特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是一种三维平面的畸形，包括冠状位失衡、矢状位躯干偏斜和横断位椎体旋转，发病率为2%~3%^[1]。双下肢不等长（leg length discrepancy，LLD）可分为结构性与功能性两类，其中功能性LLD较为普遍，严重影响站立姿势、行走步态、外观形象，甚至与脊柱侧凸、腰腿痛、髋关节炎和脊柱骨关节炎等相关，目前常通过在站立位X线片上测量双侧股骨头高度差（height difference of bilateral femoral head，HD-bFH）对其进行评估^[2-4]。LLD在人群中的发生率约为40%~70%^{[1, 5]}，尽管如此，95%的LLD原因尚未知晓^[6]。

目前，LLD与脊柱侧凸的关系仍未阐明。有研究表明，即使是极小的双下肢长度差异也会导致骨盆倾斜，进而引起腰椎侧凸^[7]。Zabjek等^[8]认为，脊柱侧凸可能是LLD的代偿性改变（2%），常可通过调整双下肢长度差异（使用鞋垫）矫正脊柱畸形。另有学者持相反意见，认为脊柱侧凸引起骨盆倾斜与LLD，在部分散发病例中已证实LLD继发于脊柱侧凸，且可能与躯干负荷不对称相关^[9]。本研究旨在探讨LLD与脊柱侧凸及侧凸矫形手术的关系，并分析矫形术后与LLD相关的危险因素。

回顾性分析2010年1月至2013年1月在海军军医大学（第二军医大学）长海医院骨科脊柱外科就诊并符合纳入标准的IS患者。纳入标准：（1）手术时年龄为10~18岁，一期行全椎弓根螺钉后路三维矫形手术^[10]；（2）随访时间为2年以上；（3）具有完整的站立后前位全脊柱X线片等影像学资料。排除标准：（1）患有影响下肢长度的疾病，如先天性髋关节或骨盆畸形；（2）有肿瘤、感染或下肢损伤病史。本研究共纳入85例患者，根据术前HD-bFH将入组患者分为2组：双下肢等长组（非LLD组，HD-bFH＜5 mm）和LLD组（HD-bFH≥5 mm）。本研究通过我院伦理委员会审批。

记录患者的一般资料，包括性别、年龄、Risser征和Lenke分型。测量影像学参数，包括术前和术后2年近胸弯Cobb角、主胸弯Cobb角、胸腰弯/腰弯Cobb角、双肩影像学高度差（radiographic shoulder height，RSH；双肩分别经肩部软组织影和经肩锁关节垂线交点水平线的高度差）、冠状位平衡（coronal balance，C₇椎体中点铅垂线与骶骨中心垂线的距离）、躯干偏移（trunk shift，胸弯顶椎到对应胸廓平面中点的距离）、HD-bFH（脊柱全长正位X线片上两侧股骨头上缘水平切线高度差，右腿长于左腿记为负值）。所有数据均由两位脊柱外科医师分别测量，取二者平均值作为最终测量结果。

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，采用Kolmogorov-Smirnov检验分析入组人群矫形手术前后HD-bFH的分布情况，采用独立样本t检验比较LLD组与非LLD组之间一般资料和影像学资料的差异，采用配对样本t检验比较手术前后HD-bFH的差异，并采用Pearson相关分析探讨术前HD-bFH与术后HD-bFH、手术前后HD-bFH差异与其他计量参数的相关性。计数资料和等级资料以例数和百分数表示，分别采用χ²检验和Wilcoxon秩和检验比较组间差异，并采用秩相关分析探讨手术前后HD-bFH差异与Risser征的相关性。检验水准（α）为0.05。

共有85例IS患者纳入本研究，患者的一般资料见表 1。LenkeⅠ型38例，LenkeⅡ型9例，LenkeⅢ型3例，LenkeⅣ型2例，LenkeⅤ型27例，LenkeⅥ型6例。根据主弯分布，简易归为主胸弯型（LenkeⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）和胸腰弯/腰弯型（LenkeⅤ和Ⅵ型）两类，其中主胸弯型50例，胸腰弯/腰弯型33例。Kolmogorov-Smirnov检验表明85例IS患者术前与术后2年HD-bFH值均呈正态分布（Z=0.895，P=0.399；Z=0.844，P=0.475）。根据术前HD-bFH，31例（36.5%）患者发生LLD（HD-bFH≥5 mm），其中15例右腿长于左腿（HD-bFH为负值）、16例左腿长于右腿（HD-bFH为正值），比例接近。典型病例手术前后脊柱全长正位X线片见图 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 青少年特发性脊柱侧凸患者的一般特征 Tab 1 General information of patients with adolescent idiopathic scoliosis N=85 Variable Data Age(year), x±s 12.99±5.16 Gender n(%)   Male 14(16.5)   Female 71(83.5) Risser sign n(%)   0 8(9.4)   1 2(2.4)   2 6(7.1)   3 12(14.1)   4 25(29.4)   5 32(37.6) Lenke classification n(%)   Ⅰ-Ⅲ 50(58.8)   Ⅳ 2(2.4)   Ⅴ-Ⅵ 33(38.8) Preoperative HD-bFH(absolute) n(%)   0-4 mm 54(63.5)   5-9 mm 25(29.4)   ≥10 mm 6(7.1),   HD-bFH: Height difference of bilateral femoral head

表 1 青少年特发性脊柱侧凸患者的一般特征 Tab 1 General information of patients with adolescent idiopathic scoliosis

图 1 1例13岁Lenke Ⅴ型特发性脊柱侧凸患者术前（A）和术后（B）脊柱全长正位X线片 Fig 1 Posteroanterior X-ray of full-length spine of a 13years old patient with Lenke type Ⅴ idiopathic scoliosisbefore (A) and after (B) operation

主胸弯型（50例）和胸腰弯/腰弯型（33例）患者HD-bFH分别为（0.52±5.86）和（1.53±5.12）mm，差异无统计学意义（t=0.625，P=0.427）。85例患者术前HD-bFH为（0.80±5.57）mm，侧凸矫形手术后2年患者HD-bFH为（-0.49±4.93）mm，术后HD-bFH与术前相比差异有统计学意义（t=-2.883，P=0.022）。Pearson相关分析表明，术前HD-bFH与术后2年HD-bFH呈正相关（r=0.725，P=0.004）。

由表 2可见，LLD组与非LLD组患者的一般资料（年龄、Risser征）和影像学参数（冠状位Cobb角、冠状位平衡、躯干偏移、术前RSH）差异均无统计学意义（P均＞0.05）。计算手术前后HD-bFH的差值，将其与其他变量进行相关性分析，结果（表 3）显示，矫形术后HD-bFH的变化与Risser征（r_s=-0.512，P=0.020）及腰弯矫形程度（r=-0.605，P=0.018）相关，但与年龄、近胸弯矫形程度、主胸弯矫形程度、冠状位平衡、躯干偏移、术前RSH之间无明显相关性（P均＞0.05）。

表 2 (Tab 2)

表 2 各变量在非LLD组与LLD组之间的差异 Tab 2 Comparison of variables between non-LLD group and LLD group Variable Non-LLD group (HD-bFH < 5 mm) N=54 LLD group (HD-bFH≥5 mm) N=31 P value Age (year), x±s 13.02±4.71 12.94±5.95 0.947 Risser sign n(%) 0.864   0 4 (7.4) 4(12.9)   1 1(1.9) 1 (3.2)   2 1 (1.9) 5(16.1)   3 10(18.5) 2 (6.5)   4 15 (27.8) 10 (32.3)   5 23 (42.6) 9 (29.0) Coronal Cobb angle θ/(°)，x±s   Proximal thoracic curve 19.15±13.51 20.26±11.05 0.699   Main thoracic curve 36.99±13.99 42.23±13.06 0.093   Thoracolumbar/lumbar curve 33.73±13.22 36.31±14.59 0.408 Coronal balance l/mm, x±s —6.22±18.16 —5.71±18.92 0.902 Trunk shift l/mm, x±s 1.38±17.81 3.45±19.13 0.617 Preoperative RSH l/mm, x±s —4.35±13.03 —4.69±14.02 0.911   LLD: Leg length discrepancy; HD-bFH: Height difference of bilateral femoral heads; RSH: Radiographic shoulder height

表 2 各变量在非LLD组与LLD组之间的差异 Tab 2 Comparison of variables between non-LLD group and LLD group

表 3 (Tab 3)

表 3 矫形术后HD-bFH变化与各变量的相关性分析 Tab 3 Correlation analysis between change of HD-bFH after surgery and other variables Variable Data N=85 Correlation coefficient P value Age (year)，x±s 12.99±5.16 —0.040 0.717 Risser sign n (%) —0.512 0.020   0 8 (9.4)   1 2 (2.4)   2 6 (7.1)   3 12(14.1)   4 25 (29.4)   5 32 (37.6) Correction magnitude θ/(°)，x±s   Proximal thoracic curve 6.96±5.64 —0.080 0.464   Main thoracic curve 23.09±10.69 —0.010 0.929   Lumbar curve 22.31 ±10.73 —0.605 0.018 Coronal balacne l/mm, x±s —6.12±18.53 —0.016 0.882 Trunk shift l/mm, x±s 2.15±18.48 —0.084 0.445 Preoperative RSH l/mm, x±s —4.53±13.60 0.005 0.942   HD-bFH: Height difference of bilateral femoral head; RSH: Radiographic shoulder height

表 3 矫形术后HD-bFH变化与各变量的相关性分析 Tab 3 Correlation analysis between change of HD-bFH after surgery and other variables

LLD极大影响患者的姿势、步态、外观形象及自我认知，且LLD程度越大，表现更为明显，严重者甚至引起脊柱应力分布异常导致腰腿痛^{[1, 5]}。然而，LLD的病因难以探究，可能与多种因素联合相关，目前对其研究仍处于摸索阶段。脊柱侧凸与LLD的关系尚存争议，有学者指出脊柱侧凸与LLD密切相关^[11]，也有学者认为脊柱侧凸与LLD并无因果关联，可能由某种共同因素（诸如骨盆倾斜）引起^[12]。

本研究发现85例IS患者中有31例伴有LLD，发生率达36.5%，其中大多数（29例）伴有LLD的IS患者HD-bFH绝对值为5~9 mm。主胸弯型与胸腰弯/腰弯型IS患者HD-bFH差异无统计学意义，表明主弯类型可能对LLD没有明显影响。该结果与Sekiya等^[13]报道的腰椎Cobb角与功能性LLD具有相关性存在出入，可能与本研究选择的对象为结构性脊柱侧凸患者有关。此外，LLD组与非LLD组患者的年龄、Risser征、冠状位Cobb角、冠状位平衡、躯干偏移、术前RSH等差异均无统计学意义（P均＞0.05），说明与IS相关的危险因素对LLD无明显影响。

本研究通过分析脊柱侧凸矫形手术后LLD是否得到修正，从反面探讨双下肢长度差异与脊柱侧凸的关系，并分析矫形术后引起LLD变化的危险因素。结果显示矫形手术后IS患者的HD-bFH由（0.80±5.57）mm改变为（-0.49±4.93）mm（P=0.022），反面论证了脊柱侧凸可能是引起LLD的危险因素。本研究还发现，Risser征在IS患者HD-bFH手术前后的改变中可能起重要作用（r_s=-0.512，P=0.020），提示矫形手术对于LLD的修正可能与骨骼生长潜力呈负相关，随着年龄的增长，通过手术改善LLD的情况可能愈发艰难^[14]。影响HD-bFH改变的另一个重要因素是术中腰弯矫形程度（r=-0.605，P=0.018）。既往研究表明，部分脊柱侧凸患者的LLD可能是由下肢负荷不对称所致^[15]。因此，脊柱侧凸矫正，尤其是腰弯矫正，可以减轻双下肢负荷差异，改善下肢的不对称性。然而，躯干偏移和冠状位平衡与HD-bFH的改变无关，这与我们的经验相矛盾，仍需进一步研究。

综上所述，本研究发现矫形手术对于IS患者LLD具有一定的改善作用，腰弯矫形程度和Risser征是影响手术前后HD-bFH变化的两个重要因素。本研究仍存在一定局限性。首先，样本量仅为85例，相对较小，不足以检测其他潜在危险因素；其次，尽管术后HD-bFH与术前相比发生了明显变化，但并未评估患者术前、术后生活质量，缺少矫形手术对于患者生活质量影响的评价；此外，本研究是单中心研究，可能存在一定的选择偏倚。为了更全面地研究LLD、结构性脊柱侧凸与矫形手术之间的关系，今后仍需开展大规模、多中心的研究。