第二军医大学学报  2019, Vol. 40 Issue (8): 929-933   PDF    
立体定向脑电图在药物难治性癫术前侵袭性评估中的应用价值和安全性
陈富勇1,2, 孟祥红1,2, 付萌萌1,2, 冯刚1,2, 魏明怡1,2, 李瑞麒1,2, 陶蔚1,2     
1. 深圳大学总医院神经外科癫中心, 深圳 518065;
2. 深圳大学神经系统疾病临床医学研究中心, 深圳 518065
摘要: 目的 探讨立体定向脑电图(SEEG)在药物难治性癫(DRE)术前侵袭性评估中的应用价值和安全性。方法 回顾性分析2016年8月至2018年11月在深圳市第二人民医院和深圳大学总医院开展SEEG置入的DRE患者的临床资料。根据患者无创的评估检查,提出可疑致灶位置和传播路径的假设,制定SEEG置入方案,最后根据SEEG和电刺激结果,制定最终手术切除或射频热凝方案,完成外科手术。结果 31例DRE患者共成功置入电极359根电极,平均11.58根/人,电极置入失败13根(3.62%),无追加电极置入情况。术后出现迟发性颅内出血1例,未出现颅内感染、脑脊液漏等并发症。SEEG置入后,20例患者行致灶切除,8例患者行致网络射频热凝术,1例致灶位于功能区行迷走神经刺激术,2例患者未行手术治疗。31例患者随访时间为6~30个月,平均为(11.68±7.46)个月。20例行致灶切除术患者术后国际抗癫联盟(ILAE)分级Ⅰ级17例(85.00%,17/20)、Ⅱ级2例(10.00%,2/20)、Ⅲ级1例(5.00%,1/20),8例行致网络射频热凝术患者术后ILAE Ⅰ级6例(75.00%,6/8)、Ⅲ级2例(25.00%,2/8),2种不同治疗手段间的疗效差异无统计学意义(P=0.61)。13例磁共振成像(MRI)阴性患者中术后ILAE Ⅰ级10例(76.92%,10/13)、Ⅱ级2例(15.38%,2/13)、Ⅲ级1例(7.69%,1/13),15例MRI阳性患者中术后ILAE Ⅰ级13例(86.67%,13/15)、Ⅲ级2例(13.33%,2/15),两者间疗效差异无统计学意义(P=0.64)。结论 无论是MRI阳性还是MRI阴性的DRE病例,SEEG均可以提高致灶定位的精准性,SEEG指导下外科治疗DRE是安全、有效的。
关键词: 立体定向脑电描记术    外科    治疗结果    手术后并发症    
Application and safety of stereoelectroencephalography in invasive preoperation evaluation of drug-refractory epilepsy
CHEN Fu-yong1,2, MENG Xiang-hong1,2, FU Meng-meng1,2, FENG Gang1,2, WEI Ming-yi1,2, LI Rui-qi1,2, TAO Wei1,2     
1. Epilepsy Center, Department of Neurosurgery, Shenzhen University General Hospital, Shenzhen 518065, Guangdong, China;
2. Clinical Research Center for Neurological Disorders, Shenzhen University, Shenzhen 518065, Guangdong, China
Supported by Science and Technology Plan of Shenzhen (JCYJ20160428164548896, JCYJ20170412111316339) and Science and Technology Talent Promotion Plan of Shenzhen University General Hospital (SUGH-301).
Abstract: Objective To investigate the application and safety of stereoelectroencephalography (SEEG) in invasive preoperation evaluation of drug-refractory epilepsy (DRE). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of patients with DRE who underwent SEEG implantation in Shenzhen Second People's Hospital and Shenzhen University General Hospital between Aug. 2016. and Nov. 2018. The suspicious epileptogenic focus and propagation path was proposed based on the non-invasive preoperative evaluation, and then the implantation protocol of the SEEG electrodes was designed. Finally, according to the SEEG and electrical stimulation results, the resection or thermocoagulation of suspicious epileptogenic focus was done. Results A total of 359 electrodes were implanted in 31 DRE patients, with an average of 11.58 per patient. There were 13 electrodes (3.62%) failed to be implanted, with no additional electrode implantation. One case of intracranial hemorrhage was noted after operation, and there was no intracranial infection or cerebrospinal fluid leakage. Twenty patients received epileptogenic zone resection, 8 received epileptic network radiofrequency thermocoagulation, 1 with epileptic foci in the eloquent cortex underwent vagus nerve stimulation, and 2 received no operation. Thirty-one DRE patients were followed up for 6-30 months, with an average of (11.68±7.46) months. Of the 20 patients who underwent epileptogenic zone resection, 17 patients (85.00%, 17/20) had grade Ⅰ ILAE (International League Against Epilepsy), 2 (10.00%, 2/20) had grade Ⅱ, and 1 (5.00%, 1/20) had grade Ⅲ. For the 8 patients undergoing epileptic network radiofrequency thermocoagulation, 6 (75.00%, 6/8) had grade ⅠILAE and 2 (25.00%, 2/8) had grade Ⅲ. There was no significant difference in outcome between the two treatments (P=0.61). For 13 patients with negative magnetic resonance imaging (MRI), 10 (76.92%, 10/13) had grade Ⅰ ILAE, 2 (15.38%, 2/13) had grade Ⅱ, and 1 (7.69%, 1/13) had grade Ⅲ; for 15 MRI-positive patients, 13 (86.67%, 13/15) had grade Ⅰ ILAE and 2 (13.33%, 2/15) had grade Ⅲ. There was no significant difference in outcome between MRI-positive patients and MRI-negative patients (P=0.64). Conclusion Surgical treatment of DRE patient under the guidance of SEEG is safe and effective, and SEEG can improve the accuracy of epileptogenic foci localization, no matter in MRI positive or MRI negative patients.
Key words: stereoelectroencephalography    epilepsy surgery    outcomes    postoperative complications    

药物难治性癫(drug-refractory epilepsy,DRE)通过术前详尽的致灶和功能区定位评估可精准切除致灶,从而获得良好的发作控制,因此致灶和功能区定位是癫外科的核心内容。大部分DRE患者可以通过非侵袭性评估手段定位致灶,但仍有相当多的患者,需要进入侵袭性评估阶段,尤其是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)阴性患者。颅内脑电图(intracranial electroencephalography,IEEG)是重要的癫外科侵袭性评估手段,其可确定可疑致灶的位置,通过电刺激进行功能区定位,从而明确可疑致灶和功能区的空间关系。IEEG主要包括术中皮质脑电图(electrocorticography,ECoG)监测、开颅颅内片状或条状电极置入(craniotomy electroencephalography,CEEG)和立体定向脑电图(stereoelectroencephalography,SEEG)[1]。怀疑致灶起源于外侧皮质或需明确致灶和功能区关系时,是CEEG较好的适应证,但其损伤严重,对深部组织的覆盖有限,并发症的发生率较高,而SEEG创伤相对较小,适合于可疑致灶起源于内侧皮质或深部结构,如颞叶内侧结构、额底、沟底、岛叶、扣带回等,尤其是需要双侧埋置的病例。近年来,SEEG技术在国内外癫外科中的应用迎来飞速发展期[2-3],但术后癫控制的疗效差异较大。本研究回顾性分析31例SEEG电极置入DRE患者的临床资料,总结分析SEEG在DRE术前侵袭性评估中的应用价值和安全性。

1 资料和方法 1.1 研究对象

回顾性连续纳入2016年8月至2018年11月在深圳市第二人民医院和深圳大学总医院完成SEEG电极置入定位DRE致灶和功能区患者31例,占同期开展的癫外科手术(77例)的40.26%。

1.2 治疗方法

Ⅰ期非侵袭性评估流程:SEEG电极置入是建立在术前非侵袭性评估资料详尽分析的基础上,提出可疑致灶起源位置和传播通路的假设后进行的。因此,所有患者均有详细的发作症状学描述,癫颅脑MRI检查序列[包括矢状位3D-T1、矢状位3D-T2-FLAIR、轴位和垂直海马长轴的冠状位3 mm零间距T2和FLAIR、相位对比血管成像(phase contrast angiography,PCA)、双倍剂量造影剂薄层T1增强序列等],癫发作间期正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT),发作间期和发作期视频脑电图监测(均有3次以上的惯常发作),以及成套的癫神经心理评估资料。当所有非侵袭性评估检查完成后,经本中心的癫多学科团队病例讨论后,对无法精确定位致灶、评估资料存在矛盾信息、需要明确致灶切除范围和(或)功能区三维关系者,提出可疑致灶和可能传播路径假设,制定电极置入计划。

SEEG电极置入流程:将患者颅脑3D-T1、3D-T2-FLAIR、PET-CT、PCA、双倍剂量造影剂薄层T1增强MRI检查数据导入SinoPlan系统[华科精准(北京)医疗科技有限公司],通过图像融合配准,重建颅脑三维和血管模型,设计SEEG置入靶点和路径。采用的颅内电极有2种,一种为华科精准(北京)医疗科技有限公司恒生深部电极,外径0.8 mm,电极触点长2 mm,间隔1.5 mm,有8、10、12、14、16和分段16触点;另一种为法国ALCIS电极,外径0.8 mm,有不同的触点和触点间隔选择。采用LEKSELL立体定向头架和在SINOVATION神经外科手术机器人引导下将电极置入预定区域并固定。术后行颅脑薄层计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,导入计划系统与术前计划融合,确认电极位置。

发作期颅内SEEG阅读分析和电刺激:行SEEG置入术后回病房行颅内高导联视频脑电图监测(日本光电,192/256导),所有患者均捕捉3次以上惯常发作的颅内电极脑电图资料。然后行颅内电极电刺激,刺激参数分别行1 Hz单刺激和50 Hz 5~7 s的串刺激。综合分析以上资料,确定发作起始区、最早播散的电极位点和功能区,最终制定切除方案或SEEG引导下致网络热凝毁损术。

1.3 评估指标

手术疗效采用国际抗癫联盟(International League Against Epilepsy,ILAE)分级标准[4]。Ⅰ级:术后完全无发作;Ⅱ级:术后仅有先兆发作;Ⅲ级:术后发作改善,但每年仍有1~3 d发作;Ⅳ级:发作明显改善,但每年仍有4 d发作到发作减少50%;Ⅴ级:术后发作减少<50%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示,计数资料以例数和百分数表示,两组间疗效的比较采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 患者一般资料

共纳入DRE患者31例,年龄为15~55岁,平均年龄为(31.23±9.77)岁;男18例,女13例;病程为2~34年,平均为(17.39±8.53)年;发作次数为2~4次/月至5~10次/d;术前服用抗癫药物1~4种,平均(2.06±0.84)种;MRI阳性16例,MRI阴性15例。

2.2 电极置入情况与并发症分析

所有患者均一次性完成电极置入,共成功置入电极359根,平均11.58根/人,电极置入失败13根,占3.62%,无追加电极置入情况。9例为双侧置入,22例为单侧置入。1例电极置入患者麻醉清醒后神志不清,急诊复查颅脑CT提示左侧额颞顶硬膜下血肿,再次紧急手术清除血肿,术中发现为皮质小动脉损伤出血,结合患者术前评估资料,行左侧前颞叶切除术,目前随访半年暂无发作,遗留左侧肢体轻偏瘫。1例电极置入患者行SEEG视频脑电监测期间,因发作癫动作幅度较大,导致电极线脱出,但无电极遗留在脑内。术后SEEG监测2~4周,所有患者均无感染、脑脊液漏、切口愈合不良等并发症。

2.3 致灶定位、治疗方案与手术并发症

SEEG置入术后治疗方式见表 1。2例患者行SEEG术后未进一步行手术切除或热凝治疗,其中1例考虑右侧杏仁核起源患者,术后2年未再发作;1例因右侧颞后顶枕叶大面积软化灶所致癫患者,SEEG定位后选择放弃手术。1例患者SEEG评估致灶和功能区后,发现致灶位于左侧额下回中后部,与语言区、运动区重叠,选择迷走神经刺激治疗,术后未再发作。8例患者SEEG评估后选择行致网络射频热凝术(radiofrequency thermocoagulation,RFTC),其中1例为下丘脑错构瘤所致。20例患者行致灶切除术,其中13例为标准前颞叶切除术,4例为额叶致灶切除术,2例为颞叶+岛叶致灶切除术,1例为顶叶致灶切除术。并发症:行致灶切除术的20例患者中,1例术后出现迟发性颅内血肿,予以清除血肿后未遗留神经功能缺损,1例中央盖部致灶切除术患者术后3个月内短暂性流涎,无肢体活动障碍;行SEEG引导下致网络RFTC的8例患者,1例出现发作形式的改变,为部分性发作持续状态,考虑为顶盖毁损灶水肿所致,经脱水、抗癫药物治疗后目前未再发作。

表 1 SEEG术后治疗方式的选择

2.4 手术疗效

所有患者随访6~30个月,平均(11.68±7.46)个月。根据ILAE分级标准,28例行外科手术的患者中23例(82.14%)达到ILAE Ⅰ级。13例行外科手术的MRI阴性患者中ILAEⅠ级10例(76.92%,10/13)、Ⅱ级2例(15.38%,2/13)、Ⅲ级1例(7.69%,1/13),15例行外科手术的MRI阳性患者中ILAEⅠ级13例(86.67%,13/15)、Ⅲ级2例(13.33%,2/15),两者间疗效差异无统计学意义(P=0.64)。20例行致灶切除术的患者中ILAEⅠ级17例(85.00%,17/20)、Ⅱ级2例(10.00%,2/20)、Ⅲ级1例(5.00%,1/20),8例行致网络RFTC的患者中ILAEⅠ级6例(75.00%,6/8)、Ⅲ级2例(25.00%,2/8),两种不同治疗手段间的疗效差异无统计学意义(P=0.61)。

3 讨论

SEEG是20世纪50年代,由Talairach和Bancaud[5]在法国圣-安娜医院发展起来的,目前在北美地区癫中心的应用也越来越广泛[6-7]。相比CEEG,SEEG微创、不需开颅手术,尤其适用于非侵袭性手段无法定位、可疑致灶位于大脑内侧面结构、岛叶、灰质异位以及脑沟沟底的病例。

本研究显示,SEEG在DRE外科侵袭性评估中能够准确定位致灶,并指导行致灶切除或致网络RFTC,其中46.43%(13/28)的患者为MRI阴性病例。在本组病例中,SEEG置入术后20例行致灶切除术的患者,术后完全不发作率高达85.00%(17/20);而8例行致网络RFTC的患者,术后完全不发作率达75.00%(6/8)。我们选择使用更严格的ILAE分级标准评价术后疗效,更加注重ILAE Ⅰ级所占比例,也就是术后完全不发作患者的占比。本组病例术后ILAE Ⅰ级患者占比较高,可能和以下两方面的因素有关:一是随访时间较短,虽然最长随访时间已达30个月,但本组病例随访时间适于1年的病例数较多,随着随访时间的延长疗效可能会有变化;二是本中心多学科团队(癫外科、癫内科、神经电生理、神经影像和神经心理)对每一例患者严谨细致的术前评估,重视综合评估手段的定位价值。理想的电极置入需覆盖可疑致灶的起始位置、可能的传播路径和拟切除范围的边界,这也是SEEG电极的置入原则。SEEG的放置准确与否,取决于Ⅰ期非侵袭性评估手段的综合分析,只有在详尽的Ⅰ期评估基础上,对可疑致灶位置和传播路径提出合理的假设,设定电极置入方案,才能提高致灶定位的准确性。在本中心,术前非侵袭性评估中,基本上每一例患者都需要完成发作症状学分析、癫序列的MRI检查和影像学后处理分析、PET-MRI融合、发作间期和发作期长程视频脑电图监测,以及本中心规范开展的癫神经心理评估检查[8]

SEEG对于MRI阴性的病例也能精确定位致灶,能获得与MRI阳性患者同样的疗效[9],本组病例显示MRI阴性和MRI阳性的术后ILAE Ⅰ级所占比例分别为76.92%(10/13)和86.67%(13/15),两者结果的差异提示MRI阴性的致灶定位更加困难,但由于两组纳入患者例数不多,差异并无统计学意义。最近,Thorsteinsdottir等[10]分析了70例行SEEG置入后行致灶切除患者,83%的患者达到术后不发作(Engel ⅠA~ⅠC级、ILAE Ⅰ~Ⅱ级),MRI阴性和MRI阳性比例分别为79%和86%,颞叶和颞叶外分别为80%和84%,结果和本研究结果相近。

SEEG置入方法有以下几种:(1)基于立体定向头架系统[11],如国内常用的LEKSELL头架;(2)基于无框架导航系统[12],如美敦力导航配合Vertek装置可完成置入;(3)基于神经外科手术机器人系统[13],如法国的ROSA机器人、NEUROMATE机器人和最近国内新上市的华科精准(北京)医疗科技有限公司研发的SINOVATION手术机器人系统。一项meta分析结果显示,框架系统入点误差平均为1.43 mm [95%置信区间(confidence interval,CI)为1.35~1.51 mm],靶点误差平均为1.93 mm(95% CI为1.05~2.81 mm);无框架神经导航系统的入点误差平均为2.45 mm(95% CI为0.39~4.51 mm),靶点误差平均为2.89 mm(95% CI为2.34~3.44 mm);而神经外科手术机器人系统入点误差平均为1.17 mm(95% CI为0.80~1.53 mm),靶点误差平均为1.71 mm(95% CI为1.66~1.75 mm)[14]。采用立体定向框架系统的电极置入,固定某一头位时由于框架本身的限制,部分电极无法置入,尤其是双侧置入时左侧头部正交置入电极受到很大影响。本组在早期用LEKSELL头架置入电极,1例仰卧位左侧置入电极的患者,6根电极置入失败,这种情况采用侧卧位可以解决;而手术机器人系统大大缩短了手术操作时间,尤其适用于双侧置入的病例,能完成很多框架系统难以完成的电极置入。但手术机器人电极置入的精准性取决于注册误差、头部固定和机器人的连接稳定性等。本组后期使用SINOVATION手术机器人完成电极置入,采用骨性Marker钉和头架头钉联合注册,减少注册误差,提高置入电极的精度,达到满意的电极置入。

SEEG置入的手术并发症主要是出血和感染。Mullin等[15]关于SEEG并发症的meta分析显示,SEEG术后颅内出血的发生率为1%,而术后感染的发生率为0.3%。本组31例患者共成功置入359根电极,1例出现左侧额颞顶硬膜下血肿的患者经紧急开颅清除血肿,术后恢复良好。虽然SEEG置入出血的发生率不高,但一旦发生,可能引起严重后果。如何减少SEEG置入出血的发生率,是癫外科医师必须考虑的问题。在本中心,早期采用PCA显示血管,目前常规采用PCA联合双倍造影剂增强薄层T1加权像,尤其对于前联合-后联合平面以上脑组织脑沟内的血管显示更好。本组病例术后SEEG监测2~4周,均未出现颅内或头皮感染。

总之,SEEG在DRE侵袭性评估阶段发挥了重要作用,无论是MRI阳性还是MRI阴性的病例,SEEG均可以提高致灶定位的精准性,表明SEEG指导下外科治疗DRE是安全、有效的。

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