组和TR组患者HR和MAP比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；R组患者的SpO2、RR的最高和最低值与TR组患者比较差异均无统计学意义（P均＞0.05，表 2）。
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表 2 两组患者HR、MAP、SpO2、RR的比较 Tab 2 Comparison of HR, MAP, SpO2 and RR between the two groups |
2.4 不良反应
R组不良反应的总发生率高于TR组[56.67%（17/30）vs 10.00%（3/30），P＜0.001]。其中最常见的不良反应是瘙痒，R组为8例（26.67%，8/30），TR组为2例（6.67%，2/30），R组患者瘙痒发生率高于TR组（P=0.038）；两组患者其他不良反应的发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 3。
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表 3 两组患者不良反应比较 Tab 3 Comparison of adverse events between the two groups |
3 讨论
本研究探讨了TAPB复合瑞芬太尼TCI用于胰管结石ESWL的效果，结果表明TAPB可显著降低患者术中瑞芬太尼的用量，降低瘙痒及总不良反应发生率。鉴于超声引导下操作可保障TAPB的安全性，这一复合麻醉策略为胰管结石ESWL提供了一种安全、有效的可选麻醉方案。
尽管全身麻醉和硬膜外麻醉在某些中心已被广泛用于胰管结石ESWL[3-6]，但很少有研究探讨不同麻醉策略对胰管结石ESWL的适用性。本研究结果表明，TAPB复合瑞芬太尼的麻醉策略可避免全身麻醉的气管插管。与硬膜外麻醉相比，TAPB的低血压风险更低，不影响下肢肌力，更利于临床推广[16]。
TAPB复合瑞芬太尼TCI存在下述优势。首先，区域阻滞作为多模式镇痛的重要部分受到广泛认可[17]。TAPB可减少瑞芬太尼用量，防止过度镇静和呼吸抑制，降低瑞芬太尼有关的瘙痒等不良反应发生率[18]。本研究中TR组未见任何需要唤醒的呼吸抑制、肌肉强直或头晕，且瘙痒和总不良反应发生率也低于R组。其次，TAPB镇痛效果好，对腹部短小手术的麻醉有独特优势，尤其是对高龄、高危患者[19-20]。目前，有报道将TAPB用于泌尿系统结石ESWL[21]，但胰管结石ESWL的疼痛部位和程度与泌尿系统结石ESWL迥然不同，故TAPB是否可单独应用于胰管结石ESWL值得进一步研究。
本研究存在一定局限性。根据Dixon序贯法[12]计算EC50需要的样本量为20~40例，本研究虽每组纳入30例患者，但对某些结果仍可能太少。再者，TAPB为有创操作，为规避穿刺风险并保证效果，需要熟练的麻醉科医师进行操作；超声引导虽提供了视觉帮助，本研究也未发生任何TAPB操作引起的不良事件，但在临床应用时仍需要权衡利弊，对麻醉科医师也提出了更高的技术要求。
综上所述，本研究发现超声引导下TAPB可显著减少胰管结石ESWL中瑞芬太尼的用量，降低瘙痒等阿片类药物不良反应的发生率。对高龄、心肺功能严重异常、难以耐受椎管内麻醉或全身麻醉的患者，TAPB减少阿片类药物用量的优势可能使该麻醉策略适用于胰管结石ESWL并可能加快患者的术后康复，值得临床进一步研究。
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