2019, Vol. 40
2. 上海交通大学附属第一人民医院心内科, 上海 200080;
3. 上海交通大学附属第一人民医院消化科, 上海 200080;
4. 上海交通大学附属第一人民医院老年医学科, 上海 200080;
5. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科, 上海 200080
2. Department of Cardiology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China;
3. Department of Gastroenterology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China;
4. Department of Geriatrics, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China;
5. Department of Urology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China
心肌梗死是冠心病患者的主要死亡原因，早期介入治疗或溶栓治疗使心肌获得再灌注是急性心肌梗死救治成功的关键[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗技术已是成熟技术，因此让患者尽快得到再灌注治疗的关键在于患者处置的院内外流程与制度的完善[1-2]。胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率而提出的一种新的医学模式。上海交通大学附属第一人民医院为三级综合性医院，承担区域内急危重症患者的救治，通过不断完善胸痛患者的救治流程，于2017年底通过胸痛中心认证。本研究拟比较我院胸痛中心认证前和认证后急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）患者救治时间和救治效果的差异，为我院胸痛中心的进一步建设提供依据。
1 资料和方法 1.1 研究对象选取上海交通大学附属第一人民医院胸痛中心认证前（2017年1月至2017年12月）和认证后（2018年1月至2019年4月）救治的急性STEMI患者为研究对象，将2017年1月至2017年12月救治的119例患者纳入认证前组，2018年1月至2019年4月救治的160例患者纳入认证后组。入选标准：确诊为急性STEMI的患者，相邻2个导联ST段抬高大于0.1 mV，包括仅有avR导联ST段抬高的心肌梗死患者。排除标准：胸痛时间超过12 h的患者；冠状动脉造影显示有严重阻塞性病变的患者。
1.2 数据来源上海交通大学附属第一人民医院胸痛中心已建设多年，于2017年底通过认证，2018年以后数据均上传至中国胸痛中心数据库（http://www.chinacpc.org/），故认证前的数据来源于上海交通大学附属第一人民医院胸痛中心患者的急诊就诊记录及住院记录，认证后的数据来源于中国胸痛中心数据库及上海交通大学附属第一人民医院胸痛中心的患者住院病历信息。
1.3 胸痛中心诊治流程（1）认证前组：胸痛患者经预检分诊后，由内科医师看诊，进行心电图检查和肌钙蛋白等血液学检查，报告出来后立即为确诊为急性STEMI的患者联系心内科医师会诊，办理入院后进入导管室，经行急诊PCI后，转入监护室。（2）认证后组：胸痛患者就诊时即由预检护士评估患者病情，危急重症者即刻转入重症监护病房（intensive care unit，ICU），一般情况可即由预检护士对患者进行心电图和生命体征检查，再由急诊医师开单检查肌钙蛋白等，按照胸痛流程，必要时加做18导联心电图。20 min内明确诊断后即一键启动导管室，办理相关手续（图 1）。
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图 1 胸痛中心认证前后急性STEMI患者诊治流程 ST段抬高型心肌梗死; PCI:经皮冠状动脉介入 |
1.4 统计学处理
患者的一般资料（性别、年龄、高血压病史、糖尿病史）和转归情况以例数和百分数表示，组间差异的比较采用χ2检验；首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图确认时间、肌钙蛋白报告时间、导管室激活时间、入院到球囊扩张（door-to balloon dilation，D2B）时间和住院总费用以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；住院时间、住院药品费、住院检查费和住院检验费用以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 两组基线资料比较胸痛中心认证前组和认证后组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P均＞0.05），高血压病史和糖尿病史差异亦无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性（表 1）。
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表 1 胸痛中心认证前后两组患者一般资料和相关病史比较 |
2.2 两组胸痛质量控制指标比较
胸痛中心认证前组和认证后组患者导管室激活时间差异无统计学意义（P＞0.05）；认证后组患者首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图确认时间、肌钙蛋白报告时间、D2B时间均短于认证前组，差异有统计学意义（P均＜0.01，表 2）。
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表 2 胸痛中心认证前后两组患者胸痛质量控制指标比较 |
2.3 两组住院时间、住院费用和救治效果比较
胸痛中心认证前组和认证后组患者住院时间、住院药品费、住院检查费、住院检验费和住院总费用等差异均无统计学意义（P均＞0.05，表 3）。认证前组死亡1例（0.8%），认证后组死亡8例（5.0%），两组死亡率差异无统计学意义[χ2（校正）＝2.57，P＝0.109]。
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表 3 胸痛中心认证前后两组患者住院时间和住院费用比较 |
3 讨论
急性STEMI患者的救治关键在于早期再灌注治疗，能否尽快实现再灌注直接影响患者的预后[3-4]。急性STEMI患者来院救治时首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图确认时间、肌钙蛋白报告时间、导管室激活时间、D2B时间是涉及患者救治的关键时间点，尤其D2B时间是国际上通用的衡量STEMI救治水平的关键指标[5-6]。本研究重点围绕上述5个时间点分析我院胸痛中心建设持续改进的举措与效果，结果显示胸痛中心认证后患者救治时间缩短，首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图确认时间、肌钙蛋白报告时间、D2B时间均短于认证前组（P均＜0.01）。已有较多的循证医学证据证明缩短D2B时间可改善患者预后、降低住院费用[7-9]，但本研究中认证后组患者住院时间、住院费用和死亡率与认证前组患者相比差异均无统计学意义，分析原因，主要是我院在认证前已经运行胸痛中心多年，其间不断改进诊治流程，获得认证前1年的2017年D2B时间中位数为93 min，已非常接近认证达标的90 min；此外，我院胸痛中心认证前后患者PCI术后住院治疗阶段的诊治方案基本一致，均对患者采取了路径化管理，这可能也是导致两组患者住院时间、住院费用和救治效果无明显差异的原因之一。
我院胸痛中心对胸痛患者首次心电图检查流程进行了改进，预检时即对胸痛患者进行心电图的检查，随到随做，获得的心电图通过远程传输技术实时传送，心电图医师可在第一时间及时读取报告并发送结果，使首次医疗接触到首份心电图时间和首份心电图确认时间明显缩短。同时在急诊预检时即为胸痛患者建立胸痛病历资料夹，对回归报告及时跟踪，缩短了就诊环节中的等候时间。肌钙蛋白报告时间检测时间是固定的，因此抽血与送检环节的改良是关键。我院对胸痛患者诊治实行路径化管理，建立组套式医嘱以缩短血液检查医嘱下达时间，同时安排专人运送，有效缩短了肌钙蛋白报告时间。我院心内科为教育部重点学科，PCI技术成熟，相关技术人员配备齐全，D2B时间的改进在技术力量上并没有变化，主要通过建立分组比较激励机制、改善患者收治入院等流程、合理安排人员的劳休时间，使D2B时间明显缩短。
胸痛患者的救治涉及院内和院外的联动，院外的救治与120救护、区域医疗资源调度、区域内信息建设等多个环节相关，院外救治流程的改善也是胸痛患者救治效果提升的保障。在胸痛中心建设过程中，需建立多学科多部门联合管理的机制，除缩短临床救治时间外，信息系统的融通、后勤保障的运送、财务收费的绿色通道、药物快速获取的时间等也会影响整个救治流程，要不断打通关键指标的影响环节，解决存在的问题，进行持续改进。信息化建设是胸痛中心持续改进的有利推手，对数据的采集和流程的改造起到了举足轻重的作用[10]，进一步提升信息化建设水平是建设胸痛中心的重要措施。
在胸痛患者的救治模式中，我们不能局限于建立院内绿色通道，还必须扩大到整个领域[11]。应向社区及个人普及相关应急救护知识，提高人民群众对胸痛患者的识别、处置能力，做到早发现、早呼救、早处理，建立整个区域的胸痛救治体系[12]。
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