2019, Vol. 40
2. 海军军医大学(第二军医大学)教务处, 上海 200433;
3. 上海交通大学医学院附属第九人民医院临床研究中心生物统计研究室, 上海 200011;
4. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院医务处, 上海 200433
2. Office of Teaching Affairs, Naval Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China;
3. Biostatistics Office of Clinical Research Center, Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China;
4. Medical Affair Office, Changhai Hospital, Naval Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
住院医师规范化培训（以下简称规培）是指高等院校医学生在医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训[1]。规培是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，对提高临床医疗水平、培养高层次人才具有重要意义[2]。2014年国家卫生和计划生育委员会等七部委联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，规定我国每年8万~9万的医学院校毕业生成为临床医师前要接受统一的系统、标准和同质化的3年规范培训。
上海市自2010年正式开展规培以来，某军医大学已累计培训规培学员2 000余人，每年结业规培学员人数约为250人。医学生的心理健康状况相对于正常人群有一定差异，有相当一部分学员存在心理问题[3]。而规培学员处于医学生向临床医师转型的必经阶段，心理健康问题较突出[4]，临近结业学员同时又面临就业、结业考核的压力。当前，国内针对规培学员心理健康的研究较少，且多局限于院内层面研究，心理学调查中也未将规培学员与在校本科医学生、研究生区别开，规培学员的心理健康状况调查和管理存在盲区。
本研究通过对某军医大学临近结业规培学员心理健康状况进行调查分析，考察影响临近结业规培学员心理健康的主要因素，为规培教学管理机制、规章、政策的调整提供依据。
1 资料和方法 1.1 调查对象本研究共调查了某军医大学2所附属医院2018年参加出站考核的全体规培学员252名，其中男123人（48.8%），女129人（51.2%）；平均年龄为（28.3±2.1）岁；本科87人（34.5%），硕士138人（54.8%），博士27人（10.7%）；规培1年者27人（10.7%），规培2年者96人（38.1%），规培3年者129人（51.2%）；来自军队院校者97人（38.5%），地方院校者155人（61.5%）；来自“985”院校或“211”院校者151人（59.9%），其他院校者101人（40.1%）；人员类别中，常规学员144人（57.1%），军人20人（7.9%），临住结合29人（11.5%），专业硕士44人（17.5%），委托培训15人（6.0%）；来自内科培训基地者51人（20.2%），外科基地者80人（31.7%），专科基地者56人（22.2%），辅诊基地者55人（21.8%），全科基地者10人（4.0%）。
1.2 调查方法以学员自填问卷调查的形式开展，为保证调查质量，在调查开始前预先向规培学员简介调查目的及要求。问卷内容包括个人基本信息、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）。
1.3 评价指标SAS量表包括20个自评项目，分4级评分，其中15项正向评分、5项反向评分，量表中20个项目相加得到原始分数，将各题及总分的原始分数乘以1.25即得到各题及总分的标准分。焦虑标准分＜50视为无焦虑，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑[5-6]。
SDS量表由20个条目构成，按4级评分，其中10项正向评分、10项反向评分。抑郁严重程度指数＝各项目累计分数/80；指数标准范围为0.25~1.0，指数越高代表抑郁越严重。指数＜0.5为无抑郁，0.5~0.59为轻微至轻度抑郁，0.6~0.69为中至重度抑郁，0.7及以上为重度抑郁[7]。本研究中，认为指数＞0.5者为有抑郁[6]。
1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件进行数据整理和统计学分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。通过Pearson相关系数、Kendall τ秩相关系数研究计量资料或等级资料间的相关性。检验水准（α）为0.05。
2 结果共发放问卷252份，回收有效问卷252份，有效回收率为100%。所有被调查者的平均焦虑标准分为（59.0±5.0）分；不焦虑者14人（5.6%），轻度焦虑者92人（36.5%），中度焦虑者143人（56.7%），重度焦虑者3人（1.2%）。所有被调查者的平均抑郁标准分为（43.9±12.8）分，抑郁严重程度平均分为（0.55±0.16）分；不抑郁者100人（39.7%），轻度抑郁者63人（25.0%），中度抑郁者37人（14.7%），重度抑郁者52人（20.6%）。
规培临近结业学员焦虑相关因素分析结果如表 1所示。不同规培年限人群的焦虑情况差异有统计学意义（χ2＝14.214，P=0.027），规培1年、2年和3年的人群中有焦虑症状（轻、中、重度焦虑）者占比分别为85.2%（23/27）、96.9%（93/96）和94.6%（122/129）。
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表 1 规培临近结业学员焦虑相关因素分析 |
规培临近结业学员抑郁相关因素分析结果如表 2所示。不同规培年限人群间是否发生抑郁的比例差异无统计学意义（χ2＝0.614，P=0.736）。来自军队院校的学员中发生抑郁的比例（51.5%）低于地方院校（65.8%），差异有统计学意义（χ2＝5.069，P=0.024）；来自“985”院校或“211”院校的学员中发生抑郁的比例（54.3%）低于其他院校（69.3%），差异有统计学意义（χ2＝5.691，P=0.017）。
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表 2 规培临近结业学员抑郁相关因素分析 |
焦虑和抑郁的相关情况分析结果如表 3所示，规培临近结业学员中焦虑和抑郁情况之间的关联无统计学意义（Kendall τ=－0.005，P=0.931），焦虑和抑郁原始标准得分之间的Pearson相关系数为0.025（P=0.696），提示在该人群中焦虑和抑郁之间无明显相关性。
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表 3 规培临近结业学员焦虑与抑郁的相关性分析 |
3 讨论
一般人群焦虑和抑郁发生率分别为11.52%和24.13%[8]。医师焦虑及抑郁症状发生率分别为40.7%和52.3%[9]。本研究显示，规培临近结业学员焦虑、抑郁发生率分别为94.4%（238/252）和60.3%（152/252），均远高于一般人群。焦虑的发生与规培年限有关。规培年限为1年的临近结业学员焦虑状态占比最低，但焦虑程度较高；规培年限为2年的临近结业学员焦虑状态占比最高，但焦虑程度相对较低；规培年限为3年的临近结业学员焦虑状态占比较高，焦虑程度也较高。抑郁的发生与学员毕业院校类别（“985”或“211”院校与其他院校，军队院校与地方院校）有关。此外，本研究群体焦虑与抑郁的发生未见明显相关性。
国内外对规培学员心理研究的文献目前较少。研究表明，上海市规培学员焦虑患病率为55.03%，抑郁患病率为67.30%[10]。本研究调查对象焦虑和抑郁患病率均高于上述水平，可见规培临近结业学员是心理健康的高危人群。
日本有相关研究使用SDS量表对住院医师进行抑郁评级，经过10个月的规培，15.3%的调查者被新诊断为抑郁状态[11]。2015年Mata等[12]对住院医师抑郁及抑郁症状的患病率进行了系统评价和meta分析，结果发现住院医师抑郁的患病率总体为28.8%，根据所使用的量表不同从20.9%到43.2%不等。有研究发现低年级住院医师的抑郁症状为3.7%、焦虑症状为38%，经过6个月的培训后抑郁增加到22.2%、焦虑增加到56.5%[13]。
既往报道大、中学生的焦虑和抑郁存在较高相关性（r=0.67）[14]，而本研究结果显示规培临近结业学员中焦虑和抑郁的相关性较低（r=0.025）。有学者曾在埃及公立大学就读的医学生中做过类似调查，结果显示焦虑和抑郁的相关性亦较低（r=0.293）[15]，与本研究结果类似。出现这一现象的原因还需要进一步研究。
规培学员处于医学生向住院医师的过渡期，心理问题突出，心理状态不稳定，且临近结业学员又面临结业考核、就业等压力，最终导致了规培临近结业学员焦虑、抑郁状态个体比例均远高于一般人群。对培训期1年的学员来说，较短的培训期造成了学员对结业考核的准备不充分和缺乏信心，对临床工作的不适应，加重了焦虑的情况，但也避免了长时期培训对学员生理心理、经济生活方面的压力。培训期2年的学员随着培训的继续进行已经基本适应临床工作压力，对结业考核准备逐渐充分，畏难情绪减弱，焦虑情况虽依旧普遍存在但程度较弱。对培训期3年的学员而言，长时间的培训增加了生活的压力，且3年制学员多以本科学历为主，就业压力较大；同时学员一旦未通过考核将直接与培训医院解聘，不再有延期培训的机会，进一步加重了焦虑的发生。军队院校学员接受了良好的军事化党政教育，心理素质过硬，相对地方生抑郁状态个体占比较低。“985”院校或“211”院校的毕业学员就业压力相对小，抑郁状态个体比例较低。
根据本研究结果，规培教学管理部门应重视规培临近结业学员的心理健康问题，通过建立学员心理健康档案、构建心理健康监测网络、开展心理健康专题讲座、针对重点个体开展一对一免费咨询门诊等措施，建立和健全规培学员心理健康管理组织架构，并依托医院内的心理门诊资源完善心理服务体系。
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