胸腰椎爆裂性骨折是一种临床上常见且非常严重的脊柱脊髓损伤，与脊柱高能量创伤因子有关^[1]。胸腰椎爆裂性骨折后脊柱的稳定性受到严重损害，大多数患者合并脊髓或重要神经损伤，致残率高^[2]。同时由于胸腰椎爆裂骨折为高能量暴力性损伤，相邻部位受损严重，受累脏器多，并发症也更严重^[3]，极易发生误诊、漏诊，因此死亡率也高。胸腰椎爆裂性骨折的治疗需要多学科协作，以及早期、快速、准确的临床干预^[4]。

本研究对我院急救科2009年1月至2018年12月收治的83例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨胸腰椎爆裂性骨折的流行病学特征，分析致伤因素与相应临床表现之间的关系，以期为此类患者治疗策略的制定提供参考依据。

收集2009年1月至2018年12月我院急救科重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料。通过检索患者病历号获得患者病历信息，包括年龄、性别、住院时间、致伤原因、并发症、合并症、出院日期、预后等。胸腰椎爆裂性骨折的诊断符合国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）-10编码。

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，计量资料以x±s表示。

本研究共纳入胸腰椎爆裂性骨折患者83例。患者年龄为13~77岁，平均年龄为（44.64±15.26）岁；男69例（83.13%）、女14例（16.87%），男女比为4.93:1。致伤原因：高处坠落伤53例（63.86%），交通事故伤（车祸）17例（20.48%），重物砸伤12例（14.46%），颠簸1例（1.20%）。呼吸机辅助通气24例（28.92%），其中气管插管11例（13.25%）、气管切开13例（15.66%）。患者的性别、年龄与病因分布见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 83例胸腰椎爆裂性骨折患者的性别、年龄与致伤原因分布 n 年龄(岁) 性别 致伤原因 合计 男 女 高处坠落 交通事故 重物砸伤 颠簸 13~19 2 2 4 0 0 0 4 20~29 8 3 7 2 2 0 11 30~39 12 1 8 3 2 0 13 40~49 18 2 14 3 2 1 20 50~59 14 5 9 6 4 0 19 60~69 11 1 9 2 1 0 12 70~77 4 0 2 1 1 0 4 合计 69 14 53 17 12 1 83

表 1 83例胸腰椎爆裂性骨折患者的性别、年龄与致伤原因分布

83例胸腰椎爆裂性骨折患者中，合并颅脑损伤31例（37.35%）。合并胸部伤53例（63.86%），其中肋骨骨折53例（100.00%）[多发肋骨骨折46例（86.79%）、单根肋骨骨折7例（13.21%），多发肋骨骨折中包括连枷胸11例（20.75%）]、肺挫伤44例（83.02%）、血气胸19例（35.85%）、单纯气胸7例（13.21%）、单纯血胸13例（24.53%）、胸腔积液24例（45.28%）、纵隔积血8例（15.09%）、纵隔气肿7例（13.21%）、膈疝5例（9.43%）、外伤性假性胸主动脉瘤1例（1.89%）。合并腹部损伤37例（44.58%），其中脾破裂8例（21.62%）、肝包膜下血肿3例（8.11%）、肝脾同时破裂4例（10.81%）、后腹膜血肿6例（16.22%）、肾损伤6例（16.22%）、腰大肌血肿4例（10.81%）、横结肠破裂1例（2.70%）、尿路损伤1例（2.70%）。合并其他部位骨折44例（53.01%），其中骨盆骨折8例（18.18%）、颈椎骨折7例（15.91%）、上肢骨折8例（18.18%）、下肢骨折23例（52.27%）、肩胛骨骨折7例（15.91%）、锁骨骨折7例（15.91%）、颌面部骨折4例（9.09%）、胸骨骨折4例（9.09%）。初步诊断中，膈疝漏诊5例（100.00%）、纵隔积血漏诊5例（62.50%）、纵隔气肿漏诊4例（57.14%）、连枷胸漏诊2例（18.18%）、单纯血胸漏诊2例（15.38%），其他合并症漏诊率均低于10%。

并发症主要包括支气管肺炎37例（44.58%）、创伤性失血性休克17例（20.48%）、泌尿系感染9例（10.84%）、腹膜炎2例（2.41%）、应激性溃疡伴出血1例（1.20%）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）8例（9.64%）。8例MODS中，累及呼吸系统8例、肾脏系统4例、循环系统7例、凝血系统4例、中枢神经系统2例、肝脏3例、胃肠道3例，累及3个器官者3例、累及4个器官者2例、累及5个器官者3例。

83例患者平均住院时间（25.10±14.74）d，ICU停留时间（15.79±13.84）d，住院费用（206 320.04±109 038.07）元。出院时83例患者中痊愈23例（27.71%）、康复18例（21.69%）、截瘫39例（46.99%）、死亡3例（3.61%）。

胸腰椎骨折是脊柱创伤中的常见类型^[5]，其中胸腰椎爆裂性骨折发生率占胸腰段骨折的10%~20%^[6]。胸腰椎爆裂性骨折无论是数量还是严重程度均具有独特性。胸腰椎爆裂性骨折患者大多数合并其他严重损伤，达到多发伤诊断标准，因此，多数此类患者入住急救科ICU。本研究结果显示，胸腰椎爆裂性骨折患者发病年龄主要集中在30~59岁（52例，62.65%），与国内外报道的流行病调查结果^[7-8]相近；胸腰椎爆裂性骨折多发生于男性（69例，83.13%），结果表明该年龄段的青壮年男性是高风险群体。

从胸腰椎爆裂性骨折的致伤因素来看，主要是高处坠落伤（63.86%）、交通事故伤（20.48%）及重物砸伤（14.46%）。Leucht等^[5]报道德国患者脊柱骨折的常见原因中位列第一的是高处坠落伤、其次为交通意外伤，den Ouden等^[9]也得到同样结果，均与本研究结果一致。由于致伤因素的高能量性，导致患者伤情极为严重，合并症更多，受累部位除胸腹部外，还包括头颅、四肢与骨盆等，临床以胸部损伤和骨骼损伤最多见。本研究显示，最常受累部位是胸部，占63.86%（53/83），均存在肋骨骨折，且主要是多处肋骨骨折，占总病例数的55.42%（46/83），其中连枷胸占13.25%（11/83）。其次为不同程度的肺挫伤（44例），其中35例（79.55%，35/44）后期出现肺部感染，可见肺挫伤是继发肺部感染的重要因素。值得注意的是，本研究仅8例患者合并纵隔积血、7例合并纵隔气肿，这类并发症少见，漏诊率也较高，随着病情进展患者会出现呼吸困难、发绀、气管移位、血压下降等表现，病死率高，需重点排查防止漏诊，早期确诊、早期干预可提高患者预后。腹部损伤以脾、肾损伤为主。其他骨骼损伤包括纵轴的脊柱骨盆损伤和四肢长骨损伤，本研究中以下肢骨折最常见，占27.71%（23/83），其次为骨盆骨折（发生率为9.64%，8/83）。临床上下肢及骨盆骨折多见于老年人，且发生率较其他骨折低，本组患者由于致伤因素能量大，且致伤的着力点与下肢有关，故下肢及骨盆骨折发生率较高。创伤性膈疝是受外力、暴力导致，通常会合并多种脏器损伤，伤势严重，以剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克等为主要临床表现。由于创伤性膈疝没有典型的临床症状，早期常被其他损伤掩盖，极易造成误诊、漏诊，误诊率达30%以上，目前认为来院后超过24 h确诊即为延迟诊断^[10]。造成创伤性膈疝误诊、漏诊的可能原因是膈肌为一层膜状肌肉，其损伤隐秘，不易被发现，并且伴随多种创伤，常发生昏迷、休克甚至直接危及生命。此外，胸腹部外伤严重时，开胸、开腹探查常会忽视检查膈肌完整性，特别是患者出现休克症状时。创伤性膈肌破裂均以左侧多见，其中钝性外伤造成的膈肌破裂左侧占70%~80%，右侧占15%~24%，双侧占8%，这可能与右侧膈下肝脏的保护作用有关^[11-13]。创伤性膈疝是胸腰椎爆裂性骨折最易漏诊的合并症，本研究中5例膈疝均是在后期患者出现严重症状时才得以确诊，其中2例死亡、3例幸存，但均出现严重并发症并接受手术治疗，并且插管时间、ICU停留时间及住院时间均较长，因此早期预警诊断十分重要。

胸腰椎爆裂性骨折部位以T₁₁~L₂最常见，胸部外伤是最常见的并发症，包括单纯的肋骨骨折、血气胸、纵隔气肿、纵隔血肿、膈疝、外伤性假性胸主动脉瘤等，需要认真仔细检查，以防漏诊^[14-15]。本研究中共53例合并胸部外伤，其中血气胸35.85%（19/53）、单纯血胸24.53%（13/53）、单纯气胸13.21%（7/53）、纵隔气肿13.21%（7/53），可见血气胸在胸腰椎爆裂性骨折患者中十分常见。另外，我科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者损伤器官多、住院周期长，住院时间为（25.10±14.74）d，ICU停留时间为（15.79±13.84）d，且多伴其他严重并发症，其中支气管肺炎发生率为44.58%（37/83）。患者伤后需长期卧床，这些患者中约2/3为急性肺挫伤，因此急性肺挫伤可能是导致MODS和死亡的主要原因。创伤性失血性休克患者占20.48%（17/83），大多数患者合并血气胸、脾破裂、骨盆骨折，这些器官损伤时出血量大、出血速度快，特别是骨盆骨折时出血不容易被发现。MODS发生率为9.64%（8/83），受累器官均在3个以上，主要是呼吸和循环系统，与支气管肺炎和失血性休克的发生有关。3例患者（3.61%，3/83）死亡，均是由于后期出现严重并发症，且存在5个器官功能衰竭。因此，胸腰椎爆裂性骨折时需重视胸部合并症的处理，特别是急性肺挫伤的积极处理。

胸腰椎爆裂性骨折另外一个重要的合并伤是腹部闭合性损伤，其难以控制的大出血和继发感染是导致死亡的主要原因之一。近年来由于诊治技术进步，因肝脏外伤所致的死亡率明显下降，但严重肝外伤死亡率仍在50%以上，若合并肝周大血管损伤，死亡率可达70%以上^[16]。目前认为，80%以上的肝脏外伤均能保守治疗成功^[17]。保守治疗（非手术治疗）如遗漏腹腔内脏器损伤可造成严重后果。据报道，13%的病例在行非手术治疗的过程中发生了并发症，包括出血、胆漏、感染和腹腔间隔综合征，其中大多又可通过非手术方法治愈^[18]。对于肝脏或肝周脓肿、胆漏，可在超声或CT引导下行经皮穿刺置管引流^[17]。尽管各类保守治疗措施、损伤控制理念、介入性治疗、人工肝技术，甚至活体肝移植技术不断发展和日趋成熟，但Ⅲ级以上肝脏损伤死亡率仍居高不下。

胸腰椎爆裂性骨折患者大多合并脊髓或重要神经损伤。本研究中，尽管83例患者全部接受了手术治疗，但脊髓及神经发生了不可逆损伤，截瘫率为46.99%（39/83）。有报道称，伤后25年创伤性截瘫死亡率为49%^[19]。与颈椎脊髓损伤导致的截瘫相比，胸腰椎爆裂性骨折导致的截瘫临床监护治疗相对容易，呼吸受限严重程度也相对较轻。与颈椎脊髓损伤导致的截瘫相同，此类截瘫患者除有呼吸道不同程度的感染外，膀胱、肠道功能障碍较运动功能障碍对患者个人活动和社交影响更大，其中膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一因素^[20]。

综上所述，胸腰椎爆裂性骨折是高致残率、高死亡率的严重创伤，治疗费用高，给患者、家属及社会带来巨大负担，值得高度重视。对以男性为主的施工、交通、建筑等行业，应加强安全监督和提高从业人员的安全防范意识，规范作业操作流程。发生胸腰椎爆裂性骨折后，强调创伤急救专业化，结合患者的致伤因素及临床症状，以早期、快速、准确干预，从而预防损伤所致的不可逆性病理损害。