第二军医大学学报  2019, Vol. 40 Issue (5): 542-546   PDF    
维持性血液透析患者中心静脉狭窄的介入治疗效果评估
卞蓉蓉1, 赵丽囡2, 马熠熠1, 徐德超1, 高翔1, 戴兵1, 张玉强1, 郁胜强1, 梅长林1     
1. 海军军医大学(第二军医大学)长征医院肾内科, 解放军肾脏病研究所, 上海 200003;
2. 解放军陆军昆明特勤疗养中心疗养四科, 昆明 650300
摘要: 目的 探究维持性血液透析患者中心静脉狭窄的介入治疗疗效。方法 回顾性分析2014年1月至2018年3月收治于海军军医大学(第二军医大学)长征医院、已行中心静脉狭窄介入治疗的维持性血液透析患者的一般临床资料,随访术后的血管通路通畅情况以评估介入治疗的疗效。结果 共纳入82例发生中心静脉狭窄的维持性血液透析患者。其中68例(82.93%)患者既往有中心静脉临时插管病史。82例患者中,中心静脉双支病变13例(15.85%)、单支病变69例(84.15%);5例(6.10%)为轻度病变、17例(20.73%)为中度病变、35例(42.68%)为重度病变、25例(30.49%)为完全闭塞病变。82例患者中,57例接受经皮腔内血管成形术(PTA)、9例接受经皮腔内支架置入术(PTS)治疗后获得血管再通。术后随访时间12~62个月。术后6个月血管通路通畅率为75.76%(50/66),术后12个月血管通路通畅率为68.18%(45/66),整个随访期间总体血管通路通畅率为59.09%(39/66)。结论 维持性血液透析患者发生中心静脉狭窄后,可影响血管通路使用寿命,对于有症状且不能缓解的患者,建议积极干预,介入治疗是中心静脉狭窄安全、有效的治疗方法。同时,慢性肾脏病患者应尽量避免中心静脉置管操作,以减少中心静脉狭窄发生。
关键词: 维持性血液透析    中心静脉狭窄    腔内介入治疗    支架    气囊血管成形术    
Therapeutic effect of intervention therapy for central venous stenosis in maintenance hemodialysis patients
BIAN Rong-rong1, ZHAO Li-nan2, MA Yi-yi1, XU De-chao1, GAO Xiang1, DAI Bing1, ZHANG Yu-qiang1, YU Sheng-qiang1, MEI Chang-lin1     
1. Department of Nephrology, Kidney Institute of PLA, Changzheng Hospital, Naval Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200003, China;
2. Department of Sanatorium(Ⅳ), Kunming Special Service Sanatorium of PLA, Kunming 650300, Yunnan, China
Supported by National Key Research and Development Plan (2016YFC0901502), National Natural Science Foundation of China (81670612), Shanghai Core Speciality Construction Project (2017ZZ02009), and Project of Shanghai Science and Technology Commission (17411972100).
Abstract: Objective To explore the efficacy of interventional therapy for central venous stenosis in maintenance hemodialysis patients. Methods The general clinical data of the maintenance hemodialysis patients with central venous stenosis, who received interventional therapy in Changzheng Hospital of Naval Medical University (Second Military Medical University) from Jan. 2014 to Mar. 2018, were retrospectively analyzed, and the patency of vascular access of interventional therapy were followed up. Results A total of 82 maintenance hemodialysis patients with central venous stenosis were enrolled. Six-eight patients (82.93%) had a history of temporary central venous catheterization. Among the 82 patients, 13 (15.85%) had double lesions of central vein and 69 (84.15%) had single lesion; and 5 (6.10%) had mild lesions, 17 (20.73%) had moderate lesions, 35 (42.68%) had severe lesions and 25 (30.49%) had complete occlusion. Of the 82 patients, 57 were treated by percutaneous transluminal angioplasty and 9 by percutaneous transluminal stenting. The followup period ranged from 12 to 62 months after operation. The patency rate of vascular access was 75.76% (50/66) at 6 months postoperatively and 68.18% (45/66) at 12 months postoperatively. The overall patency rate of vascular access was 59.09% (39/66). Conclusion Central venous stenosis of the maintenance hemodialysis patients can affect the life of vascular access. For the patients with symptoms that can not be alleviated, active intervention is recommended. Intervention therapy is safe and effective for the patients with central venous stenosis. Meanwhile, the central venous catheterization shall be avoided if possible to reduce central venous stenosis in the patients with chronic kidney disease.
Key words: maintenance hemodialysis    central venous stenosis    endovascular intervention    stents    balloon angioplasty    

中心静脉狭窄(central vein stenosis,CVS)是维持性血液透析患者较为严重的并发症,处理不当会导致血管通路的使用寿命大大缩短,影响患者生活质量[1]。既往研究发现,中心静脉插管、心脏置入性电子装置(cardiac implantable electronic device,CIED)以及经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)均是导致CVS发生的危险因素[2-4]。在治疗方面,介入治疗是目前处理CVS的主要手段,主要包括2种方式:经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和经皮腔内支架置入术(percutaneous transluminal stenting,PTS)。国内目前尚缺乏大样本数据评估介入治疗CVS的疗效。本研究总结了海军军医大学(第二军医大学)长征医院肾内科2014年1月至2018年3月收治的82例发生CVS的维持性血液透析患者的临床资料,以评估介入治疗CVS的疗效。

1 资料和方法 1.1 研究对象

以2014年1月至2018年3月收治于海军军医大学(第二军医大学)长征医院肾内科、已行CVS介入治疗的维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)维持性血液透析患者;(3)以上肢肿胀、血液透析流量欠佳、颜面部水肿等为CVS的起病症状;(4)经血管造影确诊为CVS;排除标准:失访、死亡患者。本研究通过海军军医大学(第二军医大学)长征医院伦理委员会审批。

1.2 观察指标

收集患者性别以及入院时的年龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)、血白细胞、血红蛋白、血小板、C-反应蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、血钙、血磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、铁蛋白等指标。收集导致患者肾脏功能衰竭的病因[肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)、痛风性肾病]、中心静脉临时插管次数、临时导管放置时间、血液透析总时间、初始长期血管通路类型、血管通路手术干预次数,以及血液透析静脉压升高史等。

1.3 介入治疗方法及判断标准

所有病例均需进行静脉造影检查,以明确CVS病变部位以及病变程度。病变部位:上腔静脉、右侧头臂静脉、左侧头臂静脉、右侧锁骨下静脉及左侧锁骨下静脉。病变程度:(1)轻度,狭窄病变占血管内径<50%;(2)中度,狭窄病变占血管内径为50%~75%;(3)重度,狭窄病变占血管内径>75%;(4)闭塞,血管完全闭塞,无血流通过[5]

介入治疗过程:患者取仰卧位,常规消毒铺巾,局部麻醉后,经右侧股静脉穿刺。穿刺成功后,使用管径为6~8 Fr的鞘管,导丝配合导管通过狭窄处至狭窄处远心端造影确认CVS部位、长度及程度。行全身肝素化(肝素40~50 U/kg或3 000 U),根据周围血管直径,选择直径合适的球囊(长征医院介入科常规使用10~12 mm的球囊)进行球囊扩张,扩张时间1~2 min。退出球囊,再次静脉造影。如存在残留狭窄(弹性回缩),建议选取比之前大2 mm的球囊再次扩张,或行支架置入术。再次静脉造影,以确认狭窄部位已打通、周围侧支循环开放良好。

PTA成功标准:临床症状及体征明显缓解,残余狭窄弹性回缩<50%;PTS成功标准:临床症状及体征明显缓解,狭窄或闭塞解除,狭窄弹性回缩<30%[6]

1.4 术后随访

随访截止至2019年2月28日。随访主要指标为血管通路通畅情况,计算术后6个月、12个月的血管通路通畅率及随访截止时的总体血管通路通畅率,评估CVS的治疗效果。血管通路通畅定义:CVS的临床症状消失,血液透析过程顺利。

1.5 统计学处理

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析,计量资料采用x±s表示,计数资料采用例数和百分数表示。

2 结果 2.1 患者基本资料

共纳入82例发生CVS的维持性血液透析患者,其中男32例、女50例,年龄27~87岁,平均年龄为(61.31±12.75)岁,BMI为(23.79±4.95)kg/m2。CVS发病症状依次为:上肢肿胀37例(45.12%),透析流量欠佳28例(34.15%),颜面部水肿8例(9.76%),其他症状9例(10.98%)。患者入院时基本资料见表 1

表 1 患者入院时基本资料 Tab 1 Basic characteristics of patients at admission

82例患者中,导致患者肾脏功能衰竭的病因分别为:肾小球肾炎62例(75.61%),糖尿病肾病8例(9.76%),高血压肾病2例(2.44%),ADPKD 8例(9.76%),痛风性肾病2例(2.44%)。68例(82.93%)患者既往有中心静脉临时插管病史,使用临时导管的平均次数为(1.11±0.77)次,临时导管放置的平均时间为(2.15±1.76)个月;所有患者均无心脏起搏器及PICC等其他中心静脉置管史。57例(69.51%)患者采用动静脉瘘进行血液透析,25例(30.49%)采用带隧道和涤纶套的导管(长期导管)进行血液透析,因血管通路失功问题,平均接受(2.61±1.53)次血管通路手术。82例患者的平均透析月龄为(68.89±51.18)个月,透析时出现静脉压升高患者有56例(68.29%)。

2.2 静脉造影结果

82例患者中,中心静脉双支病变13例(15.85%),其中双侧头臂静脉2例(2.44%)、右锁骨下静脉+右头臂静脉3例(3.66%)、左锁骨静脉+左头臂静脉1例(1.22%)、右头臂静脉+上腔静脉4例(4.88%)、左头臂静脉+上腔静脉2例(2.44%)、上腔静脉和头臂静脉交界处1例(1.22%);单支病变69例(84.15%),其中上腔静脉28例(34.15%)、右头臂静脉18例(21.95%)、左头臂静脉11例(13.41%)、右锁骨下静脉7例(8.54%)、左锁骨下静脉5例(6.10%)。根据造影结果分级,5例(6.10%)为轻度病变,17例(20.73%)为中度病变,35例(42.68%)为重度病变,25例(30.49%)为完全闭塞。

2.3 介入治疗结果

本研究所有患者在围手术期均未出现重大并发症,82例患者中66例经介入治疗后获得成功,成功率为80.49%。在66例治疗成功的患者中,行PTA者57例(86.36%,57/66),行PTS者9例(13.64%,9/66)。术后6个月内,有16例患者再次出现CVS症状(12例为PTA治疗后,4例为PTS治疗后),6个月血管通路通畅率为75.76%(50/66);经PTA治疗后的6个月血管通路通畅率为78.95%(45/57),经PTS治疗后的6个月血管通路通畅率为55.56%(5/9)。术后12个月内,有21例患者再次出现CVS症状(17例为PTA治疗后,4例为PTS治疗后),12个月血管通路通畅率为68.18%(45/66);经PTA治疗后的12个月血管通路通畅率为70.18%(40/57),经PTS治疗后的12个月血管通路通畅率为55.56%(5/9)。介入治疗获得成功的66例患者的随访时间为12~62个月,整个随访期间共有27例患者再次出现CVS症状(23例为PTA治疗后,4例为PTS治疗后),总体血管通路通畅率为59.09%(39/66)。

在27例再发CVS症状的患者中,14例(51.85%,14/27)患者选择二次介入治疗,其中12例患者行PTA、2例患者行PTS。至随访截止日,14例患者中有8例再次出现CVS症状,需要再次干预治疗,二次治疗的总体血管通路通畅率为42.86%(6/14)。

3 讨论

文献报道维持性血液透析患者CVS的发病率为3%~50%[7],但实际上大部分患者只有在出现典型CVS症状后才通过静脉造影检查明确诊断,部分无症状或症状较轻患者易被漏诊,因此CVS真实的发病率目前尚不清楚。血液透析患者由于存在血管通路,导致血管通路侧肢体的血流量是正常人的10倍以上[8],如果相应回流的中心静脉发生狭窄,就会导致血液回流障碍,促使肢体静脉压升高,导致静脉扩张和组织液渗出,使通路侧肢体出现肿胀、皮肤色素沉着等症状,严重者可导致肢体溃疡或坏死。当狭窄发生在头臂静脉或上腔静脉时,还会导致颜面部及颈部发生肿胀。由于通路内静脉压升高,可使血液透析穿刺难度增大,出血、感染及血栓形成风险增加,从而影响血管通路的使用寿命,影响患者生存质量,应值得重视。

中心静脉置管是CVS最常见的危险因素,包括CIED、PICC、深静脉置管及静脉输液港等中心静脉置管,CVS患者中,有中心静脉插管史的病例约占80%~95%[8]。本研究纳入的82例患者中有68例(82.93%)患者至少有1次血液透析中心静脉临时导管置入史,无心脏起搏器、PICC等其他中心静脉置管史,提示中心静脉置管与CVS发生关系密切。82例患者中,共有13例发生中心静脉双支病变,占15.85%,略高于既往研究报道的7.69%[9];单支病变中,以头臂静脉狭窄最为常见,共29例,占35.37%。

既往研究发现,CVS经PTA治疗后,术后6个月血管通路通畅率约为23%~63%,12个月血管通路通畅率约为12%~50%[10-11];经PTS治疗后,术后6个月血管通路通畅率约为42%~89%,12个月血管通路通畅率约为14%~73%[12-13]。在本研究中,CVS经PTA治疗后,6个月血管通路通畅率为78.95%(45/57),12个月血管通路通畅率为70.18%(40/57);经PTS治疗后,6个月血管通路通畅率及12个月血管通路通畅率为均为55.56%(5/9)。经PTA治疗的患者,血管通路通畅率随时间推移进行性下降,提示此类患者应加强随访,定期干预。而经PTS治疗的患者,血管通路通畅率随时间推移相对稳定,需要干预的时机多集中在术后6个月内,提示后期随访时间间隔可适当放宽。

对于介入治疗失败的CVS患者,可选择手术治疗,主要为静脉移植搭桥术,但手术创伤较大,术后并发症的发生率及死亡率较高[14]。对于因胸廓出口综合征导致的CVS症状,可考虑使用肋锁减压术来减轻CVS症状[15]。CVS患者的治疗目标是减轻症状和保持血管通路功能,对于介入或手术治疗后仍不能达到上述目标的患者,可能需要关闭现有血管通路,选择新的血管通路(如股静脉长期导管)或者改用其他透析方式(腹膜透析)进行治疗。

综上所述,维持性血液透析患者CVS临床症状严重,可影响血管通路的使用,对于出现症状且不能缓解的患者,建议早期发现,积极干预,经皮腔内介入治疗作为治疗CVS的手段安全、有效。同时,慢性肾脏病患者应尽量避免或减少中心静脉置管操作,以减少CVS的发生。

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