中心静脉狭窄（central vein stenosis，CVS）是维持性血液透析患者较为严重的并发症，处理不当会导致血管通路的使用寿命大大缩短，影响患者生活质量^[1]。既往研究发现，中心静脉插管、心脏置入性电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）以及经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）均是导致CVS发生的危险因素^[2-4]。在治疗方面，介入治疗是目前处理CVS的主要手段，主要包括2种方式：经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和经皮腔内支架置入术（percutaneous transluminal stenting，PTS）。国内目前尚缺乏大样本数据评估介入治疗CVS的疗效。本研究总结了海军军医大学（第二军医大学）长征医院肾内科2014年1月至2018年3月收治的82例发生CVS的维持性血液透析患者的临床资料，以评估介入治疗CVS的疗效。

以2014年1月至2018年3月收治于海军军医大学（第二军医大学）长征医院肾内科、已行CVS介入治疗的维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）维持性血液透析患者；（3）以上肢肿胀、血液透析流量欠佳、颜面部水肿等为CVS的起病症状；（4）经血管造影确诊为CVS；排除标准：失访、死亡患者。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长征医院伦理委员会审批。

收集患者性别以及入院时的年龄、身高、体质量指数（body mass index，BMI）、血白细胞、血红蛋白、血小板、C-反应蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、血钙、血磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、铁蛋白等指标。收集导致患者肾脏功能衰竭的病因[肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）、痛风性肾病]、中心静脉临时插管次数、临时导管放置时间、血液透析总时间、初始长期血管通路类型、血管通路手术干预次数，以及血液透析静脉压升高史等。

所有病例均需进行静脉造影检查，以明确CVS病变部位以及病变程度。病变部位：上腔静脉、右侧头臂静脉、左侧头臂静脉、右侧锁骨下静脉及左侧锁骨下静脉。病变程度：（1）轻度，狭窄病变占血管内径＜50%；（2）中度，狭窄病变占血管内径为50%~75%；（3）重度，狭窄病变占血管内径＞75%；（4）闭塞，血管完全闭塞，无血流通过^[5]。

介入治疗过程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉后，经右侧股静脉穿刺。穿刺成功后，使用管径为6~8 Fr的鞘管，导丝配合导管通过狭窄处至狭窄处远心端造影确认CVS部位、长度及程度。行全身肝素化（肝素40~50 U/kg或3 000 U），根据周围血管直径，选择直径合适的球囊（长征医院介入科常规使用10~12 mm的球囊）进行球囊扩张，扩张时间1~2 min。退出球囊，再次静脉造影。如存在残留狭窄（弹性回缩），建议选取比之前大2 mm的球囊再次扩张，或行支架置入术。再次静脉造影，以确认狭窄部位已打通、周围侧支循环开放良好。

PTA成功标准：临床症状及体征明显缓解，残余狭窄弹性回缩＜50%；PTS成功标准：临床症状及体征明显缓解，狭窄或闭塞解除，狭窄弹性回缩＜30%^[6]。

随访截止至2019年2月28日。随访主要指标为血管通路通畅情况，计算术后6个月、12个月的血管通路通畅率及随访截止时的总体血管通路通畅率，评估CVS的治疗效果。血管通路通畅定义：CVS的临床症状消失，血液透析过程顺利。

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用例数和百分数表示。

共纳入82例发生CVS的维持性血液透析患者，其中男32例、女50例，年龄27~87岁，平均年龄为（61.31±12.75）岁，BMI为（23.79±4.95）kg/m²。CVS发病症状依次为：上肢肿胀37例（45.12%），透析流量欠佳28例（34.15%），颜面部水肿8例（9.76%），其他症状9例（10.98%）。患者入院时基本资料见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 患者入院时基本资料 Tab 1 Basic characteristics of patients at admission N＝82 Characteristic Value Gender n (%)     Male 32 (39.02)   Female 50 (60.98) Age (year), x±s 61.31±12.75   ＜40 n (%) 15 (18.29)   40-59 n (%) 29 (35.37)   ≥60 n (%) 38 (46.34) BMI (kg·m－2), x±s 23.79±4.95   ＜24 n (%) 49 (59.76)   ≥24 n (%) 33 (40.24) Leukocyte (L-1, ×109), x±s 6.34±2.31   ＜10 n (%) 76 (92.68)   ≥10 n (%) 6 (7.32) Hemoglobin ρB/(g·L-1), x±s 102.98±18.77   ＜60 n (%) 0   60-89 n (%) 19 (23.17)   90-109 n (%) 31 (37.80)   ≥110 n (%) 32 (39.02) Platelet (L-1, ×10  ), x±s 168.30±62.44   ＜100 n (%) 12 (14.63)   ≥100 n (%) 70 (85.37) CRP ρB/(mg·L-1), x±s 13.76±25.01   ＜20 n (%) 10 (12.20)   ≥20 n (%) 72 (87.80) Albumin ρB/(g·L-1), x±s 39.12±4.29   ＜40 n (%) 44 (53.66)   ≥40 n (%) 38 (46.34) FBG cB/(mmol·L-1), x±s 5.66±2.77   ＜6.0 n (%) 23 (28.05)   ≥6.0 n (%) 59 (71.95) Calcium cB/(mmol·L-1), x±s 2.33±0.29   ＜2.55 n (%) 67 (81.71)   ≥2.55 n (%) 15 (18.29) Phosphorus cB/(mmol·L-1) 2.00±0.64   ＜1.45 n (%) 15 (18.29)   ≥1.45 n (%) 67 (81.71) PTH ρB/(pg·mL-1), x±s 375.39±326.27   ＜300 n (%) 41 (50.00)   ≥300 n (%) 41 (50.00) Ferritin ρB/(μg·L-1), x±s 398.43±406.36   ＜300 n (%) 43 (52.44)   ≥300 n (%) 39 (47.56) BMI: Body mass index; CRP: C-reactive protein; FBG: Fasting blood glucose; PTH: Parathyroid hormone

表 1 患者入院时基本资料 Tab 1 Basic characteristics of patients at admission

82例患者中，导致患者肾脏功能衰竭的病因分别为：肾小球肾炎62例（75.61%），糖尿病肾病8例（9.76%），高血压肾病2例（2.44%），ADPKD 8例（9.76%），痛风性肾病2例（2.44%）。68例（82.93%）患者既往有中心静脉临时插管病史，使用临时导管的平均次数为（1.11±0.77）次，临时导管放置的平均时间为（2.15±1.76）个月；所有患者均无心脏起搏器及PICC等其他中心静脉置管史。57例（69.51%）患者采用动静脉瘘进行血液透析，25例（30.49%）采用带隧道和涤纶套的导管（长期导管）进行血液透析，因血管通路失功问题，平均接受（2.61±1.53）次血管通路手术。82例患者的平均透析月龄为（68.89±51.18）个月，透析时出现静脉压升高患者有56例（68.29%）。

82例患者中，中心静脉双支病变13例（15.85%），其中双侧头臂静脉2例（2.44%）、右锁骨下静脉+右头臂静脉3例（3.66%）、左锁骨静脉+左头臂静脉1例（1.22%）、右头臂静脉+上腔静脉4例（4.88%）、左头臂静脉+上腔静脉2例（2.44%）、上腔静脉和头臂静脉交界处1例（1.22%）；单支病变69例（84.15%），其中上腔静脉28例（34.15%）、右头臂静脉18例（21.95%）、左头臂静脉11例（13.41%）、右锁骨下静脉7例（8.54%）、左锁骨下静脉5例（6.10%）。根据造影结果分级，5例（6.10%）为轻度病变，17例（20.73%）为中度病变，35例（42.68%）为重度病变，25例（30.49%）为完全闭塞。

本研究所有患者在围手术期均未出现重大并发症，82例患者中66例经介入治疗后获得成功，成功率为80.49%。在66例治疗成功的患者中，行PTA者57例（86.36%，57/66），行PTS者9例（13.64%，9/66）。术后6个月内，有16例患者再次出现CVS症状（12例为PTA治疗后，4例为PTS治疗后），6个月血管通路通畅率为75.76%（50/66）；经PTA治疗后的6个月血管通路通畅率为78.95%（45/57），经PTS治疗后的6个月血管通路通畅率为55.56%（5/9）。术后12个月内，有21例患者再次出现CVS症状（17例为PTA治疗后，4例为PTS治疗后），12个月血管通路通畅率为68.18%（45/66）；经PTA治疗后的12个月血管通路通畅率为70.18%（40/57），经PTS治疗后的12个月血管通路通畅率为55.56%（5/9）。介入治疗获得成功的66例患者的随访时间为12~62个月，整个随访期间共有27例患者再次出现CVS症状（23例为PTA治疗后，4例为PTS治疗后），总体血管通路通畅率为59.09%（39/66）。

在27例再发CVS症状的患者中，14例（51.85%，14/27）患者选择二次介入治疗，其中12例患者行PTA、2例患者行PTS。至随访截止日，14例患者中有8例再次出现CVS症状，需要再次干预治疗，二次治疗的总体血管通路通畅率为42.86%（6/14）。

文献报道维持性血液透析患者CVS的发病率为3%~50%^[7]，但实际上大部分患者只有在出现典型CVS症状后才通过静脉造影检查明确诊断，部分无症状或症状较轻患者易被漏诊，因此CVS真实的发病率目前尚不清楚。血液透析患者由于存在血管通路，导致血管通路侧肢体的血流量是正常人的10倍以上^[8]，如果相应回流的中心静脉发生狭窄，就会导致血液回流障碍，促使肢体静脉压升高，导致静脉扩张和组织液渗出，使通路侧肢体出现肿胀、皮肤色素沉着等症状，严重者可导致肢体溃疡或坏死。当狭窄发生在头臂静脉或上腔静脉时，还会导致颜面部及颈部发生肿胀。由于通路内静脉压升高，可使血液透析穿刺难度增大，出血、感染及血栓形成风险增加，从而影响血管通路的使用寿命，影响患者生存质量，应值得重视。

中心静脉置管是CVS最常见的危险因素，包括CIED、PICC、深静脉置管及静脉输液港等中心静脉置管，CVS患者中，有中心静脉插管史的病例约占80%~95%^[8]。本研究纳入的82例患者中有68例（82.93%）患者至少有1次血液透析中心静脉临时导管置入史，无心脏起搏器、PICC等其他中心静脉置管史，提示中心静脉置管与CVS发生关系密切。82例患者中，共有13例发生中心静脉双支病变，占15.85%，略高于既往研究报道的7.69%^[9]；单支病变中，以头臂静脉狭窄最为常见，共29例，占35.37%。

既往研究发现，CVS经PTA治疗后，术后6个月血管通路通畅率约为23%~63%，12个月血管通路通畅率约为12%~50%^[10-11]；经PTS治疗后，术后6个月血管通路通畅率约为42%~89%，12个月血管通路通畅率约为14%~73%^[12-13]。在本研究中，CVS经PTA治疗后，6个月血管通路通畅率为78.95%（45/57），12个月血管通路通畅率为70.18%（40/57）；经PTS治疗后，6个月血管通路通畅率及12个月血管通路通畅率为均为55.56%（5/9）。经PTA治疗的患者，血管通路通畅率随时间推移进行性下降，提示此类患者应加强随访，定期干预。而经PTS治疗的患者，血管通路通畅率随时间推移相对稳定，需要干预的时机多集中在术后6个月内，提示后期随访时间间隔可适当放宽。

对于介入治疗失败的CVS患者，可选择手术治疗，主要为静脉移植搭桥术，但手术创伤较大，术后并发症的发生率及死亡率较高^[14]。对于因胸廓出口综合征导致的CVS症状，可考虑使用肋锁减压术来减轻CVS症状^[15]。CVS患者的治疗目标是减轻症状和保持血管通路功能，对于介入或手术治疗后仍不能达到上述目标的患者，可能需要关闭现有血管通路，选择新的血管通路（如股静脉长期导管）或者改用其他透析方式（腹膜透析）进行治疗。

综上所述，维持性血液透析患者CVS临床症状严重，可影响血管通路的使用，对于出现症状且不能缓解的患者，建议早期发现，积极干预，经皮腔内介入治疗作为治疗CVS的手段安全、有效。同时，慢性肾脏病患者应尽量避免或减少中心静脉置管操作，以减少CVS的发生。