第二军医大学学报  2018, Vol. 39 Issue (9): 1003-1007   PDF    
引用本文
常晓赞, 张磊, 李子付, 许奕, 黄清海, 刘建民, 杨鹏飞, 洪波. 大动脉粥样硬化与心源性栓塞大脑中动脉M1段闭塞急性缺血性脑卒中血管内治疗单中心回顾性分析[J]. 第二军医大学学报, 2018, 39(9): 1003-1007  
CHANG Xiao-zan, ZHANG Lei, LI Zi-fu, XU Yi, HUANG Qing-hai, LIU Jian-min, YANG Peng-fei, HONG Bo. Endovascular treatment of acute ischemic stroke by large artery atherosclerosis and cardioembolism middle cerebral artery M1 segment occlusion: a single center retrospective study[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2018, 39(9): 1003-1007 (in Chinese with English abstract)  
大动脉粥样硬化与心源性栓塞大脑中动脉M1段闭塞急性缺血性脑卒中血管内治疗单中心回顾性分析
常晓赞1, 张磊1, 李子付2, 许奕2, 黄清海2, 刘建民2, 杨鹏飞2, 洪波2     
1. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院神经外科, 上海 200433;
2. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院脑血管病中心, 上海 200433
收稿日期: 2018-07-27    接受日期: 2018-08-22
基金项目: 上海市卫生系统优秀人才培养计划（2017YQ034），上海市浦江人才计划项目（16PJD003）.
作者简介: 常晓赞, 博士生, 主治医师.E-mail:xiaozanchang@163.com
通信作者(Corresponding author): 刘建民, Tel:021-31161784, E-mail:chstroke@163.com
摘要: 目的 探讨大动脉粥样硬化（LAA）与心源性栓塞（CE）大脑中动脉M1段闭塞急性缺血性脑卒中（AIS）患者的临床特点及血管内治疗差异。方法 连续回顾性纳入2014年9月至2018年2月在我院行血管内治疗的LAA与CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者，比较分析两组在临床特点、血管内治疗方式、术后颅内出血发生率及预后等方面的差异。结果 共纳入患者134例，其中LAA患者48例，男39例、女9例，年龄为42~82（62.65±9.76）岁；CE患者86例，男40例、女46例，年龄为34~87（69.66±12.43）岁；两组性别、平均年龄差异均有统计学意义（χ2=15.363、t=－3.371，P均 < 0.05）。LAA患者高血压病占比高于CE患者[70.8%（34/48）vs 51.2%（44/86），χ2=4.900，P=0.027]，入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分低于CE患者[13（7，16）分vs 16（13，21）分，Z=－3.603，P < 0.001]。采用血管成形术的LAA患者比例为52.1%（25/48），高于CE患者的4.7%（4/86；χ2=38.121，P < 0.01）。LAA患者术后颅内出血发生率低于CE患者[10.4%（5/48）vs 32.6%（28/86），χ2=8.136，P=0.004]。两组在术后症状性颅内出血发生率、血管成功再通率以及术后3个月良好预后率和死亡率方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。结论 大脑中动脉M1段闭塞的AIS患者中，CE患者发病时症状较重，且血管内治疗后颅内出血发生率较高。LAA和CE患者的血管内治疗方式不同，但预后和死亡率无明显差异。
关键词: 急性缺血性脑卒中     大脑中动脉M1段闭塞     血管内治疗     大动脉粥样硬化     心源性栓塞    
Endovascular treatment of acute ischemic stroke by large artery atherosclerosis and cardioembolism middle cerebral artery M1 segment occlusion: a single center retrospective study
CHANG Xiao-zan1, ZHANG Lei1, LI Zi-fu2, XU Yi2, HUANG Qing-hai2, LIU Jian-min2, YANG Peng-fei2, HONG Bo2     
1. Department of Neurosurgery, Changhai Hospital, Navy Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China;
2. Stroke Center, Changhai Hospital, Navy Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
Supported by Outstanding Talent Training Plan of Health System of Shanghai (2017YQ034) and Shanghai Pujiang Talent Program (16PJD003).
Abstract: Objective To investigate the clinical characteristics of the patients with acute ischemic stroke (AIS) caused by large artery atherosclerosis (LAA) or cardioembolism (CE) middle cerebral artery M1 segment occlusion, and to explore the difference of endovascular treatment. Methods The patients with AIS caused by M1 segment occlusion, who received endovascular treatment between Sep. 2014 and Feb. 2018 in our hospital, were recruited and assigned to LAA group and CE group. Clinical characteristics, treatment strategy, postoperative hemorrhage rate and prognosis were analyzed. Results Totally 134 patients were included, and 48 patients were in the LAA group and 86 patients were in the CE group. There were significant differences in the gender and age between the LAA and CE groups (male/female 39/9 vs 40/46, χ2=15.363; average age[62.65±9.76] years vs[69.66±12.43] years, t=-3.371; both P < 0.05). Compared with the CE group, the proportion of the patients with hypertension was significantly higher, and the National Institutes of Health stroke scale score on admission was significantly lower in the LAA group (70.8%[34/48] vs 51.2%[44/86], χ2=4.900, P=0.027; 13[7, 16] vs 16[13, 21], Z=-3.603, P < 0.001). The proportion of the patients with angioplasty in the LAA group was 52.1% (25/48), which was significantly higher than the proportion in the CE group (4.7%[4/86], χ2=38.121, P < 0.01). The incidence of postoperative intracranial hemorrhage was significantly lower in the LAA group than that in the CE gorup (10.4%[5/48] vs 32.6%[28/86], χ2=8.136, P=0.004). There were no significant differences in the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage, endovascular recanalization rate, or good prognosis rate or mortality 3 months after operation between the two groups (all P>0.05). Conclusion Compared with the patients with AIS due to LAA M1 segment occlusion, the CE patients have more severe symptoms and higher postoperative hemorrhage rate after endovascular treatment. The strategy of endovascular treatment is different in the two types of AIS, while there are no differences in prognosis and mortality after treatment.
Key words: acute ischemic stroke     middle cerebral artery M1 segment occlusion     endovascular treatment     large artery atherosclerosis     cardioembolism    

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是目前我国国民致死致残的重要原因，而急性大动脉闭塞是其主要类型之一，致死致残率高，带来沉重的经济负担及社会负担[1-2]，是脑血管病研究的热点之一。近年来，国内外很多诊疗指南和专家共识都推荐对时间窗内的急性大动脉闭塞AIS行血管内治疗[3-4]。但不同病因的AIS特点及预后仍存在争议[5-6]。大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）和心源性栓塞（cardioembolism，CE）是大动脉闭塞的两个主要类型。本研究对LAA及CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者血管内治疗进行了分析。

1 资料和方法 1.1 研究对象

连续回顾性分析2014年9月至2018年2月于我院急诊行血管内治疗的134例LAA及CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查排除颅内出血，计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）及计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）检查证实大脑中动脉M1段闭塞且与临床表现相符；（2）发病至股动脉穿刺时间≤6 h；（3）急诊行动脉取栓治疗；（4）急性脑卒中Org 10172治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型为LAA或CE。排除标准：（1）影像学检查显示闭塞血管为串联病变或累及颅内多支血管；（2）既往改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分＞2分；（3）有出血性脑血管病史或出血倾向；（4）存在重要脏器功能障碍或衰竭或恶性肿瘤，预计寿命＜2年；（5）拒绝行相关影像学检查或拒绝行血管内治疗。本研究通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

134例患者根据时间窗及有无出血风险等情况，选择阿替普酶静脉溶栓[7]联合血管内治疗或单纯血管内治疗。血管内治疗根据术中情况选择使用抽吸取栓、动脉取栓、血管成形术等方式。

1.3 研究方法

收集患者的一般资料：年龄、性别、血压、血糖、血脂、术前静脉溶栓情况等；辅助检查：心电图和头颅CT、CTA、CTP、数字减影血管造影等；治疗及预后：入院前后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、发病至血管再通时间、再通前取栓次数、血管成功再通率、血管成形术（术中使用球囊或支架）、术后颅内出血发生率、术后症状性颅内出血发生率、术后3个月mRS评分、术后3个月死亡率。其中采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血管再通等级评价血管再通程度，mTICI 2b级和3级定义为成功再通。症状性颅内出血根据海德堡出血分级[8]评价，定义为术后48 h内NIHSS评分较基线增加≥4分的颅内出血。术后6个月mRS评分≤2分为预后良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料如符合正态分布以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料

共纳入接受血管内治疗的LAA及CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者134例。LAA患者48例，男39例、女9例，年龄为42~82（62.65±9.76）岁，高血压病34例、糖尿病8例、高脂血症15例、心房颤动5例；CE患者86例，男40例、女46例，年龄为34~87（69.66±12.43）岁，高血压病44例、糖尿病10例、高脂血症18例、心房颤动72例；经统计学分析发现，两组年龄和性别、高血压病、心房颤动的构成比差异均有统计学意义（t＝－3.371、χ2＝15.363、χ2＝4.900、χ2＝67.723，P均＜0.05），而糖尿病、高脂血症构成比差异均无统计学意义（P均＞0.05）。LAA和CE两组术前接受静脉溶栓的患者分别为15例（31.2%）和29例（33.7%），两组构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组入院时中位NIHSS评分分别为13（7，16）分和16（13，21）分，差异有统计学意义（Z＝－3.603，P＜0.001）。见表 1。

表 1 大脑中动脉M1段闭塞AIS患者术前一般资料 Tab 1 Preoperative characteristics of AIS patients with middle cerebral artery M1 segment occlusion

2.2 治疗及预后情况

LAA和CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者中术中取栓次数≤3者分别有45例（93.7%）和77例（89.5%），中位发病至血管再通时间分别为322（290，395）min和305（219，378）min，差异均无统计学意义（χ2＝0.254，P＝0.614；Z＝－1.724，P＝0.115）。采用血管成形术（术中使用球囊或支架）的LAA患者比例为52.1%（25/48），高于CE患者的4.7%（4/86），差异有统计学意义（χ2＝38.121，P＜0.001）。5例（10.4%）LAA患者术后发生颅内出血，其中症状性颅内出血2例（4.2%）；28例（32.6%）CE患者术后发生颅内出血，其中症状性颅内出血12例（14.0%），两组术后颅内出血发生率差异有统计学意义（χ2＝8.136，P＝0.004），但症状性颅内出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。LAA和CE两组血管成功再通率分别为93.7%（45/48）、93.0%（80/86），术后3个月良好预后率分别为68.7%（33/48）、64.0%（55/86），术后3个月死亡率分别为4.2%（2/48）、8.1%（7/86），两组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 2。

表 2 大脑中动脉M1段闭塞AIS患者治疗及预后指标 Tab 2 Treatment and prognosis indexes of AIS patients with middle cerebral artery M1 segment occlusion

3 讨论

随着2018年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）AIS早期管理指南的制定，急性大动脉闭塞AIS血管内机械取栓治疗进一步普及，同时国外多中心临床研究证实动脉取栓时间窗也可以进一步延长[9]。但大动脉闭塞AIS的发生机制与病因需要在临床中予以重视，不同病因引起大动脉闭塞AIS的取栓时间窗、血管再通治疗方案、效果和预后可能不同[10]。LAA和CE是大动脉闭塞AIS最常见的两种病因学类型[11]。目前国外研究发现，CE大动脉闭塞AIS患者较LAA血管内治疗效果差[5]，而国内研究则显示采用血管内动脉取栓方法治疗CE和LAA大动脉闭塞AIS同样安全有效[6]。二者结论之所以存在差异，是由于LAA及CE大动脉闭塞在颈内动脉、大脑中动脉及基底动脉等前后循环血管的发生比例有明显差异[12]，而上述两项研究均未针对大血管闭塞部位进行分层分析。大脑中动脉M1段是AIS最常累及的血管，故本研究回顾性分析了发病6 h内TOAST分型为LAA或CE的大脑中动脉M1段闭塞AIS血管内机械取栓患者的病历资料，并对其人口学信息、血管内治疗方式及预后等进行了比较研究。

本研究中134例大脑中动脉M1段闭塞AIS患者中，LAA占35.8%（48例）、CE占64.2%（86例）。既往研究显示，亚洲人群LAA大动脉闭塞占比达30%~50%，高于白种人的8%~10%[13-14]。本研究数据也证实了这一特点。本研究结果也显示LAA大脑中动脉M1段闭塞AIS患者中男性及高血压病患者占比较高，这是由于动脉粥样硬化往往由长期存在高血压病、吸烟及酗酒等多种因素导致，而同时中国人群中男性的吸烟酗酒比例比女性高；此外CE患者平均发病年龄大于LAA患者，心房颤动患者比例也较高，这与既往研究认为心房颤动是CE的独立危险因素，同时年龄越大冠心病心房颤动发生率越高的结论一致[15]。

研究表明LAA及CE患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义[6, 16]，但尚无研究针对单一血管闭塞进行比较。而本研究针对大脑中动脉M1段闭塞AIS患者的病历资料进行分析，结果显示CE患者入院时NIHSS评分高于LAA患者，发病时症状较重；同时CE患者术后颅内出血发生率高于LAA患者，这可能是由于其病因特点所致。LAA急性大动脉闭塞是由在大动脉粥样硬化基础上的原位血栓形成导致的闭塞，由于此前大动脉狭窄导致的血供不佳可能长期存在，同时粥样硬化过程中侧支循环建立相对充分[17]，所以可能对于闭塞后缺血的耐受性更强，症状较轻，治疗时间窗更长，从而开通后的出血转化风险相对较低。而CE引起的大动脉闭塞发生较急，侧支循环建立相对不充分，缺血耐受性相对差，治疗时间窗短，血管开通后出血转化风险高。研究显示，血管内治疗后症状性颅内出血发生率与CE、基线中性粒细胞比例、侧支循环不良等有关[18]。而本研究中虽然CE患者症状性颅内出血发生率高于LAA患者，但差异无统计学意义，仍需要今后研究进一步明确。另外有研究认为血管成形术是术后出血转化风险的独立危险因素[19]，本研究中LAA患者血管成形术比例虽然高，但出血转化率低，这可能与术前充分的风险评估以及术后合理使用抗血小板药物有关。

通常认为，LAA由于动脉狭窄基础动脉取栓很难获得满意的血管再通，CE由于栓子与动脉壁黏附不紧密而更容易再通；同时，在栓子的病理构成上动脉粥样硬化栓子与心源性栓子不同：动脉粥样硬化栓子由纤维蛋白和血小板交织而成，而心源性栓子主要由红细胞包裹而成[20-21]。本研究中LAA组与CE组血管再通率（mTICI 2b级和3级）的差异并无统计学意义，同时取栓次数≤3的患者比例差异也无统计学意义，这可能是由于手术操作人员经验丰富、技术熟练和较多地采用了血管成形术（球囊或支架）以及术中、术后使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂等，从而使LAA同样获得较高的血管再通率。

评价缺血性脑卒中预后的指标中，mRS评分具有良好的信度和效度[22]。本研究中入院时CE患者的NIHSS评分较高，但术后3个月mRS评分≤2分的良好预后率、术后3个月死亡率与LAA相比差异均无统计学意义。这提示对于在时间窗内的CE大脑中动脉M1段闭塞AIS患者更应积极行血管再通治疗。

本研究存在一定局限性。首先，病例来源于单中心，且本研究为回顾性研究，结果可能存在偏倚。其次，在大动脉闭塞AIS中如何尽早辨别病因（如CE、LAA及慢性闭塞）十分重要[23]，这些病因决定了进一步的治疗方案。但本研究尚未涉及此方面，今后需要更多研究探索在不同大动脉闭塞机制的情况下如何有区别的进行血管再通治疗。

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