患者，男，51岁。因“颈部疼痛、肿胀10 d”入院。入院前10 d，患者于颈部发现一小疖肿，局部红肿疼痛，自行挤压后出现颈部及枕后弥漫性肿胀，于外院行抗炎治疗3 d后效果欠佳。2016年10月4日急诊入我院。入院体格检查：神志清楚，呼吸平稳，体温37.1 ℃，心率78/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。患者颈部及枕后广泛性充血肿胀，弥漫至左侧耳后区域，触痛，皮下可及捻发感，局部有破溃，黄脓液溢出伴臭味。急查血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数27.28×10⁹/L，中性粒细胞（neutrophil，N）比例0.905，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）200 mg/L。当日局部麻醉下行颈部局部切开排脓，黄色脓液引流量约30 mL，抽取脓液送细菌培养及药物敏感试验，清除坏死组织，脓腔内放置皮片引流。术后全身予抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠）经验性治疗，局部每天2次清创换药，用过氧化氢溶液及甲硝唑溶液冲洗，继续清除脓腔内坏死组织，放置皮片引流。入院第2天查空腹血糖14.46 mmol/L，请内分泌科会诊协助诊断及调节血糖。入院第5天，行颈部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查示（图 1A、1B）：左侧枕后及颈后区（C1~T1水平）皮下软组织弥漫性肿胀呈块灶融合及突出，部分坏死液化及包裹，蜂窝组织炎伴多发小脓肿形成，累及左侧耳郭及腮腺，肌脂肪间隙模糊，皮肤增厚，局部破溃及切开引流术后改变。遂全身麻醉下行枕后径路颈部脓肿扩创引流术。术中沿脓腔切口向下延伸扩创，见大量黄色黏稠脓液伴随气泡溢出，脓腔呈蜂窝状分隔。清除分隔及坏死组织，脓腔向上达左侧枕后及左侧耳后，向下至胸锁乳突肌、斜方肌，平T1向前达颈棘肌、椎盘后缘，后至颈部皮下。肌肉肿胀无明显坏死，筋膜广泛坏死呈黄白色，术中明确诊断为颈部广泛性坏死性筋膜炎（cervical necrotizing fasciitis，CNF）。术腔先后予过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑溶液反复冲洗，放置2根负压引流管，用2根粘贴式负压引流材料（一次性负压引流护创材料，武汉维斯第医用科技股份有限公司）封闭创面，皮肤表面予生物半透性贴膜（武汉维斯第医用科技股份有限公司）妥善固定。术后脓液细菌培养结果：金黄色葡萄球菌。药物敏感试验结果示：除青霉素耐药外，其余16种抗生素（头孢西丁、红霉素、莫西沙星、庆大霉素、万古霉素等）均敏感。予“三联”抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠、莫西沙星、甲硝唑）治疗。颈部局部持续负压吸引，保持引流通畅。术后第1天患者无明显颈部切口疼痛，体温37.3 ℃；查血常规示：WBC计数13.63×109/L，N比例0.823，CRP 29.5 mg/L。术后每天监测血常规，隔天复查肝肾功能、电解质，对症补液，补充白蛋白，加强营养。术后第3天患者体温平稳，颈部皮瓣充血减轻。术后第4天再次将脓液送细菌培养及药物敏感试验，结果同前。术后第7天持续负压引流量为15 mL，复查颈部增强CT（图 1C）示：局部破溃及切开引流术后改变，较前片好转。术后第8天局部麻醉下行颈部切口辅料取出清创术，术中去除创口表面负压引流材料，拔出引流管，见术腔内无脓液流出，清除白色坏死性组织，放置负压引流管2根，缝合切口，皮肤表面予自粘性吸收敷贴（MEPORE®，瑞典墨尼克医疗用品有限公司）妥善固定，持续负压吸引。术后继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。二次手术后第6天体温为36.6 ℃；血常规：WBC计数6.32×109/L，N比例0.613，CRP 6.0 mg/L。颈部引流出稀薄淡黄色液体，负压引流量为7 mL，予拔除引流管，拆除切口缝线，清理术腔内坏死组织，可见新鲜肉芽组织生长。术腔用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液及聚维酮碘溶液在颈部切口擦拭冲洗，每天1次，切口逐渐愈合。入院28 d后颈部切口少许未完全愈合，患者病情稳定，10月31日出院。出院后患者每天至门诊按上述方法换药1次，20 d后痊愈。术后2个月随访，患者恢复良好，颈部切口甲级愈合，无不适主诉。

图 1 患者颈部增强计算机断层扫描（CT）图像 A, B:术前颈部增强CT检查示左侧枕后及颈后区皮下软组织弥漫性肿胀呈块灶突出, 上与C1上缘平齐, 下至T1, 由体表深至颈棘肌、椎盘后缘, 大小约9 cm×10 cm×13 cm, 边缘见假包膜增厚, 内部密度不均伴液化坏死及纤维分隔, 部分包裹及小气泡影; C:术后颈部增强CT检查可见引流导管, 脓腔引流彻底

坏死性筋膜炎主要是以侵犯皮肤、皮下组织及广泛筋膜坏死为特征的软组织感染，一般不累及感染部位的肌肉^[1]；常伴有全身中毒性休克，多发于胸部、腹部及四肢，颈部血供丰富，故发生于颈部者少见^[2]。CNF多由牙源性感染及咽喉疾病引起，颈部淋巴结炎、外伤等也可引起。其可因重力、呼吸时胸腔负压的作用，使感染沿颈深筋膜间隙向下蔓延导致下行性纵隔炎。颈后间隙与颈动脉间隙外侧相通，也可使感染直接扩散，导致颈动脉间隙感染^[3]。CNF是起病急、进展快且凶险的颈深部感染^[4]，大多数为多种致病菌混合感染^[5]，死亡率为20%，当合并纵隔炎和败血症时死亡率高达41%~64%^[2]。本例患者无明显外伤史、拔牙史、咽部及食管异物史，因此可以推测是由患者颈后部一小疖肿引起，患者未予重视，且挤压疖肿，进而导致感染扩散，加重感染范围。虽早期发现颈部皮肤充血肿胀，但外院就诊未能及时局部切开引流，致使感染未能得到有效控制。

临床上发现颈部红、肿、热、痛，皮温升高和WBC计数升高的患者要考虑CNF的可能，并详细询问诱因。一旦确诊CNF，应早期行大切口颈部切开引流，彻底清创。传统的CNF治疗方法是将颈部切开后放置引流片或引流管，然后局部加压包扎，但这种引流作用有限，引流不彻底。而且在操作过程中，因炎症使创面组织粘连，刮除坏死组织易引起创面出血，加之颈部血管神经解剖复杂，术中辨认困难，临床医师担心副损伤，故不能彻底清理坏死组织。另外，每天冲洗换药频率高，操作烦琐，时间长，开放创面易并发院内普通菌感染，延迟切口愈合，且愈合后瘢痕形成明显。

1997年美国外科医师Argenta提出了封闭式负压引流技术，为各种难愈性伤口的治疗开创了新思路^[6]。封闭式负压引流技术有如下优点：（1）持续负压使创面微循环流速和微血管口径增大^[7]，可以改善微循环，增加局部血流量，促进创面蛋白合成、细胞增殖和肉芽组织生长，也可显著减轻创面水肿^[8]。（2）负压环境可使局部组织的细菌数减少，外周血内毒素含量降低^[9]，从而减轻局部感染程度。（3）将传统的引流管点状或局部引流变为面状引流，能保证及时、持续地清除创面不断产生的作为细菌繁殖培养基的渗出物、脓液等有害物质^[10]，有效减少局部有害物质对机体造成的生物学损害。（4）生物半透性贴膜将创面及护创材料粘贴覆盖，使其全部封闭，新的细菌无法进入伤口处，隔绝了创面与外环境接触的感染机会，加快伤口愈合。（5）颈部血管、神经、解剖间隙众多，气管不能过度加压，负压引流可克服重力，无需加压即可达到有效引流，排除残留积液。（6）操作简便，无需创口冲洗，不用更换引流管和每天更换敷料，需要观察引流管是否被脓血痂堵塞^[11]，以保持负压引流管负压存在，这样既减少了临床医师的工作量，减轻了患者的痛苦，同时又不影响患者日常活动，避免了长期卧床引起的并发症，有利于患者康复。（7）实施负压引流的切口无需广泛切开，且切口愈合时间短、治愈率高、瘢痕轻、愈合美观^[12]。对本例患者，我们采用粘贴式负压引流材料来填充和覆盖软组织、皮肤缺损的创面，再用生物半透性贴膜进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压，通过可控制的负压来促进创面的愈合。术后随访中，患者恢复良好，颈部切口甲级愈合，无不适主诉。

综上所述，CNF病情凶险、进展迅速，蔓延多间隙致使病情复杂化。临床医师应提高对该病的认识，早期诊断，及时治疗，有效控制病情，以减少并发症和死亡率。一旦确诊CNF，应尽早行手术探查切开引流，并应用粘贴式负压引流给予持续有效的排脓措施。在粘贴式负压引流材料填充封闭脓腔的情况下，医师无法及时观察到脓腔是否有新生肉芽组织生长、坏死组织形成、创面渗出液颜色等，因此我们认为可以尝试在引流材料上开窗，通过小窗探查而不用取出整块材料，这样既方便医师每天观察脓腔创面愈合情况，适当调整治疗措施，又可避免患者疼痛等不适。这也是我们在临床诊疗过程中的一点思考，以期进一步完善和加强材料的可用性。