Abram等^[1]就Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折提出了近端三点固定观点，即尖顶距（tip-apex distance，TAD）值、拉力螺钉末端是否短于外侧壁、大粗隆顶点是否破裂，该观点在一定程度上能预测患者的术后康复情况。但我们在实际临床工作中发现，应用髓内钉治疗某些类型的股骨粗隆间骨折，如外侧壁破裂、骨折线波及小转子以下或髓腔宽度较宽时，三点固定观点并不能很好地预示患者的康复情况。因此，我们在三点固定观点的基础上增加了第四点固定因素，即髓内钉远端稳定程度，无论患者选择长髓内钉固定还是短髓内钉固定，均力求远端固定牢固。将骨折线距离远端锁定5 cm以上或股骨峡部宽度大于髓内钉主钉直径2 mm定义为髓腔不匹配，即第四点固定因素不稳定，反之亦然。本研究通过比较长髓内钉与短髓内钉固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效，评价这两种方法治疗此类骨折的优劣及第四点固定因素对患者术后康复的影响。

回顾性纳入2014年6月至2018年6月海军军医大学（第二军医大学）长海医院收治的国际内固定研究协会（Association for the Study of Internal Fixation，AO）分型A2.2以上的不稳定型股骨粗隆间骨折患者。纳入标准：（1）X线及CT检查提示不稳定型股骨粗隆间骨折，根据影像学资料能明确患者髓腔是否匹配髓内钉，即骨折线是否距离远端锁定5 cm或股骨峡部宽度是否大于髓内钉主钉直径2 mm；（2）单侧新鲜闭合性骨折；（3）术前髋关节功能正常；（4）随访时间 > 12个月。排除标准：（1）陈旧性骨折；（2）开放性骨折；（3）病理性骨折；（4）伴有血管神经损伤。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院伦理委员会审批。

患者入院后即行患肢胫骨结节骨牵引治疗，质量为3~5 kg。对合并糖尿病者，用短效胰岛素维持血糖水平在6.0~9.0 mmol/L；合并肺炎或高血压者待症状得到控制后行手术治疗。

短髓内钉髓腔匹配组、短髓内钉髓腔不匹配组采用短髓内钉治疗。麻醉后将患者置于牵引床上，患肢适度牵引、内收、内旋。经X线透视示复位满意后，自大转子顶点上3 cm向近端沿股骨纵轴方向取长4 cm的皮肤切口，分离皮下组织及肌肉，找到大粗隆顶点，于大粗隆顶点前1/3稍偏内侧为入针点，顺髓腔方向置入导针。经X线透视见导针位置良好后，沿导针开口，选择适宜的股骨髓内钉主钉沿导针插入髓腔后拔出导针。通过导向器经股骨颈向股骨头打入导针。X线透视示导针位置良好（正侧位均在股骨颈中轴，TAD < 2.5 cm），测深，扩口外侧皮质，拧入近端头颈钉，于定位器下钻孔、测深、拧入髓内钉远端锁钉。

长髓内钉组采用长髓内钉治疗。麻醉后将患者置于牵引床上，患肢适度牵引、内收、内旋。经X线透视示复位满意后，自大转子顶点上3 cm向近端沿股骨纵轴方向取长4 cm的皮肤切口，分离皮下组织及肌肉，找到大粗隆顶点，于大粗隆顶点前1/3稍偏内侧为入针点，顺髓腔方向置入导针。经X线透视见导针位置良好后，沿导针开口，扩髓，选择适宜的股骨髓内钉主钉沿导针插入髓腔后拔出导针。通过导向器经股骨颈向股骨头打入导针。经X线透视示导针位置良好（正侧位均在股骨颈中轴，TAD < 2.5 cm），测深，扩口外侧皮质，拧入近端头颈钉，利用同心圆法透视定位远端锁定孔。钻孔、测深、拧入髓内钉远端锁钉。冲洗后逐层关闭切口。四点固定为：（1）良好的TAD值；（2）良好的外侧壁支撑；（3）完整的大粗隆顶点；（4）稳定的远端固定。示意图见图 1。

图 1 四点固定示意图 Fig 1 Schematic diagram of four point fixing theory A: Diagram showing the " ideal " three-point proximal femoral fixation; B: Diagram showing the " ideal " distal fourth fixation factor.①Tip-apex distance; ②Lateral cortex; ③Greater trochanter; ④The stability of the distal end of intramedullary nail

应用抗生素预防感染24 h。术后48 h指导患者采用半卧位进行患肢肌肉主动收缩训练以减少肌萎缩，预防血栓形成。出院后门诊复查，若X线片示连续性骨痂通过骨折线，可下床在助步器保护下逐渐负重行走。疗效评价采用Harris髋关节功能评分标准。

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用S-N-K法；计数资料以例数和百分数表示，比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验。检验水准（α）为0.05。

根据纳入和排除标准，共108例不稳定型股骨粗隆间骨折患者纳入本研究。男53例、女55例，年龄为32~83岁，平均（72.15±5.43）岁；车祸伤29例，摔伤79例；受伤至手术时间为2~13 d，平均（3.6±2.9）d。短髓内钉髓腔匹配组42例，短髓内钉髓腔不匹配组40例，长髓内钉组26例。3组患者年龄、性别构成、致伤原因构成的差异均无统计学意义（P均 > 0.05），而3组间AO骨折分型受骨折治疗的AO原则影响，差异有统计学意义（P < 0.01，表 1）。

表 1 (Tab 1)

表 1 不稳定型股骨粗隆间骨折患者一般资料比较 Tab 1 Comparison of baseline characteristics of patients with unstable femoral intertrochanteric fracture Group N Age (year), x±s Gender n Cause of injury n AO fracture classification n Male Female Falling Accident A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3 Short intramedullary nail cavity matching 42 71.00±8.49 19 23 29 13 20 18 4 0 0 Short intramedullary nail cavity mismatching 40 73.68±7.05 22 18 31 9 19 16 4 1 0 Long intramedullary nail 26 73.35±7.17 12 14 19 7 0 5 5 15 1 Statistic F=1.427 χ2=0.898 χ2=0.745 χ2=58.104 P value 0.245 0.638 0.689 < 0.01 AO: Association for the Study of Internal Fixation

表 1 不稳定型股骨粗隆间骨折患者一般资料比较 Tab 1 Comparison of baseline characteristics of patients with unstable femoral intertrochanteric fracture

108例患者均获得12个月以上随访。结果见表 2，短髓内钉髓腔匹配组手术时间短于长髓内钉组[（62.26±31.03）min vs（89.54±26.70）min]，术中出血量少于长髓内钉组[（149.19±45.97）mL vs（230.77±57.40）mL]，差异均有统计学意义（P < 0.05），而与短髓内钉髓腔不匹配组[分别为（64.53±29.22）min、（153.43±40.30）mL]相比差异均无统计学意义（P均 > 0.05）；短髓内钉髓腔不匹配组骨折愈合时间为（14.10±2.22）个月，长于短髓内钉髓腔匹配组、长髓内钉组[分别为（11.43±2.95）个月、（12.35±4.47）个月]，差异均有统计学意义（P=0.001）；末次随访时短髓内钉髓腔不匹配组Harris评分为（77.33±8.18）分，低于短髓内钉髓腔匹配组、长髓内钉组[分别为（85.52±10.76）分、（89.12±9.14）分]，差异均有统计学意义（P < 0.01）。短髓内钉髓腔匹配组2例患者手术失败，出现髋内翻畸形；短髓内钉髓腔不匹配组8例患者手术失败，出现术后复位丢失；长髓内钉组患者均未出现螺钉切出、内翻畸形、骨不连等并发症。3组间并发症发生率差异有统计学意义（Fisher确切概率检验，P=0.013）。短髓内钉髓腔不匹配组典型失败病例见图 2~4。

表 2 (Tab 2)

表 2 不稳定型股骨粗隆间骨折患者手术指标与疗效比较 Tab 2 Comparison of operative indexes and curative effect of patients with unstable intertrochanteric fracture of femur Group N Operation time (min), x±s Intraoperative blood loss (mL), x±s Fracture healing time (month), x±s Harris score x±s Failure of operation n (%) Short intramedullary nail cavity matching 42 62.26±31.03 149.19±45.97 11.43±2.95 85.52±10.76 2 (4.76) Short intramedullary nail cavity mismatching 40 64.53±29.22 153.43±40.30 14.10±2.22* 77.33±8.18* 8 (20.00)* Long intramedullary nail 26 89.54±26.70* 230.77±57.40* 12.35±4.47△ 89.12±9.14△ 0△ Statistic F＝7.898 F＝28.284 F＝7.473 F＝13.977 Fisher exact test P value 0.001 ＜0.01 0.001 ＜0.01 0.013 *P＜0.05 vs short intramedullary nail cavity matching group; △P＜0.05 vs short intramedullary nail cavity mismatching group

表 2 不稳定型股骨粗隆间骨折患者手术指标与疗效比较 Tab 2 Comparison of operative indexes and curative effect of patients with unstable intertrochanteric fracture of femur

图 2 1例76岁老年男性摔伤致股骨粗隆间骨折患者短髓内钉治疗术后3个月出现髋内翻畸形 Fig 2 A 76-year-old male patient with intertrochanteric fracture of femur caused by falling had coxa vara 3 months after treatment with short intramedullary nail A: Preoperative anteroposterior radiograph confirmed fracture; B: Anteroposterior radiograph of fracture after operation; C: Anteroposterior radiograph of fracture at 3 months postoperatively

图 3 1例74岁老年男性摔伤致股骨粗隆间骨折患者短髓内钉治疗术后3个月出现退钉情况 Fig 3 A 74-year-old male patient with intertrochanteric fracture of femur caused by falling had intramedullary nail head and neck retreated 3 months after treatment with short intramedullary nail A: Preoperative anteroposterior radiograph confirmed fracture; B: Anteroposterior radiograph of fracture after operation; C: Anteroposterior radiograph of fracture at 3 months postoperatively

图 4 1例78岁老年男性车祸致股骨粗隆间骨折患者短髓内钉治疗术后6个月出现髋内翻畸形 Fig 4 A 78-year-old male patient with intertrochanteric fracture of femur caused by falling had coxa vara 6 months after treatment with short intramedullary nail A: Preoperative anteroposterior radiograph confirmed fracture; B: Anteroposterior and lateral radiograph of fracture after operation; C: Anteroposterior radiograph of fracture at 3 months postoperatively; D: Anteroposterior and lateral radiograph of fracture at 6 months postoperatively

随着人口老龄化的加剧，老年骨质疏松问题日益突出，股骨粗隆间骨折的发生率也呈上升趋势，但该类骨折的内固定治疗方式尚无公认的统一标准。近些年来，髓内固定（如Gamma钉、防旋股骨近端髓内钉、Inter Tan髓内钉等）由于拥有微创置入、中心固定力臂短、可以早期负重等优势，逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的主流方法。但对于高龄骨质疏松患者，由于其骨折常为不稳定型，且髓腔宽大，所以内固定物切出、髋关节内翻畸形一直是难以解决的问题^[2-4]，并且对于髓内钉治疗不同类型骨折时选择短髓内钉还是长髓内钉仍不明确。

Abram等^[1]提出的近端三点固定观点中患者外侧壁的完整程度和患者大粗隆顶点是否破裂这两个因素无法人为控制，在患者受伤时即已确定。TAD值是指在矫正放大率后，在正侧位X线片测得的从拉力螺钉近端到股骨头顶点的距离，研究发现TAD值的增加与拉力螺钉切出股骨头的概率增加呈线性关系，当TAD值≤25 mm时切出股骨头的概率将大大降低^[5]。这要求医师在术中置钉时尽可能地达到满意的TAD值。

三点固定因素均稳定时Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的失败率较低（< 1%）。我们使用髓内钉治疗股骨粗隆间骨折失败的病例中，部分患者即便拥有完整的外侧壁，术后TAD值测量良好，但是在后期的康复过程中仍旧失败了。因此我们在三点固定因素的基础上提出了第四点固定因素来增强髓内钉的远端稳定程度，重点强调远端稳定程度绝不仅仅指髓内钉的远端锁定，而是指髓内钉整体的远端稳定情况，短髓内钉也可以做到远端稳定。因此在病例的纳入标准上，我们重点突出了患者髓腔匹配度这一点，量化到影像学资料即髓腔宽度和骨折线是否波及到小转子下这2个标准。由于使用的髓内钉直径只有10、11.5 mm这2个规格，所以在使用短髓内钉治疗骨折时，当患者的髓腔宽度大于髓内钉主钉直径2 mm时，我们认为即使有远端锁定钉的存在，患者的远端仍处于不稳定的微动状态，长时间不稳定微动导致的“雨刮器效应”将会使患者术后负重过程中失败率增加。有学者曾经提出使用短髓内钉固定时远端采取双钉锁定以减少远端的微动情况^[6]，我们认为双钉锁定虽然可以减轻远端的微动，但同时也使远端应力更集中，增加了假体周围骨折的可能性。

此外，当患者的骨折线距离远端锁定较近时，如果使用短髓内钉固定骨折断端，那么远端锁定螺钉距离骨折线的距离将过短，有研究指出，在使用短髓内钉固定时远端锁定距离骨折线至少需要5 cm^[7]，而使用长髓内钉则不会出现这种情况。由于股骨前弓的存在，长髓内钉能够更好地贴合股骨干，距离骨折线的长度也更大，都将使术后失败率大大降低。对于Abram等^[1]在三点固定观点中提到的外侧壁问题及TAD值这2个因素，我们认为相比而言第四点固定因素对于远端稳定显得更为重要。

与此同时，在患者围手术期准备及术中操作时仍有很多注意点需要关注：（1）在某些股骨粗隆间骨折的类型中，冠状面的骨折线往往不能通过术前X线片得以显示，因此我们建议常规行术前CT检查以更好地显示骨折的类型，从而选择更合适的内固定材料。（2）由于术前无法预知患者大粗隆顶点是否破裂，因此我们建议在常规的进针点处再偏内5 mm，因为偏外的进针点会增加内固定材料对外侧皮质的压力，这对于术前某些外侧壁破损的骨折类型而言更容易导致内固定失败。（3）良好的复位始终是内固定的基础，没有良好的复位术后骨折固定失败率将大大增加^[8]，术中应当常规进针点扩髓，防止置入内固定材料时导致复位丢失。

在本研究其他观察指标中，短髓内钉在术中出血量、操作简易程度方面与长髓内钉相比都存在明显优势。长髓内钉主钉徒手插入髓腔时较费时、费力，且安装股骨远端锁钉时由于股骨前弓的存在，使髓内钉在髓内发生偏移，往往需术中反复X线透视股骨远端正侧位以对准螺钉孔，这既延长了手术时间又增加了患者创伤，相应地使术中出血量增多，因此在使用长髓内钉时往往存在一定局限性。但是由于短髓内钉术后患者可能发生骨折复位丢失等并发症，我们认为对骨折类型为外侧壁破裂、使用短髓内钉将导致骨折线距离远端锁定不足5 cm或髓腔宽度较宽的患者，建议选用长钉固定，以增加远端稳定性，降低术后内固定失败的可能性。