倦怠（burnout）是指耗竭、燃尽，是由工作、学习引发的心理枯竭现象，主要表现为丧失工作热情、成就感降低，会对工作、学习效率产生严重影响[^[1-3]。随着医疗技术发展，医学知识体系不断更新，医学生学习任务加重，临床专业学生倦怠感也随之提升^[4]，这对其身心健康乃至今后的从业意愿均会产生不良影响^[5]。军医大学学员（以下简称军医学员）又具备一定的特殊性，他们需面对任务的多重性或同时处理不同类型的任务。因此需要军医学员更加严格地要求自身以面对来自学业、训练、毕业分配等方面的压力，从而更容易导致他们产生倦怠^[6]。负性情绪是个人对即将面临、可能会造成危险或威胁情景产生的紧张、不安、忧虑、烦恼等不愉快的复杂情绪状态，甚至出现抑郁等心理障碍。疲劳是一种主观上的不适感，包括脑力疲劳或体力疲劳等。体力疲劳重点体现在进行重体力劳动、大量体力锻炼时，因时间过长、肌肉过度紧张而能量耗竭，表现为活动能力下降、机体运动能力降低；脑力疲劳重点体现在高强度或长时间持续脑力活动后个体感到主客观不适的状态，表现为工作能力减弱、工作效率降低和心理上精疲力竭，并伴有厌倦等情绪。疲劳是一个渐进和累积的过程，长期的体力疲劳和脑力疲劳会降低工作、学习效率和产生厌恶、玩世不恭的情绪，最终甚至导致情绪枯竭，完全丧失工作热情^[7]。

负性情绪会加重疲劳程度，进而出现倦怠，使工作、学习带来的成就感降低^[7-8]。因此，缓解疲劳和减轻抑郁、焦虑、应激等负性情绪，对提高学生心理素质、促进身心发展、解除倦怠十分重要^[9]。本研究假设疲劳和抑郁、焦虑、应激的负性情绪会对个体倦怠感产生影响，探讨疲劳在负性情绪与倦怠关系中是否具有中介效应，从而为缓解军医学员倦怠^{[6, 10]}、提升其身心健康水平提供实证支持。

采用随机抽样的方法，选取某军医大学临床医学五年制本科学员共270名。发放问卷270份，回收有效问卷250份，有效回收率为92.6%。其中男生168名、女生82名，年龄19~23岁，平均（21.55±0.17）岁。

DASS-21是利用一套实施与评分一致的测量系统区分和界定抑郁、焦虑、应激等常见的情绪状态和心理障碍^[11]。该量表由21个条目组成，采用4级评分法，抑郁、焦虑、压力3个分量表各含7个条目。该量表具有很高的信度和效度，本研究样本计算得到的量表内部一致性系数Cronbach’s α＝0.948，3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.856、0.856和0.898。

MFI-20是由20个条目组成的自评疲劳量表，包括综合疲劳、体力疲劳、脑力疲劳、动力下降及活动减少5个维度（综合疲劳为汇总维度未计入后续分析，本研究主要进行其他4个维度分析），每个条目采用5级评分法；对疲劳表述的项目以正向计分，对不疲劳表述的项目以反向计分；分数越高表示疲劳程度越高^[12]。本研究样本计算得到的量表内部一致性系数Cronbach’s α＝0.853。

MBI由美国社会心理学家Maslach和Jaskson联合开发，包含情绪衰竭、玩世不恭和低成就感3个维度^[13]。MBI经过广泛的应用和检验具有良好的内部一致性信度、再测信度、结构效度、构想效度等^[14-15]。该问卷由5个条目组成，每个条目采用7级评分法，得分低表示工作状态良好，得分越高表示工作倦怠程度越严重。本研究样本计算得到的量表内部一致性系数Cronbach’s α＝0.758，3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.905、0.872和0.938。

填写问卷前，研究者采用统一指导语说明，在问卷起始处的醒目位置写明填写要求，受试对象按照要求填写问卷，未完成的问卷将不被纳用，视为废卷。

应用SPSS 21.0和Amos 17.0软件进行数据统计与分析。数据以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Pearson积差相关和多元分层回归分析各变量之间的关系；构建结构方程模型，采用Bootstrap检验进行中介效应分析。检验水准（α）为0.05。

结果见表 1，分别与相关研究结果比较可知：负性情绪3个维度即抑郁、焦虑、应激得分均高于地方院校大学生^[16]（P均＜0.01），表明军医学员的负性情绪更严重；疲劳各维度中体力疲劳得分高于非医科军校学员^[17]（P＜0.01），脑力疲劳、动力下降、活动减少3个维度得分均低于非医科军校学员^[17]（P＜0.05，P＜0.01）；倦怠各维度中情绪衰竭和玩世不恭得分与地方院校大学生^[15]比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），但低成就感得分高于地方院校大学生^[15]（P＜0.01），表明在军医学员的情绪衰竭和玩世不恭程度与地方院校大学生基本一致的情况下，军医学员成就感较差。

表 1 (Tab 1)

表 1 军医学员负性情绪、疲劳与倦怠的基本情况 Tab 1 Basic situation of negative emotion, fatigue and burnout of military medical students x±s Dimension This research Related research t value P value DASS-21           Depression 8.26±8.01 2.97±4.13a 10.14 0.001   Anxiety 9.90±8.74 5.42±4.96a 8.10 0.001   Stress 8.70±9.86 6.12±5.54a 4.15 0.001 MFI-20           Physical fatigue 23.17±7.21 9.13±3.24b 30.81 0.001   Mental fatigue 9.51±3.31 10.01±3.07b －2.38 0.018   Power loss 6.61±0.14 8.68±2.82b －14.79 0.001   Activity reduction 7.60±0.16 10.23±2.73b －15.86 0.001 MBI           Emotional exhaustion 2.01±1.11 2.10±1.14c －1.33 0.183   Cynicism 1.44±1.16 1.50±1.24c －0.78 0.439   Low achievement 2.10±1.28 1.66±1.12c 5.47 0.001 a: Ordinary college students'negative emotion scores in different dimensions[16]; b: Scores of all dimensions of fatigue in non-medical cadets[17]; c: Ordinary college students'burnout scores in different dimensions[15]. DASS-21: Depression anxiety stress scale 21; MFI-20: Multidimensional fatigue inventory; MBI: Maslach burnout inventory

表 1 军医学员负性情绪、疲劳与倦怠的基本情况 Tab 1 Basic situation of negative emotion, fatigue and burnout of military medical students

由表 2可见，负性情绪各维度、疲劳各维度、倦怠各维度均两两相关（P均＜0.01）。负性情绪与疲劳各维度之间呈正相关（P均＜0.01），即负性情绪会伴随疲劳产生或加重。与此同时，疲劳各维度与倦怠3个维度之间均呈正相关（P均＜0.01），即疲劳也一定程度伴随着倦怠。负性情绪也与倦怠各维度呈正相关（P均＜0.01），即负性情绪也会促进倦怠产生。

表 2 (Tab 2)

表 2 军医学员负性情绪、疲劳、倦怠的相关分析结果 Tab 2 Correlation analysis of negative emotion, fatigue and burnout in military medical students r Variable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Depression 1                   2 Anxiety 0.777** 1                 3 Stress 0.757** 0.860** 1               4 Physical fatigue 0.572** 0.565** 0.587** 1             5 Mental fatigue 0.459** 0.476** 0.476** 0.686** 1           6 Power loss 0.423** 0.379** 0.455** 0.602** 0.541** 1         7 Activity reduction 0.379** 0.376** 0.357** 0.560** 0.563** 0.350** 1       8 Emotional exhaustion 0.456** 0.485** 0.461** 0.580** 0.414** 0.288** 0.267** 1     9 Cynicism 0.509** 0.492** 0.534** 0.595** 0.478** 0.405** 0.356** 0.706** 1   10 Low achievement 0.344** 0.336** 0.357** 0.524** 0.512** 0.508** 0.375** 0.231** 0.415** 1 **P＜0.01

表 2 军医学员负性情绪、疲劳、倦怠的相关分析结果 Tab 2 Correlation analysis of negative emotion, fatigue and burnout in military medical students

以负性情绪、疲劳为自变量，以倦怠为因变量，进行2次分层回归分析。在第1次回归分析（模型Ⅰ）中，第1层放入体力疲劳、脑力疲劳、动力下降和活动减少，第2层放入抑郁、焦虑和应激，分析控制疲劳程度后抑郁、焦虑、应激对倦怠的影响；在第2次分层回归分析（模型Ⅱ）中，第1层放入抑郁、焦虑、应激的负性情绪，第2层放入体力疲劳、脑力疲劳、动力下降和活动减少，分析控制抑郁、焦虑、应激后疲劳对倦怠的影响。

模型Ⅰ的第1层回归分析结果显示，疲劳可以解释倦怠方差变异的53.3%（F＝71.140，P＜0.01），体力与脑力疲劳均对倦怠有正向预测作用（β＝0.516，P＜0.01；β＝0.188，P＜0.01），而动力下降和活动减少并不能很好地解释倦怠的变化。第2层回归分析结果显示，负性情绪可独立解释倦怠方差变异的1.9%（F＝44.243，P＜0.01）。

模型Ⅱ的第1层回归分析结果显示，焦虑、抑郁、应激可以解释倦怠方差变异的33.5%（F＝42.333，P＜0.01），其中抑郁与应激对倦怠均具有正向预测作用（β＝0.236，P＜0.01；β＝0.258，P＜0.05）。第2层回归分析结果显示，疲劳可独立解释倦怠方差变异的21.7%（F＝44.243，P＜0.01），其中体力疲劳与脑力疲劳对倦怠有正向预测作用（β＝0.423，P＜0.01；β＝0.166，P＜0.01）。

根据上述结果提出以下假设：（1）负性情绪（焦虑、抑郁和应激）会对倦怠产生直接影响；（2）疲劳（体力疲劳、脑力疲劳）会对倦怠产生直接影响；（3）疲劳（体力疲劳、脑力疲劳）在负性情绪（焦虑、抑郁、应激）和倦怠之间可能存在中介效应，由此构建了结构方程模型（图 1）。

图 1 负性情绪、疲劳与倦怠的结构方程图 Fig 1 Structural equation diagram of negative emotion, fatigue and burnout DASS-21: Depression anxiety stress scale 21; MFI-20: Multidimensional fatigue inventory; MBI: Maslach burnout inventory. Data from the diagram are standardized path coefficient. e1-e10: Error variance term 1-10

该模型拟合采用最大似然法进行估计，拟合指标分别为：χ² ＝74.508，df＝17，χ² /df＝4.383，比较适配指数（comparative fit index，CFI）为0.955，增值适配指数（incremental fit index，IFI）为0.956，相对适配指数（relative fit index，RFI）为0.943，Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）为0.926，指标均达到测量学标准，模型可接受。

继而采用偏差矫正的非参数百分位Bootstrap法对疲劳中介效应的显著性进行检验，从负性情绪各维度到倦怠的并行多重中介效应95%置信区间0.052~0.386，区间不包括，即疲劳的并行中介效应显著。负性情绪对倦怠的总效应为0.66，模型引入疲劳后标准化路径系数（直接效应）变为0.23，疲劳对倦怠的中介效应（间接效应）为0.43，疲劳的效果量（中介效应值/总效应值）为65.3%。

本研究重点考察了军医学员负性情绪（焦虑、抑郁、应激）、疲劳和倦怠之间的关系，检验了疲劳对负性情绪与倦怠的中介效应。负性情绪是公认的导致倦怠的重要因素^[18]，本研究中疲劳作用于倦怠的中介模型也得到诸多研究^{[3-5, 19]}支持。

本研究调查发现，军医学员整体心理状况一般，负性情绪各维度得分均高于常模（P均＜0.01）；疲劳各维度中体力疲劳得分高于常模（P＜0.01），脑力疲劳、动力下降、活动减少3个维度得分均低于常模（P＜0.05，P＜0.01）；倦怠各维度得分基本与常模相同，但低成就感更严重（P＜0.01）。军医学员的负性情绪、疲劳（尤其是体力疲劳）可能与军医学员相对封闭的学习环境和高强度的体能训练有关，但与此同时并没有出现更多的脑力疲劳、动力下降和活动减少，这在一定程度上反映军医学员较强的适应能力和较高的学习、工作动力；但在情绪枯竭和玩世不恭2个维度与常模相比差异没有统计学意义的情况下，低成就感得分更高，可能与军校管理模式和毕业不确定性有关。

本研究通过相关分析发现负性情绪、疲劳与倦怠均两两相关（P均＜0.01），与先前研究假设一致；负性情绪会加重个体的疲劳程度；同时，疲劳各维度还会对倦怠的3个维度产生作用，使学员更容易出现情绪枯竭、玩世不恭、低成就感；负性情绪相关指数也与倦怠的3个维度正相关，即抑郁、焦虑、应激也会促使倦怠产生。

本研究通过多元分层回归分析发现，负性情绪、疲劳对倦怠均有预测作用，分别可解释倦怠方差总变异的1.9%（F＝44.243，P＜0.01）和21.7%（F＝44.243，P＜0.01），表明负性情绪、疲劳均是军医学员产生倦怠的影响因素。中介效应结构方程模型显示，负性情绪不仅直接作用于倦怠，而且还通过疲劳间接影响倦怠，即抑郁、焦虑并出现应激反应的学员往往更容易出现倦怠，同时具有这种特质的学生更倾向于出现脑力疲劳和体力疲劳。

本研究对军医学员的负性情绪、疲劳、倦怠进行研究，尽管对问卷设计和问卷填写均进行了课题组讨论，但仍存在一定的局限性。倦怠程度的数据统计考虑到军医学员的多任务处理的特点，选取了标准的Maslach工作倦怠问卷，标准问卷虽然能够更好地评估整体倦怠情况，但不能很好地反映军医学员的学业态度和学业倦怠情绪。因此下一步研究我们会更加注重军医学员的学业倦怠情绪。

本研究结果提示，在军医院校日常工作和学习中，院校教育应该重点关注具有抑郁、焦虑、应激特质学员的疲劳程度，对其进行心理舒压和放松，使其习得积极应对方式，逐步摆脱抑郁、焦虑和应激状态，控制疲劳程度，从而减少倦怠的产生。