2020, Vol. 41
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是一类在胎儿时期因心脏血管发育异常所致的心血管畸形，全世界CHD的发病率为6‰~8‰[1]。国内研究显示发病率呈上升趋势，我国每年约有15万~20万CHD患儿出生[2]。肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是非限制性左向右分流的CHD常见并发症之一，CHD合并PAH（CHD-PAH）的患儿运动能力和生活质量明显下降[3]。临床上对于PAH进展快的CHD患儿提倡尽早手术纠正畸形，以改善患儿生长发育、提高患儿生活质量，但在早期便已发生PAH的CHD患儿因各脏器功能发育不完全，手术风险较大。我院于2016年8月至2018年8月通过手术治疗体质量≤5 kg的CHD-PAH患儿29例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料和方法 1.1 一般资料收集2016年8月至2018年8月于西南医科大学附属医院行手术治疗的29例体质量≤5 kg的CHD-PAH患儿资料进行回顾性分析，研究方案通过西南医科大学附属医院伦理委员会审批。29例患儿中，男12例、女17例，年龄为（159.9±70.9）d，体质量为（4.60±0.38）kg。其中室间隔缺损9例，动脉导管未闭1例，室间隔缺损+动脉导管未闭3例，室间隔缺损+房间隔缺损3例，部分性心内膜垫缺损+房间隔缺损1例，部分性心内膜垫缺损+卵圆孔未闭1例，完全性心内膜垫缺损1例，室间隔缺损+卵圆孔未闭5例，室间隔缺损+动脉导管未闭+房间隔缺损3例，室间隔缺损+动脉导管未闭+房间隔缺损+肺静脉异位引流1例，室间隔缺损+动脉导管未闭+卵圆孔未闭1例。
所有患儿均在哭闹或活动后出现呼吸急促，其中18例伴有活动或哭闹后口唇发绀，7例伴有安静状态下口唇发绀；11例伴有术前反复肺部感染，8例术前患有重症肺炎。所有患儿均有不同程度的心功能不全。心脏彩色多普勒超声检查示所有患儿术前均有不同程度左向右分流，其中18例为以左向右为主的双向分流。胸部X线片示肺血增多，肺动脉段突出，胸心比例为0.63±0.07；心电图示电轴右偏，右心室高电压，伴完全或不完全右心束支传导阻滞。
1.2 PAH诊断和分级通过心脏彩色多普勒超声右房室瓣反流压差法间接检测肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）和术前桡动脉穿刺测定体循环压力，根据肺/体循环压力比值（pulmonary-to-systemic pressure ratio，Pp/Ps）判断PAH程度，Pp/Ps > 0.75为重度PAH，0.46~0.75为中度PAH，0.30~0.45为轻度PAH[4]。患儿术前Pp/Ps为0.79±0.09，其中轻度PAH 8例、中度PAH 11例、重度PAH 10例。根据2011年儿童PAH功能分级标准[5]进行儿童PAH功能分级，其中Ⅰ级6例，Ⅱ级11例，Ⅲa级9例，Ⅲb级3例。
1.3 手术方法综合评估患儿病情，必要时予以吸氧、雾化、抗炎、利尿、强心、营养心肌等治疗。重度PAH患儿予以降PAP治疗，待患儿情况好转后，尽早行手术治疗。
1例患儿经左胸行动脉导管未闭封堵术；余28例患儿均经胸骨正中开胸，常规建立体外循环，鼻咽温降至32.0 ℃，阻断主动脉，经主动脉根部顺行灌注，充分左心引流，注意心肌保护。所有患儿均经右心房入路或右心房+主肺动脉入路修补。合并动脉导管未闭的患儿均在行修补术前结扎切断未闭的动脉导管。7例患儿在畸形纠治后行卵圆孔造口术或留口术，直径约3~4 mm，以缓解右心前负荷，防止心力衰竭。11例患儿因中度以上右房室瓣反流，行右房室瓣成形术。心脏复跳后，常规使用多巴胺5~10 μg/（kg•min），硝普钠0.3~1.0 μg/（kg•min），肾上腺素0.01~0.05 μg/（kg•min）。所有患儿均于术前、术中进行超滤，术后进行改良超滤，滤出体内过多的水分、晶体液及炎性介质，降低机体容量负荷。均从主动脉根部缓慢注入鱼精蛋白，预防PAH危象发生。心脏复跳后体外循环辅助时间不短于主动脉阻断时间的1/3，充分帮助机体偿还氧债。
1.4 术后处理术后常规呼吸机辅助呼吸，早期充分镇静，适度过度通气，并保持轻度碱血症，监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，使患儿动脉血pH值维持在7.35~7.65，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）控制在25~45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），且术后维持稍高动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。密切监测患儿中心静脉压、动脉压、心率、心律、四肢温度、尿量，根据心电监护、尿量、双肺情况、四肢温暖状态调节心血管活性药物，尿量维持在1~2 mL/（kg•h），定时吸痰拍背、促痰排出，注意保暖，充分镇静，减少患儿活动，减轻心肺负荷，减少氧耗，待患儿病情平稳后转回普通病房继续治疗。
1.5 评估指标在患儿安静状态下进行心脏多普勒超声检查，测定心室射血前期时间（pre-ejection period，PEP）和肺动脉血流加速时间（acceleration time，AT），计算PEP/AT。正常人PEP/AT≤1，PEP/AT > 1即可诊断为PAH[6]。经心脏彩色多普勒超声测量肺动脉和主动脉内径，计算主肺动脉与升主动脉内径比值（main pulmonary artery-to-ascending aorta diameter ratio，MPA/AAO）。术后存活患儿均在出院前、术后第6个月检查心脏彩色多普勒超声（PAP、MPA/AAO、PEP/AT）、PaO2、指脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并进行儿童PAH功能分级，根据WHO儿童成长标准[7]计算患儿身高与正常儿童身高比值和患儿体质量与正常儿童体质量比值，评估患儿生长发育情况。
1.6 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料若呈正态分布以x±s表示，呈偏态分布以中位数表示，出院前后数据的比较采用配对t检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 术中、术后情况29例患儿手术均顺利完成。经心脏彩色多普勒超声测量发现所有患儿肺动脉内径均有不同程度的增大，术中测得MPA/AAO为1.50±0.36。28例经胸骨正中开胸手术的患儿主动脉阻断时间为（44.62±13.12）min，心脏复跳后的辅助时间为（38.30±10.83）min。术后有3例（10.3%）患儿死亡，其中2例死于低心排出量综合征，1例死于PAH危象；此外还有6例患儿术后发生并发症，其中残余分流或术后导管再通2例，心律失常1例，肝功能不全1例，伤口愈合不良2例。26例存活患儿呼吸机辅助时间中位数为8.92 h，ICU停留时间为（3.4±2.3）d。
2.2 术前与术后各项指标比较26例治愈出院的患儿均行随访，随访时间至少6个月。与术前比较，患儿出院前PAP、MPA/AAO均降低，PaO2和SpO2均升高，差异均有统计学意义（P均 < 0.05）；PEP/AT低于术前（P < 0.05），其中PEP/AT > 1者17例，PEP/AT≤1者9例。与出院前比较，患儿术后6个月MPA/AAO降低，SpO2升高，差异均有统计学意义（P均 < 0.05）；PAP和PEP/AT均低于出院前（P均 < 0.05），其中PEP/AT > 1者5例，PEP/AT≤1者21例。详见表 1。
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表 1 CHD-PAH患儿术前、出院前及术后6个月各项指标比较 |
2.3 术前与术后儿童PAH功能分级及患儿生长发育比较
根据2011年儿童PAH功能分级标准，术前PAH功能Ⅰ级6例，Ⅱ级11例，Ⅲa级9例，Ⅲb级3例；出院前正常5例，Ⅰ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲa级4例；术后6个月正常17例，Ⅰ级7例，Ⅱ级1例，Ⅲa级1例。上述结果表明术后患儿的PAH功能分级较术前有不同程度降低。术后6个月时，26例患儿中有24例生长发育较术前改善，患儿体质量与正常儿童体质量比值（0.97±0.07）、身高与正常儿童身高比值（0.98±0.06）均高于术前（0.83±0.05、0.75±0.09），差异均有统计学意义（P均 < 0.05）；2例患儿因术后残余漏和动脉导管再通，患儿身高与正常儿童身高比值（0.85、0.91）和患儿体质量与正常儿童体质量比值（0.85、0.89）虽较术前（身高比：0.74、0.87；体质量比：0.63、0.71）有所改善，但其生长发育仍落后于同龄儿童正常水平。
3 讨论PAH是CHD常见的并发症之一，其主要特征是肺血管阻力持续升高。CHD患儿因心内结构及血流动力学异常，机体通过多种分子机制促使肺动脉结构重构，影响内皮细胞[8]，使其功能受损，内皮向间质转化[9]；影响中层平滑肌细胞，使其表型变化、异常增殖、迁移，不能正常凋亡[10]。CHD-PAH患儿常处于缺氧状态，进而影响患儿的生长发育，患儿表现为安静、嗜睡，与人互动明显减少，部分患儿因出现右心衰竭而过早死亡[5]。2015年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）指南指出，在新生儿、婴儿期和年龄较大的儿童中，PAH与各种心脏病、肺部疾病和全身疾病相关[11]。目前针对CHD-PAH的有效治疗手段包括药物治疗和CHD畸形纠治。新型降肺动脉压药物虽能够延缓疾病进展，减轻临床症状，延长患者生存期，但不能治愈CHD-PAH[12]。研究发现波生坦治疗PAH并不能降低PAP和肺血管阻力，仅增加肺/体循环血流比[13]。对于新生儿患者，前列地尔脂微球治疗取得了显著的临床效果[14]，但仍未在临床上推广使用。另外，尽管伊洛前列素等药物可降低肺血管阻力[15]，改善血管重构[16]，但主要是针对成人的研究，对婴幼儿仍缺乏数据支持，且药物剂量、用药后的不良反应等尚不清楚，特别对于CHD-PAH患儿，现尚无循证指导治疗的方法[17]。目前，对没有自发缓解可能性的CHD新生儿或婴儿患者，临床上提倡应尽早采用手术治疗。对于CHD-PAH，及时关闭分流可恢复肺血液动力学及血管正常化形态，从而治愈PAH[18-19]。
复杂CHD患儿存在明显神经智力发育落后，手术治疗时机与CHD患儿远期神经智力发育具有相关性[20]。随着心脏外科学的迅速发展，CHD手术已经趋于低龄化，且技术逐渐成熟。PAH是左向右分流的潜在发绀性CHD并发症之一，在早期便已形成PAP的CHD患儿因各脏器功能发育不完全，全身代谢功能下降，抵抗力差，不仅增加外科手术风险，而且严重影响患儿心、肺、脑等器官的功能发育。早期PAH的主要特征是腺泡前血管的内侧肥大和正常非肌肉化小动脉的肌肉化，后者也是血管重构过程中第1个可见的结构变化[10]。在血管重构未达到不可逆转前，通过手术干预消除PAH形成的病因，将肺循环的压力和流量降低至正常，使肺血管在出生后尽早得以正常转化，是治愈PAH的关键，也是心、脑、肺等器官正常发育的保障。有学者在CHD-PAH患儿术后远期随访中发现，年龄 < 13个月患儿PAP在术后大部分能恢复正常[21]。
我院对29例体质量≤5 kg的CHD-PAH患儿进行手术治疗，术后有3例（10.3%）患儿死亡，术后并发症包括低心排出量综合征（2例，死亡）、PAH危象（1例，死亡）、残余分流或术后导管再通（2例）、心律失常（1例）、肝功能不全（1例）、切口延迟愈合（2例）。经手术治疗治愈的患儿，出院前、术后6个月患儿的PAH功能分级与术前相比均降低，患儿生长发育得到改善，且术后PaO2、SpO2均高于术前，PEP/AT、MPA/AAO均低于术前；术后6个月患儿身高、体质量与正常儿童无明显差异；复查心脏彩色多普勒超声测PAP，大部分患儿在正常范围。上述结果表明，CHD-PAH患儿在婴幼儿时期进行手术治疗，术后PAP可降至正常，生长发育与正常婴幼儿无异。
综上所述，手术治疗低龄、低体质量CHD-PAH患儿安全有效，能够显著降低PAP，促使患儿生长发育恢复正常。但本研究也存在不足之处：（1）病例数较少，有待临床积累较大样本量进一步研究；（2）随访时间短；（3）虽然大部分患儿各项指标达到正常值，生长发育与同龄儿童无明显差别，但患儿的智力、认知等功能与正常同龄儿是否有差别，有待进一步评价。
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