患者，男，64岁，因“先后发作性意识丧失、全身抽搐，精神行为异常3个月”入院。患者于2015年1月13日12:00突发意识丧失、呼之不应，双目上翻及全身抽搐1次，持续2 min后自行缓解，对当时发作情况不能回忆。2015年1月15日凌晨上述症状再次发作1次，发作形式及持续时间同前。于当地医院就诊，查颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示“左侧半卵圆中心可见斑点状长T1长T2信号”，未明确诊断。2015年1月19日12:00及20:00再次出现上述症状，持续约35 min，发作前后无明显不适感，发作间期患者睡眠偏多，无意识障碍。当地医院予“苯巴比妥肌内注射0.1 g×2次、苯妥英钠口服及地西泮20 mg静脉滴注”，癫发作基本控制。次日早晨入我院，拟诊为“病毒性脑炎”，予“更昔洛韦、甘露醇及丙种球蛋白20 g”等治疗，癫发作次数减少。后自动转入某省级医院，颅脑MRI示左侧半卵圆中心可见斑点状长T1长T2信号，脑脊液自身免疫性脑炎抗体检查提示抗γ-氨基丁酸B型（γ-aminobutyric acid-B，GABA_B）受体抗体阳性（1:100），血液抗GABA_B受体抗体阴性。予“甲泼尼龙0.5 g×5 d+丙种球蛋白25 g×5 d、丙戊酸钠0.5 g每日2次、奥卡西平0.3 g每日2次”治疗，癫发作控制。2015年2月11日癫发作3次，形式同前，持续数分钟至1 h不等，发作前有头部“蚁爬感”，于当地医院急诊，予“苯巴比妥0.1 g每日3次”肌内注射，癫未再发作。2015年4月22日出现精神行为异常，表现为躁狂，咬人、打骂他人，并自觉被他人伤害，夜不能寐。遂急诊入我院诊治。病程中患者近记忆力减退明显，偶有头颞部疼痛（性质、持续时间不详），无心慌、胸闷、头晕不适，饮食、大小便均正常。否认家族有类似疾病史。体格检查：体温36.7 ℃，脉搏60次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志欠清，言语尚清，躁狂，对答部分切题，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（+），双下肢病理征检查欠合作。

先后给予丙戊酸钠缓释片0.5 g每日2次、奥卡西平0.3 g每日3次、拉莫三嗪25 mg每日1次（早），癫未再发作；服用奥氮平1.25 mg每日1次（晚），奋乃静4 mg每日3次，齐拉西酮20 mg每日1次（晚）后，精神行为正常。免疫抑制治疗方案：丙种球蛋白20 g×5 d+甲泼尼龙1 g×3 d静脉滴注，休息1周后，甲泼尼龙1 g静脉滴注，每隔5 d 1次，连续治疗3次。后每月入院1次，予甲泼尼龙1 g×3 d，连续5个月。患者癫未再发作，精神行为正常，近记忆力减退明显改善。随访3、6、9、12个月时肺部计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫均未发现肿瘤。2016年2月脑脊液自身免疫性脑炎抗体检查提示抗GABA_B受体抗体阴性，血液抗GABA_B受体抗体阴性。

GABA_B和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid，AMPA）是新型边缘叶脑炎（limbic encephalitis，LE）相关神经元表面抗原。LE是一种累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构的自身免疫性疾病，自身抗体介导的LE由细胞内（抗Hu、Yo和Ri抗体等）或抗神经元表面抗原受体（抗NMDA、AMPA和GABA受体抗体等）引起。抗GABA_B受体脑炎与LE的关系最初于2010年由Lancaster等^[1]提出，他们研究了15例血清或脑脊液GABA_B受体抗体阳性的LE患者，大部分以癫发作为首发症状，而且近半数患者患有肿瘤，其中以小细胞肺癌最常见。目前，国内外抗GABA_B受体脑炎的相关文献均较少。该病临床表现主要为近记忆力减退、顽固性癫发作、精神行为异常，有的可伴有肿瘤，如胸腺瘤、肺癌和女性卵巢肿瘤等^[2]。头颅CT/MRI等一般辅助检查无特异性，血液特别是脑脊液中检出抗GABA_B受体抗体是诊断的重要依据。治疗上主要以抑制免疫和控制癫发作和精神症状等对症处理为主。部分患者预后良好，也有患者半年内死亡的报道^[3]。

Kim等^[4]对83例自身免疫性脑炎患者进行统计分析，结果发现最多的是抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体脑炎，占50.6%（42/83），而抗GABA_B受体脑炎仅5例，占6.0%。本例患者最初以全身性强直阵挛性癫发作急性起病，病前无感染史，经抗病毒、控制癫治疗后，症状基本趋于稳定；此次出现严重的精神行为异常，表现为咬人、打骂他人、自伤、伤人等攻击行为，且存在严重的被害妄想、躁狂等。从患者病程而言，其中枢神经系统感染可能性较大，副肿瘤指标及肺部CT平扫未见明显占位性病灶，再结合患者脑脊液抗GABA_B受体抗体阳性，滴度为1:100，对免疫抑制剂治疗反映良好，因此，该患者抗GABA_B受体脑炎的诊断成立。抗免疫制剂主要是抑制存在于脑、脊髓、海马、丘脑、小脑中的GABA_B受体与抗体复合体的形成，从而达到治疗效果^[5]。

氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像/计算机断层扫描（fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography，FDG-PET/CT）检查能够显示基底节或肺部等高代谢，从而发现或排除副肿瘤因素，有助于抗GABA_B受体脑炎的诊断^[6]。本例患者考虑到经济问题，未行FDG-PET/CT检查以排除全身各部位肿瘤。Kim等^[4]研究显示抗GABA_B受体脑炎患者小细胞肺癌的发生率为50%~80%，提示定期复查胸部X线片和（或）肺部CT以及肿瘤指标非常重要。该患者随访3、6、9、12个月时肺部CT平扫均未发现肿瘤。

抗GABA_B受体脑炎一般表现为难治性癫，但是本例癫症状仅持续了3个月，其原因可能与患者首发癫表现为全身性强直阵挛性癫发作、脑电图未见明显异常，以及抗癫药物选择合理、患者对其反应良好有关。目前，影响抗GABA_B受体脑炎患者癫控制情况的因素未见相关报道。丙种免疫球蛋白对难治性癫作用的报道国内外均较少，国内最早见于1997年李爱云等^[7]对24例难治性癫患者运用丙种免疫球蛋白治疗，其近期有效率达62.5%，远期有效率为50%。癫与丙种免疫球蛋白的具体关系还需要大样本、随机化的研究。

综上，本病例首发症状为全身性强直阵挛性癫发作，表现为近记忆力减退，躁狂、攻击他人等精神行为异常，脑脊液抗GABA_B受体抗体阳性。患者经过免疫抑制治疗和抗癫、控制精神症状等治疗后，癫未再发作，精神行为如常，但近记忆力仍减退。当患者出现上述类似症状时，临床医师应该想到该病可能，还需检测脑脊液中自身免疫抗体以与其他类型的LE相鉴别。