2020, Vol. 41
2. 武警上海市总队医院外二科, 上海 201103
2. Department of Surgery(Ⅱ), Hospital of Shanghai Armed Police, Shanghai 201103, China
病例1：男，45岁，因“右眉头皮肤黑色肿物40余年”于2012年6月28日入院。体格检查：右眉头可见一类圆形皮肤黑色肿物，大小约1.9 cm×1.8 cm，高出皮肤约0.4 cm，表面可见毛发生长，移动性尚可，局部无红肿、无破溃（图 1A）。入院当天在门诊完善术前检查后，行右眉头皮肤肿物切除+“风筝”皮瓣修复术。术后病理诊断：右眉头皮内痣。
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图 1 1例45岁男性右眉头皮内痣患者手术治疗前后病灶变化 A：术前病灶；B：皮瓣设计标记；C：“风筝”皮瓣皮下蒂推进皮瓣术后即刻；D：术后10 d拆线后 |
病例2：女，23岁，因“鼻根部皮肤肿物8年”于2012年5月18日入院。体格检查：鼻根部可见一皮肤肿物，大小约2.4 cm×1.7 cm，质软，中心区可见色素沉着，表面无破溃（图 2A）。入院当天在门诊完善术前检查后，行鼻根皮肤肿物切除+“风筝”皮瓣修复术。术后病理诊断：鼻根部表皮囊肿。
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图 2 1例23岁女性鼻根部表皮囊肿患者手术治疗前后病灶变化 A：术前病灶；B：皮瓣设计标记；C：“风筝”皮瓣皮下蒂推进皮瓣术后即刻；D：术后10 d拆线后 |
病例3：男，8岁，因“上唇缘皮肤肿物8年”于2017年8月17日入院。体格检查：上唇缘可见一皮肤黑色斑块，大小约0.9 cm×0.6 cm，表面可见毛发生长，无破溃（图 3A）。在门诊完善术前检查后，于2017年8月19日行上唇皮肤肿物切除+“风筝”皮瓣修复术。术后病理诊断：左上唇皮内痣。
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图 3 1例8岁男性左上唇皮内痣患儿手术治疗前后病灶变化 A：术前病灶；B：皮瓣设计标记；C：“风筝”皮瓣皮下蒂推进皮瓣术后即刻；D：术后10 d拆线前 |
3例患者“风筝”皮瓣手术方法具体操作如下。（1）皮瓣设计：标记（类）圆形或矩形缺损区，以其直径为底边标记等腰三角形，2个斜边为附加切口线，尽量沿皮纹方向或轮廓线皱褶内（图 1B、2B、3B），鼻根及眉间区标记在川字纹走向，面颊鼻唇沟、眼周设计在鼻唇沟和鱼尾纹的皮纹区。（2）手术过程：沿附加切口线切开皮肤、皮下，沿皮下向两侧分离，以皮瓣两侧的皮下组织为蒂形成一块下方连于皮下组织柱而四边（左、右、前、下）游离的三角形皮肤，皮肤向前推进无张力覆盖缺损区，继发缺损区直接边对边缝合。用3-0或5-0可吸收线缝合皮下，6-0丝线缝合皮肤，完成“风筝”皮瓣皮下蒂推进皮瓣（图 1C、2C、3C），无菌纱布覆盖切口，局部略加压包扎。术后予局部皮肤减张、抗瘢痕治疗。
3例患者均在手术后当天出院，第2天门诊换药，观察皮瓣情况，术后第10天门诊拆线（图 1D、2D、3D）。术后切口均恢复良好，皮肤缺损完全修复，外观改善明显，局部无五官移位、无“猫耳畸形”，附加切口线隐匿在川字纹区、鼻唇区等轮廓线及皮纹走向内，均不明显，患者（或患儿家属）均表示满意。
2 讨论颜面部皮肤缺损局部小皮瓣的修复方法很多，有改良菱形瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣（“O-H”皮瓣、“A-T”皮瓣）等，各种皮瓣均有其修复优点[1-8]，但均需修除部分正常组织以达到旋转及推进后皮肤平整的目的。“风筝”皮瓣是通过推进皮下蒂的方式覆盖创面，表面皮肤没有旋转及扭曲，因此转移后局部平整、无“猫耳畸形”形成，最常被用于修复面颊部、鼻唇沟区、眼周等类圆形病灶。其中用于鼻唇沟区病变切除后的修复更为广泛[1-2]。眉间、鼻根处及上唇的皮肤缺损因可利用周围组织较少、往往不能直接缝合，极易引起五官的移位畸形，修复难度偏大，常使用推进皮瓣、鼻唇沟皮瓣及改良的菱形瓣修复[3]，但仍不能避免局部不平整，发生“猫耳畸形”者需要二期手术再次修复。“风筝”皮瓣能有效地修复该区域的部分皮肤缺损，鼻部、眉区2条附加切口线能隐藏在川字纹内，上唇皮肤缺损修复时虽然可动员的组织较少，但根据具体情况谨慎设计、尽可能动员周围组织进行覆盖，也能确保唇缘无明显移位，术后无明显痕迹、不影响外观，美容效果良好。“风筝”皮瓣修复颜面部皮肤缺损的优点为：皮下组织蒂充分利用了缺损区周围正常的皮肤组织，通过推进皮下蒂的方式覆盖创面使表面皮肤没有旋转及扭曲，无须额外修除正常组织即能达到局部平整、无“猫耳畸形”的效果，与周围皮肤质地类似，皮瓣移植后张力减少，且皮瓣移动较灵活，可达到一期修复。
术中注意事项：（1）“风筝”皮瓣属于皮下蒂皮瓣，在面部多以表情肌为皮下蒂，其推进能力由皮下组织蒂的牵伸能力决定，由于头面部血液循环良好很少发生血运障碍。（2）皮瓣设计2条附加切口线尽可能沿皮纹方向或隐藏在自然轮廓线内，以达到术后美观的效果[2]。（3）可通过下述方法增加皮瓣移动性。①术中首先充分分离皮下浅层形成一宽蒂皮下组织蒂；②在皮下组织蒂的中央部分用纹钳钝性分离而保留两侧部分形成双蒂，既避免穿支血管的损伤，又大大增加了皮瓣的移动性；③将部分皮肤从皮下蒂上游离，使皮肤向前移动的范围更大，有利于闭合缺损。（4）面部血供丰富，神经较多，术中剥离过程中要注意解剖层次。该手术的难点主要在于既要充分游离皮瓣便于其无张力闭合创面，又不能损害其血液供应及重要的神经。术中止血要彻底，根据实际情况适当放置引流，皮瓣移植术后24 h内应定时检查皮瓣血运情况，若出现血供障碍须尽早治疗。
“风筝”皮瓣设计及手术操作简易，便于初学者掌握，是临床上值得推广的修复头面部眉间、鼻根、上唇等特殊部位皮肤软组织缺损的可选方法之一，但手术时需注意操作要点和分离层次。该术式修复面部皮肤缺损血运可靠、损伤小，供区皮肤质地、厚度、颜色、毛发生长情况与缺损区相匹配，术区平整、瘢痕不明显，美容效果良好。
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