患者，女，50岁，因“反复中下腹部疼痛1年余，再发伴鲜血便2 d”于2017年6月15日入浙江中医药大学附属第一医院接受治疗。患者1年多前无明显诱因反复出现中下腹绞痛伴发热，共4次，外院诊断为小肠毛细血管栓塞可能，左肾梗死，脾静脉内血栓形成”，予护胃、抗感染、改善循环等对症治疗后腹痛好转。入院前2 d患者再发腹痛伴鲜血便，出血量大，伴发热，体温最高达38.5 ℃。患者入院后体格检查：下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，左肾区叩击痛，下腹部可见2处陈旧性手术瘢痕，其余无异常体征。患者既往有子宫次全切除术、阑尾切除术史，否认其他疾病病史。

辅助检查：白细胞计数13.8×10⁹/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数42×10⁹/L，网织红细胞比例0.016 9，超敏C-反应蛋白230.00 mg/L；凝血酶原时间14.90 s，纤维蛋白原5.75 g/L，D-二聚体75.80 mg/L FEU；尿淀粉酶74.1 U/L。全腹增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)结果(图 1)提示升结肠、横结肠及部分降结肠肠壁增厚伴周围渗出性改变，肠系膜脂肪间隙多发渗出性改变，考虑缺血性结肠炎可能。结肠镜检查结果(图 2)提示全结肠表面局限性溃疡、水肿、渗血，部分管壁环周狭窄，见多处局限性紫蓝色隆起，考虑缺血性结肠炎；病理结果(图 3)提示固有层炎症细胞浸润，腺体结构破坏，可见隐窝脓肿形成。患者炎症指标、D-二聚体水平升高明显，暂予改善循环、抗感染治疗。考虑患者因结肠血管栓塞致腹痛、肠道出血，同时血液呈不明原因高凝状态，不排除其他血管栓塞可能，故查下腔静脉、双侧髂外静脉、门静脉、双侧肾动脉、头颅磁共振成像，均未见明显异常。因患者血液的高凝状态，又追问病史，患者自诉曾有4次流产史，于是追查抗心磷脂免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)，结果提示阳性；抗β2-糖蛋白1 IgG检查结果提示阴性，排除抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)。结合患者病史，考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)患者也有抗心磷脂抗体水平升高可能，遂进行流式细胞术检测，结果提示检测到PNH克隆。结合上述检查结果，最终诊断为PNH、缺血性结肠炎。2017年8月4日患者因腹痛伴便血再次入院，住院期间患者尿色偏深，尿红细胞┼┼┼，有典型的PNH临床症状。2018年3月10日患者因左肾区及下腹部疼痛再次住院，复查结肠镜未见明显异常，予抗凝、改善循环后好转出院。随访至2018年6月，未复发。

图 1 全腹增强计算机断层扫描(CT)结果 结果提示肠壁(长箭头)及肠系膜周围脂肪间隙(短箭头)多发渗出

图 2 结肠镜检查结果 结果提示全结肠表面局限性溃疡(A)、水肿(B)、渗血(C)

图 3 结肠组织标本病理检查结果 病理结果提示固有层炎症细胞浸润, 腺体结构破坏, 可见隐窝脓肿形成. H-E染色. Original magnification: ×200

PNH是一种获得性造血干细胞克隆性疾病，其发病机制为造血干细胞磷脂酰肌醇聚糖A(phosphatidylinositol glycan A，PIG-A)基因突变，该突变导致部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(glycophosphatidylinositol，GPI)锚合成障碍，造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失及细胞灭活补体等能力减弱，从而使细胞易受破坏，发生溶血等^[1]。血栓形成是PNH的主要并发症及首要致死原因^[2]，以肝静脉血栓最多见，发生率为7.5%~25%^[3]。当栓塞发生于肠系膜血管时，肠壁血液灌注受损，最终缺血坏死，导致腹痛、出血。本例患者表现出反复下腹部、肾区疼痛，外院诊断为多脏器血栓栓塞(肠道、肾、脾)。PNH的常见症状为晨起血红蛋白尿，但仅26%的患者是因血红蛋白尿明确诊断^[4]，合并缺血性结肠炎并不常见。本例患者在第1次入院及治疗期间均未出现血红蛋白尿，直至第2次住院时才出现。流式细胞术是诊断PNH的金标准，当患者继发有腹痛、腹泻、便血等疑似缺血性结肠炎症状时，应结合结肠镜及选择性肠系膜动脉造影明确诊断。本例患者全腹增强CT检查提示缺血性结肠炎可能，查结肠镜后最终明确诊断。计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)对微小的非闭塞性血管病变的阳性率较低，且缺血性结肠炎多由于低灌注导致，故CTA对诊断有一定局限性^[5-6]。缺血性结肠炎的病因多样，积极治疗原发病是治疗的关键，对有腹痛、便血但无腹膜炎体征的患者，首先应积极保守治疗，包括改善微循环、禁食、抗感染等。对于预防性或治疗性应用抗凝剂，目前意见尚不一致。对于部分患者，抗凝剂的使用有加剧出血性肠梗死的可能。对高度肠腔狭窄及坏疽型患者应尽早行手术治疗。轻症缺血性结肠炎多为一过性、可逆性，但因PNH、APS等全身系统疾病致血液高凝状态引起的缺血性结肠炎的预后则较差。此外，PNH患者因抗心磷脂抗体水平高，易致流产，本例患者有4次流产史。韩晓凤等^[7]曾报道1例以反复流产为表现的PNH。有学者认为，对有不明原因血小板减少和溶血症状的孕妇，应始终怀疑PNH可能^[8]。

临床医师常关注缺血性结肠炎疾病本身，对引起该疾病的原发病则缺乏充分了解。本例患者的原发病是PNH，对PNH临床症状的掌握是诊断的关键。多学科协作诊疗在诊断复杂疾病时发挥着重要作用，应予以重视。本病例提示对于周期性腹痛伴便血的患者，尤其是有流产史的女性患者，应考虑PNH可能性。