中国最新的脑卒中流行病学调查（NESS-China）结果显示，2013年我国脑卒中标准化患病率、发病率和死亡率分别为1 114.8/10万人年、246.8/10万人年和114.8/10万人年^[1]。而1985年，我国脑卒中患病率仅为365/10万人年^[2]，在欧美国家脑卒中发病率和死亡率逐渐下降的情况下，我国国民发病率却以每年8.7%的速度增加，显著高于世界脑卒中总体年发病率^[3-5]。近年来，脑卒中成为我国国民的第一死因^[6]，新发病例中缺血性脑卒中占所有脑卒中的70%^[1]，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平密切关系着我国国民的健康。

目前已有多项研究证实了桥接治疗前循环大血管闭塞AIS的安全性及有效性，同时有研究发现单纯静脉溶栓和桥接治疗AIS患者的症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）发生率无明显差异^[7-12]，这是否提示AIS患者发生SICH的主要原因是静脉溶栓而非动脉取栓。因此，能否跨越静脉溶栓，通过直接动脉取栓减少并发症发生率、提高救治效率是目前临床研究的热点问题。

2015年初，AIS的前景在数个月内发生了戏剧性变化。研究发现，对于前循环大血管闭塞AIS患者，桥接治疗效果优于单纯静脉溶栓治疗。通过可回收支架进行动脉取栓，可使发病6 h内接受治疗患者的良好功能性结局增加15%~25%^[7-12]。荷兰急性缺血性脑卒中血管内治疗多中心随机对照试验（Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）研究首次报告此获益，之后在另外5项试验中得到证实。动脉取栓和静脉溶栓一样，成为了AIS治疗的“金标准”。自2015年起各国指南纷纷改写，指出对于前循环大动脉闭塞AIS加用血管内取栓治疗会获得更好的预后；取栓治疗需尽可能快速并在发病6 h内执行（Ⅰ类推荐，A级证据）^[13-16]。

AIS的随机试验显示，阿替普酶静脉溶栓治疗可有效降低预后不良风险^[17-18]。但是，在这些试验中发病3 h内接受静脉溶栓治疗的患者，有2/3在随访结束时死亡或生活不能自理。MR CLEAN研究^[10]血管内治疗组67%的患者在随访3个月时死亡或生活不能自理，即使已采用静脉溶栓、动脉取栓等紧急血管再通策略，但无效复流可能还是导致较差结局的原因。无效复流可能与组织坏死导致的远端微血管损伤或功能障碍有关，或仅是介入手术实施太晚所致。

多项临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果固然振奋人心，但基于我国现状的急性前循环缺血性脑卒中血管内治疗登记（Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry，ACTUAL）研究结果显示，2014年1月至2016年6月我国21家卒中中心407例符合静脉溶栓治疗的前循环AIS病例中，仅201例（49.4%）接受了静脉溶栓治疗^[19]。是什么原因导致了目前临床实际与指南推荐的差异？

目前尚不清楚静脉溶栓在大血管闭塞AIS治疗中的作用。MR CLEAN研究^[10]中静脉溶栓治疗颅内出血发生率（6.4%），与美国国立神经疾病及卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）的组织型纤溶酶原激活剂治疗AIS研究^[20]和脑卒中溶栓安全实施-监测研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy，SITS-MOST）^[21]结果（分别为6.6%和7.3%）相似。MR CLEAN研究中，桥接治疗与单纯静脉溶栓治疗AIS患者的SICH发生率相似（7%，其中65%为致命性事件）^[10]。这是否提示造成SICH的主要原因是静脉溶栓本身而非动脉取栓？6项RCT研究纳入患者大部分采用了桥接治疗，MR CLEAN研究中仅30例（13%）患者接受了单纯动脉取栓治疗，小梗死核心和前循环近端血管闭塞脑卒中快速血管内治疗（the Endovascular Treatment for Small Infarct Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times，ESCAPE）研究中有45例（27%），8 h内前循环大血管闭塞支架取栓和最佳药物治疗比较试验（Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within 8 Hours of Symptom Onset，REVASCAT）研究中有33例（32%），动脉治疗-延长急性脑卒中溶栓时间窗（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits：Intra-Arterial，EXTEND-IA）研究和血管内支架取栓治疗（Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME）研究中因强制要求使用静脉溶栓而没有相关数据^[7-12]。对上述研究中的数据进行分析，接受单纯动脉取栓治疗和桥接治疗AIS患者的临床预后并无明显差异^[22]。因此，越来越多的学者提出，对于大血管闭塞AIS患者是否可以跳过静脉溶栓直接进行动脉取栓治疗，这个问题也是目前治疗AIS亟待明确的热点问题。

目前，关于直接动脉取栓和桥接治疗对于大血管闭塞AIS疗效方面的意见尚无定论。

支持桥接治疗的学者认为静脉溶栓存在以下优势：（1）静脉溶栓能使部分AIS患者在动脉取栓前获得血流再灌注。ESCAPE研究^[7]中桥接治疗组仅6.7%的患者在第1次造影时发现闭塞血管达到了脑梗死溶栓2b或3级再通。MR CLEAN研究^[10]、REVASCAT研究^[8]和SWIFT PRIME研究^[9]中早期再通比例为7.1%~7.9%，和ESCAPE研究结果类似。文献报道静脉溶栓治疗后大血管闭塞自发再通率为6%~30%，其中大脑中动脉M2段闭塞自发再通率最高，可达44%^[23]。Mishra等^[24]研究表明，血栓的长度、部位以及闭塞血管内是否存在残余流量是评价静脉溶栓后血管能否自发再通的重要因素。（2）静脉溶栓可软化血栓，提高血管内治疗的血管再通率。多项研究表明，桥接治疗能够减少取栓次数、缩短再通时间、提高取栓效率^[25-27]。（3）静脉溶栓能够对下游小血管内血栓产生持续溶解效应，从而更好地恢复脑血流。（4）对某些动脉取栓失败的病例，静脉溶栓可能是实现血管再通唯一可尝试的方法^[11]。2015―2016年发表的6项RCT研究结果显示，虽然AIS患者接受了桥接治疗，但仍有2%~9%的患者没有实现血管再通^[7-12]，静脉溶栓可能会给予患者再通机会。

还有一部分学者支持直接取栓，他们认为静脉溶栓存在以下劣势：（1）静脉溶栓可能增加颅内出血并发症的发生率。颅内出血是治疗AIS最受关注的并发症之一。既往研究证实静脉溶栓治疗颅内出血风险增加^[20-21]。ACTUAL研究^[19]结果显示，桥接治疗组无症状性颅内出血的发生率高于直接动脉取栓组（44.9% vs 28.3%，P=0.01），但两组间SICH发生率的差异无统计学意义（13.0% vs 13.8%，P=1.00）^[15]。5项RCT研究的meta分析结果也显示，桥接治疗组与直接动脉取栓组之间SICH发生率差异无统计学意义^[22]。这是否间接说明动脉取栓不增加颅内出血风险？如果跳过静脉溶栓，直接动脉取栓治疗理论上可以降低出血风险。（2）静脉溶栓可延迟动脉取栓的开始时间。ACTUAL研究^[28]结果显示，直接动脉取栓组患者的中位就诊至股动脉穿刺时间为106 min，而桥接治疗组为147 min，二者之间差异有统计学意义。（3）静脉溶栓可能导致血栓破碎，进一步造成远端血管闭塞。（4）静脉溶栓会限制早期其他抗血栓药物的应用。（5）静脉溶栓可能存在一定的过敏反应和神经毒性，从而导致血管痉挛^[29]。（6）静脉溶栓可能增加AIS患者的治疗费用等。针对有学者提出的静脉溶栓可使部分AIS患者动脉取栓之前实现血管再通，近期一项瑞士的单中心研究结果提示，在颈内动脉颅内段及大脑中动脉M1近段闭塞AIS患者中，术前血流改善比例仅分别为0.7%和2%^[30]。在这类患者中，静脉溶栓与术前灌注进一步恶化相关（校正比值比为4.3，95%置信区间为1.1~16.8）。因此他们提出这类患者更适合跳过静脉溶栓直接进行动脉取栓治疗，当然，这一结论需要前瞻性研究进一步证实。

除了上述总结归纳的桥接治疗和直接动脉取栓的优劣之外，亚洲人群缺血性脑卒中颅内动脉粥样硬化狭窄比例高达30%~50%，显著高于欧美人群^[31-33]。而颅内动脉粥样硬化狭窄发生率高意味着颅内动脉支架置入和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂使用比例显著升高。ACTUAL研究^[19]中，直接动脉取栓组和桥接治疗组支架置入比例分别为22.5%和23.2%，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂使用比例为20.3%和10.9%。ACTUAL研究^[28]中直接动脉取栓组和桥接治疗组SICH发生率均高于既往动脉取栓的RCT研究结果^[7-11]。颅内动脉粥样硬化狭窄是否会影响静脉溶栓的疗效，支架置入比例高及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的使用是否会增加静脉溶栓后颅内出血的发生率目前尚无高级别循证医学证据。

因此，是否可以跳过静脉溶栓直接动脉取栓已成为AIS治疗领域最受关注的焦点，我们迫切需要开展针对性的RCT研究。SWIFT PRIME团队、EXTEND-IA团队和MR CLEAN团队正在筹备或已有序展开多项针对性的RCT研究。为了能够更好地针对亚洲人群脑卒中发病特点进行治疗，海军军医大学（第二军医大学）长海医院团队与MR CLEAN团队深入合作，在中国启动了中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中直接动脉取栓疗效评估：多中心随机对照临床试验（Direct Intra-arterial thrombectomy in order to Revascularize AIS patients with large vessel occlusion Efficiently in Chinese Tertiary hospitals：a Multicenter randomized clinical Trial，DIRECT-MT），期待研究结果的发布能够为进一步提高AIS治疗效率提供理论依据。