随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描（computed tomography，CT）的普及应用，肺结节为主的肺部小病变检出率明显增高^[1]。为了达到精确的诊断和有效的治疗，进一步减少手术创伤，解剖性肺段切除术成为治疗肺部小病变的一个较为理想的选择。本研究回顾性分析了同济大学附属上海市肺科医院2013年8月至2017年5月单一手术组施行的单孔胸腔镜解剖性肺段切除的395例患者的临床资料，探讨单孔胸腔镜下解剖性肺段切除治疗肺部良恶性小病变的适应证、手术可行性及安全性。

回顾性分析2013年8月至2017年5月同济大学附属上海市肺科医院胸外科蒋雷教授单一手术组施行的395例单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术患者的临床资料。男性139例、女性256例；年龄24~85岁，平均年龄为（56.25± 10.53）岁；左肺193例，右肺202例。纳入标准：术前考虑Ⅰa、Ⅰb期原发性肺癌患者，CT扫描显示肺结节病变直径≤2 cm，或者混合密度磨玻璃结节病变直径≤2.5 cm且其中实性成分≤1.5 cm；肺内小于3个结节的孤立转移性病灶；局部楔形切除比较困难的良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤等；局限于肺段内感染性疾病，如支气管扩张、结核等。排除标准：弥漫性胸腔致密粘连；原发性肺癌术中冰冻提示局部淋巴结受侵或转移及术中发现胸腔内有转移；拟切除肺段支气管被钙化淋巴结紧密包绕粘连；再次开胸手术；靠近肺门处病变无法进行段切除患者。本研究获得同济大学附属上海市肺科医院伦理委员会审批。

所有患者均采用静脉复合全身麻醉、双腔气管插管健侧通气。患者取健侧90°侧卧位，术侧上肢尽量外展固定，充分显露肋间隙。结合患者术前CT图像，大部分患者于腋前线第4肋间做一长约4 cm的切口，置入切口保护套撑开肋间，在电视胸腔镜屏幕监视视角下经此单一切口进行手术，无其他辅助操作孔。对于某些特殊病例，例如肺气肿患者行下叶肺段切除，则采用经腋前线第5肋间单孔切口进行手术。如果行下叶后基底段切除，则采用经腋中线第5肋间的单孔切口进行手术。主刀医师站立于患者腹侧，扶镜手位于主刀医师对侧将胸腔镜镜身尽量固定在单孔切口后缘，减少晃动，保持手术视野画面稳定并避免镜身与手术器械的干扰。

术中根据不同肺段及不同肺裂发育情况对肺段动脉、静脉、支气管进行解剖处理。探查完毕后由肺裂或肺门开始由表及里仔细游离出目标肺段的肺动静脉，肺段静脉如辨别困难且不影响段支气管游离，也可不单独处理。处理完肺段动静脉并向段门平面游离，充分显露游离出段支气管，确定无误后切断段支气管。术中针对管径不同的靶段静脉及动脉分别选用丝线结扎、Hemo-lok或白色钉仓、结扎术等多种方法进行处理，靶段支气管用蓝色或白色钉仓闭合切断。根据段间静脉的走向主要采取2种方法进行段间界限确定：（1）夹闭或切断段支气管后，麻醉师于术侧低压力通气膨肺以判别肺段界限；（2）开放吹气法确定段间界限，即切断段支气管后在支气管远端剪开一小口，置入8 Fr中心静脉导管于远端肺段支气管内，用50 mL注射器向靶肺段内吹气大约200~450 mL，此时可观察到靶肺段膨胀。确定好肺段界限后以绿色或蓝色钉仓沿肺段界限闭合切断。肺段置入标本袋后经切口取出。手术完成后经常规切口放置1根28 Fr胸管至胸顶部，后肋膈角处放置1根深静脉穿刺管。

所有患者术后48 h内复查胸部X线平片后，胸腔引流量≤100 mL/d即可拔除引流管，鼓励患者术后早期进行功能锻炼。

统计患者手术肺段分布情况、围手术期资料（手术时间、术中失血量、病变直径、淋巴结采样个数、术后24 h胸腔引流量、术后插胸腔引流管时间、术后住院时间）、术后病理结果、术中中转情况、术后并发症及远期随访结果等。

所有患者均进行术后常规随访，随访截止于2018年2月。随访时对患者进行常规查体，记录有无并发症，恶性病变患者是否复发、转移等。

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较先采用方差分析，然后进行两两比较；计数资料用例数表示，两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

2013年8月至2017年5月，共395例患者在同济大学附属上海市肺科医院接受了单孔胸腔镜解剖性肺段切除术，左肺手术193例，右肺手术202例，患者一般资料见表 1。单个肺段切除264例，多个肺段切除124例，中转为肺叶切除7例，具体手术部位见表 2。

表 1 (Tab 1)

表 1 患者一般资料 Tab 1 General information of patients Variable Left lung N＝193 Right lung N＝202 P value Age (year), x±s 57.09±11.49 55.30±10.78 0.11 Male n 67 72 0.92 Smoking history n 31 29 0.64 Height h/cm, x±s 162.62±7.96 162.16±7.99 0.59 Body mass m/kg, x±s 63.02±10.64 63.11±11.47 0.94 FEV1 V/L 2.41±0.69 2.49±0.70 0.32 FEV1%Pred (%), x±s 91.42±15.66 93.05±15.27 0.34 PaO2 p/mmHg, x±s 90.10±7.84 90.57±8.60 0.58 PaCO2 p/mmHg, x±s 37.86±3.94 37.54±3.58 0.40 SaO2 (%), x±s 97.06±1.01 97.02±0.89 0.72 Albumin ρB/(g • L－1), x±s 39.34±4.19 38.81±4.82 0.25 Hemoglobin ρB/(g • L－1), x±s 130.00±16.92 129.87±16.49 0.94 1 mmHg＝0.133 kPa. FEV1: Forced expiratory volume in one second; FEV1%Pred: Forced expiratory volume in one second as percentage of predicted; PaO2: Arterial partial pressure of oxygen; PaCO2: Arterial partial pressure of carbon dioxide; SaO2: Oxygen saturation

表 1 患者一般资料 Tab 1 General information of patients

表 2 (Tab 2)

表 2 手术部位 Tab 2 Operation sites n Left lung Case N＝193 Right lung Case N＝202 S1 18 S1 44 S2 29 S2 33 S3 14 S3 20 S6 35 S4 6 S8 7 S5 3 S10 10 S6 37 S1+S2 9 S8 2 S1+S3 6 S9 1 S1+S8 1 S10 5 S2+S3 2 S1+S2 15 S2+S6 1 S1+S3 7 S4+S5 19 S1+S6 2 S3+S6 1 S2+S6 2 S6+S10 1 S6+S10 1 S8+S9 2 S7+S8 3 S9+S10 3 S8+S9 1 S1+S2+S3 27 S9+S10 2 S3+S4+S5 1 S1+S2+S6 1 S8+S9+S10 6 S2+S3+S6 1 Left lower lobe 1 S7+S8+S9+S10 10 Right upper lobe 2 Right lower lobe 4 S: Segment

表 2 手术部位 Tab 2 Operation sites

左、右两侧肺段切除手术患者在手术时间、术中失血量、病变直径、淋巴结采样个数、术后24 h胸腔引流量、术后插胸腔引流管时间、术后住院时间方面的差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表 3）。

表 3 (Tab 3)

表 3 接受单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术患者的围手术期指标 Tab 3 Perioperative indexes of patients undergoing uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy x±s Variable Left lung n＝193 Right lung n＝202 P value Operation time t/h 1.86±0.64 1.90±0.70 0.482 Intraoperative blood loss V/mL 75.19±73.28 88.84±87.90 0.354 Lesion diameter d/mm 12.35±5.38 11.13±4.56 0.228 Lymph node sample numbera 6.79±1.53b 7.05±1.41c 0.217 Postoperative 24 h thoracic drainage V/L 246.24±115.72 253.45±147.96 0.597 Thoracic tube drainage duration t/d 4.12±2.05 4.05±1.70 0.747 Postoperative hospital stay t/d 3.88±1.56 3.76±2.46 0.536 a: Patients with malignant diseases were analyzed; b: n＝153; c: n＝157

表 3 接受单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术患者的围手术期指标 Tab 3 Perioperative indexes of patients undergoing uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy

术后病理结果显示恶性病变310例、良性病变85例。在恶性病变中，浸润性腺癌108例、微浸润性腺癌96例、原位腺癌96例、鳞癌1例、转移瘤4例、淋巴上皮样癌2例、大细胞癌1例、小细胞癌2例。在良性病变中，非典型腺瘤性增生21例、错构瘤5例、炎性假瘤5例、硬化性血管瘤1例、肺结核30例、肺内淋巴结1例、隐球菌感染6例、支气管囊肿3例、纤维增殖性增生10例、支气管扩张1例、局限性肺脓肿2例。具体见表 4。

表 4 (Tab 4)

表 4 术后病理结果 Tab 4 Pathological results n Pathological result Left lung N＝193 Right lung N＝202 Malignant disease Invasive adenocarcinoma 63 45 Microinvasive adenocarcinoma 44 52 Adenocarcinoma in situ 39 57 Squamous cell carcinoma 1 0 Metastatic tumor 3 1 Lymphoepithelioma-like carcinoma 2 0 Large cell lung cancer 0 1 Small cell lung cancer 1 1 Benign disease Atypical adenomatous hyperplasia 9 12 Harmatoma 4 1 Inflammatory pseudotumor 1 4 Sclerosing hemangioma 0 1 Tuberculosis 18 12 Lymph node 0 1 Cryptococcus infection 2 4 Bronchial cyst 1 2 Fibroplastic proliferation 4 6 Bronchiectasis 1 0 Lung abscess 0 2

表 4 术后病理结果 Tab 4 Pathological results

术中中转共11例，左肺1例、右肺10例。其中中转为肺叶切术7例，下叶后基底段切除中转为下叶基底段切除1例，中转为开胸3例。肺段中转为肺叶切除原因：支气管损伤（2例），肺段解剖困难（2例），距肿瘤边缘较近（1例），切除后未找到病变而扩大切除（2例）。中转为开胸手术原因：血管损伤出血（1例），支气管损伤（1例），技术操作困难（1例）。

术后共11例患者发生并发症（左肺6例、右肺5例），其中血胸2例、延迟性漏气6例、心律失常3例。延迟性漏气患者经胸腔负压吸引及促进肺膨胀等措施后均顺利拔除胸腔引流管。本组无一例患者死亡。

本组病例随访9~54个月，平均随访时间为（40.06±2.86）个月，所有病例均无术后远期并发症和心肺功能异常，恶性病变患者随访期间均无复发及转移。

1889年Ewart首次在解剖学上定义了肺段，为肺段切除奠定了解剖学上的理论基础。解剖性肺段切除术于1939年由Churchill和Belsey报道，用于治疗左肺上叶舌段支气管扩张症^[2]。2004年有了胸腔镜肺段切除治疗早期肺癌的报道^[3]。肺段切除术主要适用于无法行肺楔形切除的肺良性病变、肺转移瘤及早期肺癌。国外的大型非随机对照临床研究显示早期肺癌患者解剖性肺段切除在术后复发率和5年生存率方面取得了与肺叶切除类似的远期效果^[4]。近年对于肿瘤直径＜2 cm的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）施行肺段切除的系列报道结果显示，其无复发生存率和总生存率并不低于肺叶切除术^[5-7]。同时，我国也拟定了解剖性肺段切除术的指征^[8]。

1998年，意大利学者Migliore^[9]率先开展了单孔胸腔镜手术，2004年，Rocco等^[10]明确提出单孔胸腔镜的概念。Gonzalez-Rivas等于2011年和2012年分别报道了单孔胸腔镜肺叶切除^[11]及肺段切除术^[12]。我国近年也报道了单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术^[13-15]。肺段切除相对于肺叶切除在操作上更加困难，因此有人担心单孔胸腔镜下行解剖性肺段切除不易掌握。而Bertolaccini等^[16]和Gonzalez-Rivas^[17]均认为尽管单孔胸腔镜的视野窄、操作范围狭小，但其手术视角与开放手术的视角基本相似，只要胸外科医师既往拥有开胸手术及传统胸腔镜的经验基础，再配合一定例数的操作训练，即可尽早完成单孔胸腔镜的学习曲线。

近年，福建医科大学附属医院团队对单孔胸腔镜下肺切除技巧进行了总结^[18]；同济大学附属上海市肺科医院胸外科开展单孔胸腔镜手术也积累了大宗病例，拥有丰富的经验^[19]，蒋雷教授亦较早报道了单孔胸腔镜下的基底段切除技巧^[20]。根据这些经验的总结，单孔胸腔镜手术的技巧大致有如下几点：（1）扶镜手与主刀医师对侧站位，且要适应镜像反向操作过程。在操作过程中一般需要把胸腔镜紧靠在切口后上缘，保持镜子的稳定性、俯视术野，留予主刀医师充分的切口空间，保证器械顺利进出，避免器械之间干扰。（2）主刀医师对切口的设计遵循远离肺门原则。本组中主要采用腋前线第4肋间做切口操作，而肺气肿患者的下叶段切除采用腋前线第5肋间，下叶后基底段切除采用腋中线第5肋间。（3）器械之间尽量形成一个交叉级夹角，一般是选择“一直一弯”“一长一短”的2种器械，这样可增加器械在胸腔内的操作角度。

术前结节定位在单孔胸腔镜肺段切除术中起着重要作用。目前肺部小结节常见的术前定位方法主要包括术前CT三维重建定位、CT引导下在紧邻病变处注射亚甲蓝、CT引导下置入弹簧圈或注入化学胶定位、术前置入导引钢丝（Hookwire）、术中超声定位等，各种定位方法均有其优缺点^[21]。本组病例通过术前精读薄层CT图像，采用CT多平面重建技术定位病变位置，判断病变的毗邻关系，对于位置较深的病变或密度较低估计无法用手触及的病变术前置入Hookwire作为胸腔镜手术中定位及病理检查的标记。

肺段血管及支气管较细小且变异较大，准确辨认并游离难度相对较高，这也是肺段切除的难点。最为关键的问题是准确解剖和处理段支气管，处理段支气管前需要游离出段动脉或静脉才能充分显露段支气管。肺段动、静脉可以沿血管鞘尽可能仔细向远端分离，术中如不影响显露段支气管可以不单独处理静脉，避免误断其他肺段静脉导致术后咯血。若遇到段间淋巴结与动脉及段支气管粘连紧密，无法游离，此时肺段切除术就相对困难，这也是本组病例中转为肺叶切除或开胸的重要原因。

肺段间界限的确定也是解剖性肺段切除术的难点之一，目前较多采用的方法有根据肺段间静脉解剖走行判定，或通过夹闭、切断靶段支气管后使肺膨胀，再根据肺的充气与萎陷界线来判断段间界线。这2种方法对于相对容易解剖辨认的肺段较为方便可行，如下叶背段、左肺舌叶及上叶尖段。但解剖相对复杂的病变用上述方法仍难以确定肺段间界限。目前文献报道确定肺段间交界面的方法还有：日本学者Okada等^[22]采用纤维支气管镜引导下靶肺段选择性高频通气法，该方法使靶肺段膨张，从而显示出与周围无膨胀肺组织界线；Misaki等^[23]和Sekine等^[24]则在结扎靶肺段的动脉后，经肺静脉注射靛氰绿后通过红外线胸腔镜系统观察，从而显示出靶肺段界线；张正等^[25]采用靶肺段支气管远端注射亚甲蓝的方法确定肺段间界限。我们在本组部分病例中采用了开放吹气法确定肺段间界限，操作方便，无特殊设备要求，亦不需要麻醉的辅助，具有一定的推广价值。

本研究中，所有病例施行单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术后，无死亡病例，无术后远期并发症，未出现心肺功能异常患者。对于恶性病变患者，在随访期间无复发或转移。综上所述，单孔胸腔镜解剖性肺段切除术安全、可行，可最大限度保留肺功能，适用于Ⅰa、Ⅰb期肺癌和不易行肺楔形切除术的肺转移瘤及肺良性疾病患者，尤其适用于年龄较大的低肺功能患者，适合临床推广应用。