青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种复杂的三维脊柱畸形，发病率为2%~3%，常发生于青春期前女性^[1]。脊柱侧凸柔韧性评估是AIS患者术前的常规检查，准确评估脊柱柔韧性对确定融合节段、选择手术入路、预测术后矫形效果等有着重要意义^[2-4]。随着矫形理念的革新和内固定矫形器械不断发展，既往作为脊柱侧凸柔韧性评估金标准的仰卧位侧屈位法逐渐暴露出重复性差、术后预测准确度低等缺点^[4]。因此，有学者提出新的脊柱柔韧性评估方法，但目前还没有一种能适用于所有类型脊柱侧凸的评估方法。本文主要就AIS患者脊柱柔韧性的影响因素及评估方法作一综述，以指导临床工作中选择合适的术前脊柱柔韧性评估方法。

Deviren等^[5]回顾分析了75例特发性胸腰弯和腰弯脊柱侧凸患者的资料，获得线性回归方程：结构弯柔韧性＝130－（Cobb角+年龄/2），认为侧凸角度越大或年龄越大脊柱柔韧性越差。对于Cobb角＞40°的侧凸，每增加10°其柔韧性约降低10%；年龄每增加10岁结构弯的柔韧性降低5%，腰骶段部分的侧凸柔韧性降低10%^[5]。但该研究仅纳入了胸腰弯和腰弯患者，未纳入单纯胸弯患者。Clamp等^[6]也通过线性回归模型证实Cobb角和年龄是AIS患者脊柱柔韧性的预测指标。刘文军等^[7]研究发现在排除侧凸类型及性别影响后，AIS患者的Cobb角和年龄与脊柱柔韧性呈显著负相关，并分别归因于骨骼塌陷严重和刚性增强。陈自强等^[8]通过回顾性分析150例AIS患者的临床资料，发现立位冠状面Cobb角是影响侧凸柔韧性的因素，立位冠状面Cobb角每增加10°，柔韧性降低约8%。

Clamp等^[6]的研究显示腰弯AIS患者的脊柱柔韧性优于胸弯，并分析这可能与胸廓限制胸椎活动有关。刘文军等^[7]按顶椎位置将AIS患者分胸弯组和胸腰弯/腰弯组，比较两组脊柱柔韧性的差异，结果显示胸腰弯/腰弯组的脊柱柔韧性明显好于胸弯组（P＜0.05），与Clamp等^[6]的研究结论一致。陈自强等^[8]在排除侧凸角度、年龄等因素的影响后比较了不同侧凸位置对脊柱柔韧性的影响，发现胸椎侧凸的脊柱柔韧性比腰椎侧凸约小10%。

Ameri等^[9]的研究纳入150例AIS患者，发现男性患者的脊柱僵硬程度高于女性[柔韧性（30.1±13.5）% vs（40.3±17.8）%，P＝0.01]，但导致男性患者脊柱柔韧性低的因素复杂，包括侧凸角度、年龄等混杂因素。Marks等^[10]开展的一项多中心研究对547例AIS患者的资料进行了分析，发现男性患者的脊柱柔韧性较女性略差（44% vs 49%，P＝0.01），但手术矫正效果没有明显差异。刘文军等^[7]分析了影响AIS患者脊柱柔韧性的因素，发现女性患者的脊柱柔韧性高于男性，但男性和女性患者脊柱柔韧性又分别有各自的影响因素。然而陈自强等^[8]的研究表明男性和女性AIS患者的脊柱柔韧性没有区别。

目前脊柱柔韧性的评估主要基于影像学检查，还有部分评估方法借用新技术进行非侵袭体表测量（光学摄影技术、脊柱倾角测量仪等）。基于影像学检查，脊柱外科医师通过让患者变换体位拍摄X线片评估脊柱柔韧性，目前主要的方法有仰卧位侧屈位法、仰卧位推压法、支点弯曲位法、牵引法、仰卧位牵引推压法。由于体位及矫形力的变化主要是改变了Duval-Beaupère等^[11]提出的脊柱柔韧性的塌陷性和还原性，因此即使同一例患者，应用的脊柱柔韧性评估方法不同，其评估结果也不同。

虽然脊柱柔韧性的评估方法很多，但是目前尚没有一种柔韧性评估方法能被所有学者认同，部分柔韧性评估方法已无法对矫形效果进行很好地预测与评价。现从脊柱柔韧性评估价值与术后矫形率预测方面分析不同脊柱柔韧性评估方法的优劣。

侧屈位法通过让患者自主向侧凸的凸侧方向进行躯干最大程度弯曲从而评估脊柱侧凸柔韧性，包括站立位和仰卧位2种方法。由于在仰卧位时柔韧性中的“塌陷”作用被消除，并且冠状位的侧屈力和胸腹部矢状位作用力完成了三维矫形的效果，因此仰卧位侧屈位法自1972年被Moe^[12]提出后，现已发展为脊柱外科医师评估脊柱柔韧性的金标准。1992年国际脊柱侧弯协会（Scoliosis Research Society，SRS）年会达成共识，认为仰卧位侧屈位法评估脊柱柔韧性更准确。尽管仰卧位侧屈位法逐渐暴露出重复性差、术后预测准确度低等缺点^{[4, 13-15]}，但仍在诊断方面具有重要作用（如区分结构性与非结构性侧凸），目前仍是常规的脊柱柔韧性评估方法^[16]。

在术后矫形率预测方面，Takahashi等^[17]的研究纳入了接受Cotrel-Dubousset矫形器械手术治疗的74例特发性脊柱侧凸患者，发现术后侧凸角度与术前仰卧位侧屈位法测得的Cobb角具有较好的相关性（胸弯：r＝0.81，P＜0.001；腰弯：r＝0.41，P＝0.044）。随着内固定器械的发展和现代手术技术理念的进步，仰卧位侧屈位法预测的矫形率不再能准确地反映实际手术侧凸矫形率。Aronsson等^[18]通过比较45例侧凸患者不同矫形器械矫形术前和术后的仰卧位侧屈位X线片，发现术前仰卧位侧屈位法预测的术后矫形平均角度（22°）均小于实际手术矫形效果（Harrington技术：23°；Drummond/Wisconsin技术：29°；TSRH技术：36°）。Gotfryd等^[19]与McCall和Bronson^[20]的研究结果也显示椎弓根螺钉和CD系统矫形后侧凸角度与仰卧位侧屈位法预测的角度有偏差。

Cheung等^[21]于1997年设计了支点侧屈位法。测量时，患者侧卧于塑料圆筒上，共有3个定制标准（19、23、27 cm）的圆筒供选择，选择1个最小且能足够让患者身体抬离桌面的圆筒，胸椎侧凸者将圆筒置于胸椎侧凸顶椎对应的肋骨下方并使肩膀离开桌面，腰椎侧凸者将圆筒直接放置于对应的顶椎下方并使骨盆离开桌面。Luk等^[22]于1998年首次提出支点弯曲矫正指数，该指数在评估脊柱柔韧性的同时考虑了侧凸的柔韧性和器械的矫形力，从而能更好地评估冠状面矫形效果。

仰卧位侧屈位法主要依赖患者主观意愿和医师经验，而支点侧屈位法则是依靠合适的圆筒对抗体重而产生的侧屈力，其往往比仰卧位侧屈位法产生的侧屈力大，稳定性好，且可重复性佳。Hamzaoglu等^[4]比较了仰卧位侧屈位法、支点侧屈位法、仰卧位牵引法、全身麻醉条件下仰卧位牵引法评估脊柱柔韧性的效果，发现无论严重型（Cobb角＞65°）还是适中型（Cobb角＞40°~65°）侧凸，支点侧屈位法测得的柔韧性均优于仰卧位侧屈位法。Cheung等^[21]回顾性分析了30例行节段内固定术的AIS患者资料，结果显示支点侧屈位法比仰卧位侧屈位法更能准确地预测脊柱的柔韧性和矫形效果。在不同部位脊柱侧凸方面，Hamzaoglu等^[4]的研究前瞻性纳入了37例AIS患者，在评估＞40°~65°胸弯时支点侧屈位法评估柔韧性的效果优于仰卧位侧屈位法，而在评估胸腰弯/腰弯和＞65°胸弯时两者没有区别。费琦等^[23]的研究根据术前正位X线片Cobb角将68例AIS患者分为4组：中度胸弯组（Cobb角＞40°~60°）、重度胸弯组（Cobb角＞60°）、中度腰弯组（Cobb角＞35°~60°）、重度腰弯组（Cobb角＞60°），研究结果显示在中、重度胸弯组支点侧屈位法评估柔韧性的效果明显优于仰卧位侧屈位法，并且对中度胸弯手术效果的评估最为准确；在腰弯中，支点侧屈位法和仰卧位侧屈位法评估效果的差异不明显。但陈庆贺等^[24]研究却认为支点侧屈位法对胸弯或胸腰弯/腰弯都能准确预测手术效果。

在术后矫形率预测方面，Cheung等^[21]在设计支点侧屈位法的同时，将AIS患者术前、术后侧凸情况与预测的矫形情况进行比较，发现支点侧屈位法相对于仰卧位侧屈位法能更好地预测矫形效果。对于胸椎侧凸，Cheung等^[25]和Hay等^[26]分别在不同手术入路及术式中证实支点侧屈位法能够准确地预测术后矫形效果。而对于腰弯，Klepps等^[27]比较了矫形后Cobb角、仰卧位侧屈位法预测的Cobb角和支点侧屈位法预测的Cobb角，发现三者差异无统计学意义（P均＞0.05）。Hamzaoglu等^[4]则认为侧凸角度为40°~65°时，通过支点侧屈位法预测的矫形效果优于仰卧位侧屈位法和全身麻醉下牵引法；对于严重的侧凸（Cobb角＞65°），全身麻醉下牵引法能更好地预测矫形效果。

俯卧位推压法是由Kleinman等^[28]于1982年提出的一种脊柱柔韧性评估方法。测量时，患者取俯卧位，一名医师在主弯顶椎施加适当压力，另一名医师在凹侧腋窝和骨盆处施加压力，两人同时施加压力后拍摄X线片。但该检查过程中施加的力不能量化，并且协助检查的医师也需暴露于X线。

Kleinman等^[28]对58例特发性脊柱侧凸患者进行了Harrington矫形手术，认为俯卧位推压法对术后矫形效果有很好的预测作用，但未与仰卧位侧屈位法进行比较。而Vedantam等^[13]比较了仰卧位侧屈位法和俯卧位推压法，认为两者均不能很好地预测术后矫形效果，同时也发现俯卧位推压法可以很好地预测最下固定椎平移矫正和旋转情况。Klepps等^[27]的研究也表明俯卧位推压法与其他评估方法不同，认为俯卧位推压法主要用于评估整体脊柱平衡情况。

在术后矫形率预测方面，Vedantam等^[13]在1项纳入40例接受前路和部分前后路联合胸腰椎/腰椎侧凸手术治疗的AIS患者的研究中，发现俯卧位推压法和仰卧位侧屈位法均不能有效预测实际的矫形效果。Klepps等^[27]的研究显示俯卧位推压法和仰卧位侧屈位法预测的矫形效果均劣于术后实际矫形情况，而Kleinman等^[28]则认为俯卧位推压法预测的Cobb角与矫形后实际Cobb角无明显差异（P＞0.05）。以上研究结果的不同可能与各研究中患者接受的手术入路、术式及矫形器械不同有关。

牵引法主要针对患有精神疾病或神经肌肉疾病的患者，主要形式有仰卧位牵引、站立位牵引（悬吊）和全身麻醉下牵引等。Takahashi等^[17]于1997年设计了一种标准仰卧位牵引方法，具体做法为侧凸患者取仰卧位，将下颌和枕部置于牵引带连接弹力称，骨盆双侧牵引带固定到可滑动的尾端进行反向牵引以评估脊柱侧凸柔韧性。而Büchler等^[29]采取患者站立于旋转加载台并将下颌和枕部置于缚头带连接牵引系统的方法进行牵引，比较患者在未牵引和牵引力相当于患者体重的30%所产生的重力时拍摄X线片评估的柔韧性，结果显示对于主弯侧凸角度＞45°时，站立位牵引评估的柔韧性较仰卧位侧屈位法差。Vaughan等^[30]比较了仰卧位侧屈位法和Risser台牵引法测量的柔韧性对AIS选择融合阶段的评估效果，认为在侧凸角度≥60°时牵引法预测的柔韧性优于仰卧位侧屈位法，而侧凸角度＜60°时则相反。Polly和Sturm^[31]的研究中，侧凸角度＜50°时，仰卧位侧屈位法评估的柔韧性优于牵引法；侧凸角度为50°~60°时，仰卧位侧屈位法评估胸弯柔韧性时优于牵引法，但在评估腰弯时2种方法没有明显差异。Davis等^[32]针对以上问题，在仰卧位牵引的基础辅以全身麻醉后发现无论侧凸角度的大小，全身麻醉下牵引法预测的柔韧性优于仰卧位侧屈位法，该结果一定程度上说明在评估侧凸柔韧性时，肌肉的收缩影响着侧凸的矫形效果。Hamzaoglu等^[4]研究表明全身麻醉下牵引法评估中度胸弯、重度胸弯和腰弯的柔韧性优于仰卧位侧屈位法，而在评估中度腰弯时则相反。

在术后矫形率预测方面，Takahashi等^[17]研究发现术前仰卧位牵引法预测的Cobb角与术后实际Cobb角呈强相关性（胸弯：r＝0.82，P＜0.001；腰弯：r＝0.54，P＜0.001）。Davis等^[32]在提出全身麻醉下牵引法后也证明全身麻醉下牵引法预测的柔韧性优于仰卧位侧屈位法（P＜0.001），并能准确地预测术后矫形（P＝0.13）。近年来，随着EOS影像系统和牵引力可量化技术的出现，站立位牵引法成为一种新的测量脊柱柔韧性的方法，但其预测的柔韧性与术后矫形效果与其他评估方法的对比仍留有空白，需要开展更多深入的研究进行分析。

牵引推压法是将牵引法和推压法相结合评估脊柱柔韧性的一种新方法，可在麻醉辅助下进行操作。Chen等^[33]研制了一种电动牵引推压床，在牵引力和推压力均相当于患者体重1/3所产生的重力的情况下评估AIS患者的脊柱柔韧性，结果显示对于胸弯，仰卧位牵引推压法评估的柔韧性优于仰卧位侧屈位法[（54.92±13.38）% vs（47.95±15.93）%，P＝0.010]；对于胸腰弯/腰弯，仰卧位牵引推压法和仰卧位侧屈位法评估的柔韧性相似[（65.24±9.45）% vs（66.65±16.21）%，P＝0.681]。Rodrigues等^[34]在全身麻醉下评估Lenke Ⅰ型和Ⅲ型AIS患者的脊柱柔韧性，发现全身麻醉牵引推压法预测的柔韧性优于仰卧位侧屈位法。

在术后矫形率预测方面，Chen等^[33]的研究发现，无论胸弯还是腰弯，牵引推压法预测的矫形率与实际手术矫形率差异均无统计学意义（P＝0.122、0.068）；对比仰卧位侧屈位法、站立位牵引法、支点侧屈位法发现，牵引推压法预测的Cobb角与矫形术后实际Cobb角相关性最强（胸弯：r＝0.957，P＜0.001；腰弯：r＝0.608，P＜0.001）。Rodrigues等^[34]也发现全身麻醉下牵引推压法评估的柔韧性较好，并且预测的矫形率与实际矫形率无明显差异。

目前脊柱侧凸柔韧性的评估方法有多种，并且随着各种技术的发展新的评估方法也不断被提出，但尚没有一种通用的柔韧性评估方法适用于所有脊柱侧凸患者。仰卧位侧屈位法评估脊柱柔韧性的准确率不高，但仍是目前术前常规评估方法。俯卧位推压法通过外力作为被动矫形力可以很好地评估融合节段上下方的代偿情况，但同时使协助检查的医师暴露于X线。支点侧屈位法和全身麻醉下牵引法虽然可提高脊柱柔韧性对手术效果预测的准确性，但具体操作和准备工作复杂。牵引推压法考虑了多维度矫形，但目前仍在探索阶段。因此，重视术前脊柱柔韧性的评估、合理选择评估方法对于AIS患者的手术治疗具有重要意义。