术后出血是胃切除术后常见的并发症之一，尽管胃切除术后出血发生率不到1%，但术后出血死亡率高达20% ^[1]。术后出血病情急、症状重，处理不及时可能危及患者生命^[2]。我院2014年1月至2018年12月共完成胃癌根治术3 821例，其中36例因术后出血行二次手术，现对出血原因、诊断及防治策略进行分析。

2014年1月至2018年12月我院行胃癌根治术共3 821例，术后出血二次手术者36例，其中男30例，女6例；年龄为33 ~ 82岁，平均(60.61±11.06)岁；第1次手术时间为90 ~ 320 min，平均(187.32±53.13)min；二次手术后住院时间为2 ~ 53 d，中位时间为13 d。所有患者术前均经胃镜活组织病理检查诊断胃癌，行胃癌根治术，其中2例行腹腔镜辅助胃癌根治术，34例行开放胃癌根治术；19例行全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术，2例行近端胃大部切除术+双通道吻合术，2例行远端胃大部切除术+ BillrothⅠ吻合术，2例行远端胃大部切除术+ BillrothⅡ吻合术，3例行远端胃大部切除术+残胃空肠Roux-en-Y吻合术，3例行远端胃大部切除术+残胃空肠uncut Roux-en-Y吻合术，5例行残胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术。所有患者淋巴结清扫范围为D₂或D₂⁺。

36例患者第1次手术后出血发生时间为术后1 ~ 247 h，其中26例发生在术后48 h内，3例出血时间超过术后168 h。15例患者表现为腹腔引流管突然引流大量(＞500 mL)鲜红色液体，4例患者表现为胃管引流大量(＞500 mL)鲜红色液体，10例患者腹腔引流管引流鲜红色液体相对较少(＜300 mL)但伴有血压降低、氧饱和度降低、心率加快等低血容量休克表现，该29例患者均即刻行剖腹探查术；另7例患者仅有血红蛋白降低，胃管或腹腔引流管引流量相对少，血流动力学稳定，分别给予加压包扎、经胃管注入预冷去甲肾上腺素生理盐水溶液等止血及输血保守处理，保守治疗无效后行剖腹探查术。

收集36例术后出血患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)，第1次手术时间、切除范围、重建方式、联合脏器切除情况，术后出血时间、出血部位、出血原因、处理方案及其他并发症，以及二次手术后住院时间等。根据出血部位将患者分为腹腔内出血和消化道内出血2组，对比2组患者上述临床特征的差异。

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以Kolmogorov-Smirnov法进行方差齐性检验，呈正态分布且方差齐的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，2组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准(α)为0.05。

36例术后出血患者出血部位和原因见表 1。(1)19例为术后腹腔内活动性出血，出血血管或部位明确。其中6例因结扎线脱落所致；3例因假性动脉瘤破裂所致；2例因术中用超声刀止血不彻底所致；5例因手术过程中超声刀误伤血管，术后血压波动致血管破裂出血；1例因十二指肠残端瘘消化液腐蚀肝固有动脉所致；1例并发局限性胰瘘，胰液腐蚀胰腺上缘血管所致；1例因术中损伤脾脏下极致脾脏出血。术中6例予血管结扎、11例予血管缝扎、2例予脾切除处理。2次手术间隔时间为20(1 ~ 247)h。

表 1 (Tab 1)

表 1 36例胃癌根治术后出血再手术患者临床资料 Tab 1 Clinical characteristics of 36 patients undergoing reoperation due to bleeding after gastrectomy No. Gender Age (year) BMI (kg·m - 2) Hospital staya t/d Operation time t/min Combined resection Interval time t/h Bleeding position Bleeding cause Treatment Complication 1 Male 69 24.80 13 150 None 169 GDA PA Suture None 2 Male 62 22.84 11 145 None 1 RGA UKAI Suture None 3 Female 57 23.73 42 175 None 90 PHA DFC Suture DSF 4 Male 64 18.78 19 175 None 49 SA PA Splenectomy None 5 Male 69 20.90 12 255 None 20 JMV LD Suture None 6 Female 63 25.78 14 100 Spleen 15 PTV UKAI Suture None 7 Male 51 27.68 14 230 None 157 RGA LD Ligation None 8 Male 47 24.31 9 175 None 12 RGEA LD Ligation None 9 Male 60 22.49 15 210 Spleen 3 SV UKAI Suture None 10 Male 69 19.81 28 200 None 4 RGA LD Ligation None 11 Male 59 25.95 53 320 Gall bladder 4 GOV IHUK Ligation None 12 Male 56 22.77 46 200 None 122 VAP PFC Suture PF 13 Male 48 24.34 19 170 None 247 PHA PA Suture None 14 Male 63 23.03 30 130 Spleen 3 PTV UKAI Suture None 15 Male 72 22.81 10 240 None 2 VUP UKAI Suture None 16 Male 72 28.60 19 280 None 94 JMV LD Suture None 17 Male 69 20.76 14 300 None 3 SGV IHUK Ligation None 18 Male 53 23.23 12 225 None 193 RGEA LD Ligation None 19 Male 82 21.23 20 210 None 29 Spleen Intraoperative injury Splenectomy Pneumonia 20 Female 33 18.42 18 145 Right ovary 17 None Unknown HCFD None 21 Male 59 20.20 17 245 None 12 DTH Intraoperative injury HCFD None 22 Male 64 28.75 9 160 None 17 HUL LDAB HCFD None 23 Female 36 24.44 13 155 Bilateral ovaries 18 None Unknown HDFD None 24 Male 70 19.49 10 170 None 15 BCAP LDAB HCFD Wound dehiscence 25 Male 65 16.98 8 150 None 12 None Unknown HCFD None 26 Male 72 16.61 2 170 Spleen 1 BCUL LDAB HCFD Death 27 Male 60 26.84 12 170 None 95 BCAP LDAB HCFD None 28 Male 74 20.56 13 135 None 6 BCLI JSB SR None 29 Male 62 21.22 8 230 None 14 BCAP LDAB HCFD None 30 Male 62 19.15 21 125 None 30 DS ISH Duodenal ostomy None 31 Male 77 20.31 13 150 None 54 PJS ISH SR None 32 Male 56 22.27 11 180 None 32 EJA IAH AR None 33 Female 49 25.91 7 150 None 1 Gastric stump Stump tear SR None 34 Female 40 19.11 14 210 None 14 Gastric stump Stump tear SR None 35 Male 65 23.35 13 240 None 30 GCM IVC Suture None 36 Male 53 27.72 10 90 None 26 Gastric stump Stump tear SR None a: After second surgery. BMI: Body mass index; GDA: Gastroduodenal artery; PA: Pseudoaneurysm; RGA: Right gastric artery; UKAI: Ultrasonic knife accidental injury; PHA: Proper hepatic artery; DFC: Digestive fluid corrosion; DSF: Duodenal stump fistula; SA: Splenic artery; JMV: Jejunum mesenteric vessel; LD: Ligature detached; PTV: Pancreatic tail vessel; RGEA: Right gastroepiploic artery; SV: Spleen vein; GOV: Greater omentum vessel; IHUK: Incomplete hemostasis of ultrasonic knife; VAP: Vessel above pancreas; PFC: Pancreatic fluid corrosion; PF: Pancreatic fistula; VUP: Vessel under pancreas; SGV: Short gastric vessel; HCFD: Hemorrhage cleared, fully drained; DTH: Drainage tube hematoma; HUL: Hemorrhage under liver; LDAB: Lymph node dissection area bleeding; BCAP: Blood clot above pancreas; BCUL: Blood clot under liver; BCLI: Blood clot between loops of intestine; JSB: Jejunal stump bleeding; SR: Stump reinforcement; DS: Duodenal stump; ISH: Incomplete stump hemostasis; PJS: Proximal jejunum stump; EJA: Esophagus jejunum anastomosis; IAH: Incomplete anastomotic hemostasis; AR: Anastomotic reinforcement; GCM: Gastric curvature mucosa; IVC: Intraoperative violent clamp

表 1 36例胃癌根治术后出血再手术患者临床资料 Tab 1 Clinical characteristics of 36 patients undergoing reoperation due to bleeding after gastrectomy

(2) 10例腹腔内积血患者，剖腹探查未见明确出血点。其中5例考虑淋巴结清扫区创面渗血所致，1例考虑空肠残端渗血至腹腔所致，1例考虑为戳孔损伤致引流管口血肿，3例剖腹探查后不能判断出血位置。均予清除积血、缝扎可疑出血点、充分引流处理。2次手术间隔时间为14.5(1 ~ 95)h。

(3) 7例表现为消化道内出血，剖腹探查发现为吻合口、残端或胃内出血。4例可见残胃饱胀，其中3例探查可见胃残端黏膜撕裂出血，予残端加固止血；1例可见胃小弯侧黏膜出血，考虑术中暴力钳夹所致，予黏膜血管缝扎止血。1例可见近端空肠残端饱胀，切开近端空肠可见残端动脉喷血，考虑止血不彻底所致，给予残端加固缝合；1例切开胆胰襻肠管见大量积血，考虑十二指肠残端止血不彻底所致，给予加固缝合及十二指肠造瘘；1例仔细探查后考虑食管空肠吻合口出血，考虑止血不彻底所致，予吻合口加固缝合。2次手术间隔时间为30(1 ~ 54)h。

36例患者中1例于二次手术后2 d因并发恶性心律失常死亡；1例并发十二指肠残端瘘，1例并发胰瘘，1例术后并发肺炎，该3例患者经对症治疗后均好转出院；1例术后伤口裂开重新缝合后愈合出院；其余患者经手术治疗后无继续出血表现，顺利出院。所有患者二次手术后住院时间为13(2 ~ 53)d。

由表 2可见，腹腔内出血组和消化道内出血组患者在年龄、BMI、性别、手术时间、重建方式方面差异均无统计学意义(P均＞0.05)；腹腔内出血组二次手术后住院时间为14(2 ~ 53)d、联合脏器切除患者7例(24.1%)、出血间隔时间为15(1 ~ 247)h，消化道内出血组分别为13(7 ~ 21)d、0例、30(1 ~ 54)h，2组差异均无统计学意义(P均＞0.05)；在切除范围方面，腹腔内出血组2例(6.9%)行近端胃大部分切除、5例(17.2%)行远端胃大部分切除、17例(58.6%)行全胃切除，5例(17.2%)行残胃切除，消化道内出血组分别为0例、5例(71.4%)、2例(28.6%)、0例，2组差异有统计学意义(P = 0.035)。

表 2 (Tab 2)

表 2 胃癌术后腹腔内出血和消化道内出血患者资料比较 Tab 2 Comparison of clinical characteristics between intra-abdominal bleeding and gastrointestinal bleeding groups Item Intra-abdominal bleeding N = 29 Gastrointestinal bleeding N = 7 Statistic P value Age (year), x±s 61.38±10.92 57.43±11.96 t = 0.844 0.404 BMI (kg·m - 2), x±s 22.67±3.23 22.54±3.35 t = 0.090 0.929 Gender n (%) χ2 = 0.887 0.573   Male 25 (86.2) 5 (71.4)   Female 4 (13.8) 2 (28.6) Hospital staya t/d, median (range) 14 (2-53) 13 (7-21) U = 79.000 0.367 Resection extension n (%) χ2 = 8.615 0.035   Proximal gastrectomy 2 (6.9) 0   Distal gastrectomy 5 (17.2) 5 (71.4)   Total gastrectomy 17 (58.6) 2 (28.6)   Completion gastrectomy 5 (17.2) 0 Reconstruction method n (%) χ2 = 2.542 0.637 Double track 2 (6.9) 0   Billroth Ⅰ 1 (3.4) 1 (14.3)   Billroth Ⅱ 2 (6.9) 0   Roux-en-Y 22 (75.9) 5 (71.4)   Uncut Roux-en-Y 2 (6.9) 1 (14.3) Operation time t/min, x±s 193.79±52.86 163.57±50.89 t = 1.367 0.181 Combined resection n (%) 7 (24.1) 0 Fisher exact test 0.303 Interval time t/h, median (range) 15 (1-247) 30 (1-54) U = 89.500 0.631 a: After second surgery. BMI: Body mass index

表 2 胃癌术后腹腔内出血和消化道内出血患者资料比较 Tab 2 Comparison of clinical characteristics between intra-abdominal bleeding and gastrointestinal bleeding groups

胃切除术后出血可根据出血部位分为腹腔内出血和消化道内出血。腹腔内出血根据出血方式可分为血管出血和创面渗血。血管出血又可根据出血时间分为早期血管出血和迟发性血管出血。早期血管出血发生时间较早，多在术后24 h内，甚至数小时内发生。其原因为：(1)血管被钳夹后韧性下降、结扎线太松或血管断端过短，导致结扎不彻底，结扎线脱落。本组36例患者中6例因此原因发生术后出血。(2)超声刀分离凝闭血管断端不彻底。超声刀对于小血管的凝闭止血作用可以提高手术效率，但其止血效果受到很多因素影响，止血不彻底，术后易发生意外出血。本研究中有2例病例因此术后出血。迟发性血管出血多较晚发生，通常发生在术后5 ~ 7 d，甚至更晚。其原因为：(1)术中清扫淋巴结过分追求血管“脉络化”或“骨骼化”，能量平台(超声刀、电刀等)紧贴血管壁，损伤血管外膜，导致假性动脉瘤，术后血压波动引起血管断端破裂出血^[3]。既往研究报道，术后假性动脉瘤破裂出血主要来自脾动脉，因在清扫脾动脉近端淋巴结11p和脾动脉远端淋巴结11d时，因为胰腺向上凸起，容易导致脾动脉损伤^[4]。也有研究表明，迟发性血管出血主要发生于胃十二指肠动脉根部^[5]。本研究中有3例患者因假性动脉瘤破裂导致的术后出血，分别来自脾动脉、胃十二指肠动脉和肝固有动脉，分别发生在术后49、169和247 h。(2)腹腔感染或消化道瘘腐蚀血管。研究表明胰十二指肠术后并发胰瘘和腹腔感染可增加术后出血的风险^[6]。本研究中有1例患者因十二指肠残端瘘导致肝固有动脉出血，1例局部胰瘘导致胰腺上缘血管出血。创面渗血主要由于淋巴结清扫未能按解剖学结构逐步分离，使走行在淋巴结内的小血管出血且止血不彻底所致。此类出血一般出血量少，出血速度慢，较少引起血流动力学变化，术后出血大多为此类出血。但也有少数情况下出血量大，速度快，造成患者生命体征波动而进行二次手术，但再次剖腹探查不能找到明确出血点，仅在创面形成血肿或血凝块。

消化道内出血根据出血部位可分为残端出血和吻合口出血。残端出血多在手术中即开始出血，其发生快，术中有时可见消化道饱胀，术后可见胃管引出较多血块或暗红色液体。尽管近年来各种切割闭合器不断创新、手术技术不断进步，但术后残端出血的病例仍时有报道。本研究中，5例患者为残端出血。文献报道吻合口出血一般发生较早，大多发生在术后1 d内，发生较晚的出血多数由于吻合口黏膜溃疡^[4]。本研究中，吻合口出血仅有1例，发生在术后32 h。残端出血和吻合口出血发生原因相似：(1)机械吻合引起的残端或吻合口旁黏膜撕裂伤；(2)机械吻合时组织嵌顿，吻合不可靠；(3)吻合钉未能有效闭合残端或吻合口血管；(4)吻合口加固时意外刺破血管引起出血。

本研究比较了腹腔内出血和消化道内出血患者的临床资料，结果显示胃切除范围与术后出血有关(P = 0.035)，全胃切除术后发生腹腔内出血的风险高于消化道内出血，原因是腹腔内出血主要源自腹腔内血管和脏器出血，全胃切除术需要切断结扎的血管和手术损伤范围均多于其他3种切除方式(近端胃大部分切除、远端胃大部分切除、残胃切除)，导致术后发生出血的风险也高于其他3种切除方式。文献报道联合脏器切除后发生腹腔内出血的风险增高^[5]，但本研究中腹腔内出血和消化道内出血患者联合脏器切除差异无统计学意义(P＞0.05)，由于本研究病例数少，统计学结果需扩大样本量进一步验证。

胃切除术后出血患者典型表现为外科管道引流出血性液体，且存在不同程度的生命体征异常、血红蛋白降低等^[7]。通常患者在表现出外科管道引流出血性液体之前，会有突发腹痛、冷汗、意识改变、心率增快、呼吸加快、血压降低、血氧饱和度下降等表现，此时应警惕是否发生术后出血，立即检查引流是否通畅，触诊腹部是否有肌紧张、压痛，监测心率、血压、血红蛋白变化等，建立对术后出血的早期预警。

确诊术后出血的患者，应该进一步明确出血部位、出血量及有无进行性出血，监测血流动力学变化及生命体征。评估病情后应立即处置。(1)对于出血至腹腔内的患者，术后出血的诊断及病情判断并不难，剖腹探查手术指征明确^[8]。本研究中15例腹腔活动性出血患者均表现为腹腔引流管短时间突然引流出大量鲜红色液体且伴有休克，立即行剖腹探查术。(2)部分术后出血患者由于出血速度慢、引流管被血块堵塞，表现为引流管持续引流暗红色液体，症状不明显，病情相对平稳，保守治疗后症状改善但病情反复，尽早手术探查可防止病情恶化。(3)对于出血至消化道内的患者，腹腔引流管引流无异常，胃管可能见鲜红色液体引出，术后出血的诊断不难，但由于血液在消化道内积存，导致可能不能及时判断出血进展及严重程度。本研究中2例消化道内出血患者因出血量大，胃管持续引流出大量鲜红色血液，患者出现低血容量休克表现，立即行手术治疗；另5例消化道内出血患者保守治疗后病情进展，出现低血容量休克表现，行手术治疗。

胃切除术后出血是手术常见并发症，及时再手术是重要的治疗措施，但需要把握手术时机^[9]。外科管道短时间内引流出大量血性液体意味着血管破裂出血，应立即行手术治疗。由于引流不畅、机体代偿、输血治疗等原因，出血患者可表现为引流少、病情缓，此时应密切监视病情，对于输血后血红蛋白不升反降的患者应果断行手术治疗。本研究中19例腹腔内出血患者出血发生在术后24 h内，平均再手术间隔时间为9.42 h，尤其集中在术后数小时内；相对而言，由于消化道内出血患者临床表现不典型、出血原因不明、出血部位判断不清，再手术治疗顾虑多，平均再手术间隔长达26.71 h。术后胃管引流血性液体临床常见，一般可自行停止^[8]，对于一些持续出血且保守治疗后未见明显改善的患者，应考虑消化道内活动性出血可能，积极的外科处理是其有效治疗措施。本研究中1例消化道内出血患者再手术后消化道内残血排出量达2 000 mL。因此对于消化道内出血患者，在排除机体循环调节原因并输血600 mL后血红蛋白不升反降时，意味着保守治疗无法控制出血，再手术才是有效手段。

腹腔活动性出血患者再手术方式简单，充分探查后结扎出血点即可，同时术中应主动升高血压至160 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)并观察15 min确保无再出血。对于腹腔积血患者，再手术应充分探查，清除积血避免腹腔感染，充分冲洗引流，创面使用止血纱布覆盖。对于消化道内出血患者，应探查各吻合口及残端，空肠侧侧吻合口可沿残端切开，将吻合口外翻探查；胃肠吻合口可切开胃壁探查；十二指肠残端可将胆胰襻肠管切开探查；对于无法直视下观察的食管空肠吻合口，在排除其他部位出血情况下可直接行吻合口加固，然后通过胃管吸引或切开Roux襻肠管观察有无持续出血存在^[10]。相比短期内再次手术，血管介入栓塞治疗可降低手术并发症的发生率，且操作时间短，但由于术后血管解剖位置改变，血管造影有时难以确定出血血管；此外，血管介入栓塞治疗动脉出血效果尚可，对于静脉出血和创面渗血止血效果较差，且需要严格掌握指征^[11]。对于消化道内出血患者，也可考虑胃镜下止血，但术后短时间内进行胃镜检查容易造成吻合口或残端破裂，且出血量较大时胃内或肠腔内较多的血液或血凝块会影响视野^[12]。对于血管介入栓塞治疗和胃镜下治疗未能成功止血或止血后再次出血的患者，应立即行外科手术探查。

可通过在胃切除术中仔细操作防止发生术后出血^[4]。本研究总结了术后出血的常见8点原因：(1)血管被钳夹后韧性下降、结扎线太松或血管断端过短，导致结扎不彻底，结扎线脱落；(2)超声刀分离凝闭血管断端不彻底；(3)术中清扫淋巴结过分追求血管“脉络化”或“骨骼化”，能量平台(超声刀、电刀等)紧贴血管壁，损伤血管外膜，导致假性动脉瘤，术后血压波动引起血管断端破裂出血；(4)腹腔感染或消化道瘘消化液腐蚀血管；(5)机械吻合引起的残端或吻合口旁黏膜撕裂伤；(6)机械吻合时组织嵌顿，吻合不可靠；(7)吻合钉未能有效闭合残端或吻合口血管；(8)吻合口加固时意外刺破血管引起出血。这些原因均可通过规范操作预防，术后出血具体预防措施有：(1)血管结扎应彻底，血管钳夹闭血管只应闭合一齿，或者离断血管时不使用血管钳夹闭，充分游离血管后直接结扎，避免损伤血管壁。(2)淋巴结清扫时遵循解剖分离原则，对于较大的淋巴结滋养血管应予缝线结扎，手术创面较大的患者可使用止血纱布覆盖。(3)超声刀应高低档结合，充分凝固血管断端，必要时缝线结扎血管断端。(4)手术结束时可主动升高血压至160 mmHg并观察15 min保证无出血。(5)机械吻合应选择合适的吻合器，并避免暴力，保证无组织嵌顿，组织断端黏膜下出血明显时应主动行黏膜下止血^[13]，吻合器激发后维持15 s。(6)加固吻合口时观察有无血肿，加固完成后可经吻合管腔开口直视下观察并使用干净棉球探查或胃管吸引确定有无出血。

综上所述，术后出血是胃切除术的常见并发症，起病急，进展快，严重时可危及患者生命，术后需要高度警惕。术中规范操作、彻底止血是防止术后出血的关键。对发生术后出血的患者，在保守治疗的同时须监测患者生命体征，一旦保守治疗无效，积极再手术是有效的治疗手段。