1 病例资料

孕妇，28岁，因门诊胎儿胎心监护异常就诊，于2017年10月11日以“孕1产0、孕36⁺⁶周、左侧枕横位待产”收住我科。既往无生育史，平素月经规律，初潮年龄为13岁，月经周期为28 d，月经期持续3~4 d，量中，无痛经。末次月经为2017年1月26日，预产期为2017年11月3日，停经后无明显早孕反应，孕早期否认毒物以及放射物接触史，孕4⁺ 个月自觉胎动至10月11日。孕13⁺⁶周我院门诊产检及外院DNA检测、大畸形筛查、糖尿病筛查均未见明显异常。妊娠期无胸闷、头晕、头痛、乏力、皮疹、黄疸等。孕36⁺⁶周门诊超声检查示：头位，单活胎，双顶径约87 mm，股骨长约66 mm。胎盘成熟度Ⅱ级。胎盘下缘距宫颈内口＞70 mm，脐带绕颈2周，羊水指数为83 mm。胎儿胎心监护评分为7分，孕妇无腹胀、腹痛，无阴道流血、流液等。

入院后孕妇神志清楚，一般情况可，体温36.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸频率20次/min，血压112/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺（-）。产科检查：妊娠腹型，未及宫缩，腹围93 cm，宫高32 cm，胎心143次/min，宫口未开，头先露，先露部位在坐骨棘上3 cm，胎膜未破。骨盆外测量：髂前上棘间径23 cm，髂嵴间径27 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9 cm。入院后给予血常规、凝血功能、心电图等检查，嘱左侧卧位，间断吸氧，加强母胎监测，注意胎心、胎动。入院次日出现胎动明显减弱，伴胎动次数减少＞50%，胎心监护为无反应，给予吸氧、左侧卧位、葡萄糖补给预防低血糖等相应处理后，胎心监护仍无明显改善。结合超声检查提示脐带绕颈2周，考虑由脐带因素引起胎儿窘迫可能性大，遂急诊行剖宫产。

2017年10月12日12:10在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以左侧枕横位娩一男活胎儿，体质量为2 500 g，Apgar评分10分。脐带长约85 cm，绕颈2周，脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，其长度约15 cm，触诊可扪及胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露右前方，诊断为帆状胎盘、前置血管（图 1、图 2）。羊水量约100 mL，色清，人工剥离胎盘，胎盘、胎膜自娩完整，宫缩可，予常规缝合子宫切口，查双侧附件未见明显异常，手术顺利。术后常规给予抗炎、促宫缩治疗，患者恢复良好。术后4 d，腹部伤口愈合Ⅱ/甲，宫底脐下4指，质硬，恶露色暗红，量少。2017年10月16日母儿出院。

2 讨论

临床上胎盘或脐带因素障碍是胎儿窘迫的重要原因之一，脐带先露或脐带脱垂、打结、扭转、缠绕、长度异常或脐带附着异常等可对胎儿造成严重危害，目前超声检查是诊断此类疾病的重要手段^[1]。帆状胎盘、前置血管是一种发生率低的产科并发症，国内文献报道的该病发生率为20/10万~50/10万^[2]，国外报道约为60/10万~ 100/10万^[3]。前置血管多在妊娠中、晚期出现临床症状，表现为无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥等其他产科疾病，产前未得到诊断的新生儿死亡率约60%，即便存活也有可能因缺血缺氧造成严重后遗症^[4]。因此产科医师应重视帆状胎盘、前置血管的产前诊断。

据文献报道，脐带帆状附着前及附着脐血管的走行有助于帆状胎盘的产前超声诊断及鉴别^[5]。但本例在多次产前检查中，超声检查均未提示有帆状胎盘相关的声像信息，说明单纯的超声检查要确诊帆状胎盘、前置血管还有一定困难。另外，该病罕见，超声科医师重视不够，可能也是难以发现的原因之一。有学者认为孕中期为筛查脐带帆状附着的最佳时机^[5-6]。鉴于上述原因，对孕中、晚期出现明显胎心监护异常的患者，应及时住院诊治，再结合超声检查有助于尽早发现帆状胎盘或前置血管，从而提高产科质量，保证母胎安全。