患者女，80岁，因“乏力、腹胀伴呕吐1 d”于2018年7月31日入院，初步诊断：（1）乏力待查；（2）慢性肾脏病，5期；（3）2型糖尿病；（4）高血压，Ⅲ级；（5）冠心病，纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级。患者于2017年11月开始维持性血液透析治疗，患2型糖尿病已30余年，定时皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。入院后患者除上述主诉外提及“排尿不适和下腹部胀痛（轻微持续隐痛）”。体格检查：体温（腋表）36.8 ℃、脉搏83次/min、呼吸频率18次/min、血压138/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），见患者呈被动平卧体位，体型偏瘦，营养差；双肺呼吸音粗，心率83次/min，律齐；腹平软，无压痛，膀胱区膨隆，叩诊呈鼓音，鼓音区大小约8 cm×6 cm，余未见明显异常。实验室检查：血常规、肝功能、电解质均在正常范围；血肌酐458 μmol/L，尿素氮14.6 mmol/L，尿酸318 μmol/L；空腹血糖11.8 mmol/L。超声检查结果显示下腹部大量气体干扰，无法查见膀胱（图 1A），计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查结果显示膀胱体积增大，内见大量积气，可见液气平面（图 1B、1C）。予以导尿，导尿管一入膀胱即可见尿袋被气体填充，随即流出约80 mL茶色混浊尿液，取尿液分别作常规检验及微生物学检查和培养。尿常规：尿糖（-），尿蛋白（3+），亚硝酸盐（+），隐血（3+）；镜检示每高倍视野下红细胞计数为12~15，白细胞满视野。尿培养：大肠埃希菌、产β-内酰胺酶菌株，对左氧氟沙星、氨曲南等耐药，对头孢西丁、美罗培南等敏感。入院后予血液透析，丹红注射液、阿司匹林改善微循环，依达拉奉营养神经，给予莫西沙星注射液经验性抗菌治疗。患者于2018年8月3日在透析过程中突发心肌梗死，经抢救无效，于当日死亡。死亡原因：急性心肌梗死。最终诊断：（1）慢性肾脏病5期；（2）2型糖尿病；（3）高血压Ⅲ级，很高危；（4）冠心病，纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级；（5）气肿性膀胱炎；（6）急性心肌梗死。

图 1 患者中下腹部超声及CT检查结果 A:超声探查下腹部膀胱区域, 显示大量气体干扰, 无法查见膀胱; B:计算机断层扫描(CT)横断位, 膀胱内见明显积气及液气平面(箭头所示); C: CT冠状位, 截取液气平面以上切面, 膀胱内只见气体

气肿性膀胱炎在临床中罕见，目前还没有形成统一的诊断标准，其常见致病菌有大肠埃希菌、克雷伯菌等^[1]。气肿性膀胱炎的发病危险因素包括糖尿病、女性、免疫力低下状态（如器官移植的宿主）、晚期肾病、神经源性膀胱、下尿路梗阻、留置导尿管等^[2]。本例女性患者的致病菌为大肠埃希菌，罹患2型糖尿病且处于慢性肾脏病5期，符合以上发病因素。

有学者推测气肿性膀胱炎产生的原因和过程为：患者的免疫力低下，尿中富含的糖分、蛋白等营养物质在致病菌的作用下迅速发酵，产生的气体使膀胱内压力增大，压力导致膀胱壁黏膜血供减少，而通过黏膜扩散吸收的气体减少^[3]。也有学者认为致病菌导致膀胱壁内气肿形成，后气体聚积于膀胱壁黏膜下，气体量大时可以溢至膀胱内和（或）膀胱外周的浆膜下^[4]。其具体病理过程有待进一步研究。常见的尿路感染主诉症状有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿、发热等，但气肿性膀胱炎患者主诉常不典型，相当比例的患者主诉腹胀，更多的患者主诉由基础疾病引起的全身乏力、纳差等，尤其糖尿病伴有神经源性膀胱的患者，尿路刺激症状不明显^[5]。气肿性膀胱炎的特征性主诉为下腹部坠胀和气尿，即排尿时伴随气体排出，但也有患者完全无症状。本例患者主诉以“乏力”等非特异性症状为主，仅在医师详细追问泌尿系症状时提及“排尿不适，下腹部胀痛”，并未有“气尿”症状。气肿性膀胱炎的下腹部体征明显，主要表现为膀胱区扪及隆起伴叩诊鼓音，但膀胱区的鼓音也易被误认为是肠道气体。首次接诊泌尿系感染患者，我们常规给予超声检查，很少做X线片以及CT检查。但对于气肿性膀胱炎，在膀胱中充满气体的情况下超声检查易误认为是肠道气体，在膀胱积气较少的情况下能够勉强诊断，对于大量气体的干扰则无能为力。张驰等^[6]曾报道了3例气肿性膀胱炎患者超声检查误诊为“乙状结肠扭转”“绞窄性肠梗阻”“盆腔囊性占位”。X线片检查则容易受到肠道气体包括结肠、直肠内气体的影响，也容易与气肿性阴道炎混淆。相对而言，CT检查能够显示膀胱全貌，且能够排除肠道及阴道来源气体的干扰，是气肿性膀胱炎理想的检查手段。本例患者CT检查明确显示了膀胱内积气，因此得以快速诊断，仅行超声检查可能会延误诊断和进一步治疗。

综上所述，临床接诊年老体弱的女性糖尿病患者时，针对尿路感染病例一定要重视膀胱区的触诊和叩诊；对疑似气肿性膀胱炎的病例，尽早行CT检查有助于临床医师快速、准确地做出诊断。