急性缺血性脑卒中是目前患者致死致残的重要原因。随着5项临床随机对照试验研究成果的发表,机械取栓术成为治疗急性缺血性脑卒中的重要方法之一[1-5]。血管再通是急性缺血性脑卒中后获得良好预后的最有力因素之一。然而,该5项研究是基于以心源性脑卒中为主要类型的西方人群。中国急性前循环缺血性脑卒中血管内治疗登记(Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry,ACTUAL)研究[6]和急性缺血性脑卒中血管内治疗试验(Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Trial,EAST)研究[7]显示,中国人群中颅内大动脉粥样硬化急性缺血性脑卒中发生率比西方人群更高,此类病变接受机械取栓术血管再通后发生再闭塞需接受挽救性治疗的患者比例高达21.4%~47.1%。急诊支架血管成形术可能是急性缺血性脑卒中机械取栓失败后的重要挽救手段[8-9],但对于这一治疗方式的安全性及有效性依然未知。本研究旨在分析急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞动脉取栓失败后支架血管成形术的安全性及有效性。
1 资料和方法 1.1 研究对象回顾性连续纳入2013年5月至2018年2月于海军军医大学(第二军医大学)长海医院行血管内动脉取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者460例。其中大动脉粥样硬化急性缺血性脑卒中162例(35.2%),心源性急性缺血性脑卒中220例(47.8%),其他原因引发的急性缺血性脑卒中30例(6.5%),原因不明急性缺血性脑卒中48例(10.4%);前循环365例(79.3%),后循环95例(20.7%)。本研究通过海军军医大学(第二军医大学)长海医院医学伦理委员会审批。
1.2 治疗方法股动脉穿刺置管成功后,局部麻醉或全身麻醉下行数字减影血管造影检查明确闭塞血管部位、闭塞节段长度、侧支循环代偿情况等。将导引导管(颈内动脉选择8 F导引导管,椎基底动脉选择6 F导引导管)超选至颈内动脉岩骨段或椎动脉C2水平。中间导管在微导管及微导丝辅助下尽量接近闭塞部位,支架微导管在微导丝辅助下超选通过闭塞段至远端正常管腔,数字减影血管造影检查确认位于血管真腔后,根据血管直径选择相应规格取栓支架(Solitaire AB,美国EV3公司;ReVive,美国强生公司;Trevo,美国Styrker公司),释放支架至支架有效段后1/2覆盖闭塞部位,打开5 min后回收支架。数字减影血管造影检查若局部考虑动脉粥样硬化性闭塞,术中根据患者体质量予以负荷量糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂并微泵维持。观察30 min,复查数字减影血管造影若狭窄局部无法维持正常前向血流,则考虑行血管成形术。首先选择球囊扩张,球囊直径为参考血管直径的80%,缓慢扩张病变部位后若前向血流仍无法维持则考虑支架血管成形术。选择支架时应根据血管形态及狭窄或闭塞节段选择支架类型(Solitaire, 美国EV3公司;Enterprise,美国强生公司;Apollo,上海微创医疗器械有限公司),要求支架到达并通过狭窄或闭塞段血管,支架直径略大于血管内径,支架长度超过狭窄或闭塞段两端各3 mm。血管成功再通标准采用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)再通分级,定义mTICI 2b、3级为成功再通。术中严密监测患者生命体征,所有患者均在术后24 h内接受影像学检查,以明确颅内出血及新发梗死灶发生情况。
1.3 术中、术后抗血小板聚集治疗桥接治疗患者术中不使用肝素,直接取栓术中对患者行全身肝素化,术后肝素自然中和。术中根据患者体质量静脉给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂并微泵维持,术后患者清醒或留置胃管后给予负荷量双抗(阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg),并继续微泵维持糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂24~36 h。术后3个月内口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg,1次/d。3个月后停用氯吡格雷,继续口服阿司匹林100 mg,1次/d,并建议终身服用。
1.4 随访所有接受支架血管成形术的患者均在术后24 h内接受头颅计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,术后3~5 d行头颅计算机断层扫描灌注成像(computed tomography perfusion,CTP)检查明确支架通畅情况。当患者出现新发神经功能缺损症状时,立即行头颅CT检查。在术后24 h、7 d评估美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分,术后3个月时通过改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分评估患者预后(mRS评分≤2分为预后良好,>2分为预后不良)。
1.5 统计学处理采用SPSS 10.0软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以x±s表示;偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例数和百分数表示。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料162例大动脉粥样硬化急性缺血性脑卒中患者中,56例(34.6%)接受支架血管成形术治疗的患者纳入研究,其中前循环36例(64.3%)、后循环20例(35.7%);男51例(91.1%),女5例(8.9%);年龄为42~82岁,平均年龄为(65±9)岁。56例患者的中位发病至入院时间为208(100,390)min。36例发病时间在4.5 h静脉溶栓时间窗内,20例术前接受静脉溶栓治疗,平均入院至静脉溶栓时间(door-to-needle time,DNT)为(39.9±13.2)min。
2.2 支架血管成形术治疗结果所有支架均成功释放至指定位置,技术成功率为100.0%(56/56),其中Solitaire支架15例(26.8%)、Enterprise支架27例(48.2%)、Apollo支架14例(25.0%)。55例(98.2%)患者实现了mTICI 2b、3级再通,1例患者再通失败。
2.3 疗效评估与并发症56例患者入院时平均NHISS评分为12.5(6.0,20.0)分;术后7 d平均NHISS评分为2.0(0.0,6.0)分,较入院时改善(Z=-4.073,P<0.05)。39例(69.6%)术后3~5 d行头颅CTP检查,其中支架通畅33例(84.6%),再闭塞4例(10.3%)、支架内中度狭窄2例(5.1%);17例(30.4%)未行头颅CTP检查。
术后7例(12.5%)患者发生颅内出血,其中症状性颅内出血2例(3.6%)。颅内出血Berger分型:1例出血性脑梗死(hemorrhagic infarction,HI)-1型,1例HI-2型,2例脑实质出血(parenchymal hematoma,PH)-1型,1例PH-2型,1例蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)-1型,1例远隔部位脑实质出血(remote parenchymal hemorrhage,PHr)-1型。颅内出血发生时间:6例患者术后24 h内发生出血,1例在术后2 d发生出血。
2.4 预后34例(60.7%)患者术后90 d预后良好(mRS评分为0~2分),9例(16.1%)死亡,13例(23.2%)失访。
3 讨论本研究最终纳入56例行支架血管成形术治疗急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞患者,55例(98.2%)患者实现mTICI 2b、3级再通,支架血管成形术支架释放成功率为100%(56/56)。对于急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞患者,若单纯动脉取栓治疗不能维持前向血流,支架血管成形术是一种安全有效的治疗措施。
在亚洲人群中机械取栓失败的一个重要原因是病变性质的特殊性(大动脉粥样硬化)[10-11]。对于此类病变,研究显示即使机械取栓实现了再通,再闭塞率仍很高(77%)[10]。有研究者提出对于动脉取栓失败的大血管闭塞患者,尤其是动脉取栓后再闭塞患者,可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、球囊血管成形术、支架血管成形术或联合治疗等措施[12]。对于接受支架血管成形术治疗的患者,可能需要糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或口服抗血小板药物预防支架内血栓形成,并且不会增加症状性颅内出血发生率[13],本研究结果也证实了这一观点。
本研究实现成功再通的55例患者中,支架使用以Enterprise支架(27例)和Solitaire支架(15例)居多。这两种支架均是自膨式闭孔支架,最初用于辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤。对于急性脑卒中取栓失败的病例,支架血管成形术是较好的选择[14]。虽然闭网孔的设计可以提供良好的径向力,但研究表明,在使用Enterprise支架血管成形术治疗急性缺血性脑卒中病例中,45%需要在支架释放后行球囊血管成形术[15]。Baek等[16]研究表明,动脉取栓失败后行支架血管成形术患者的疗效较未行支架血管成形术的患者更好。本研究显示,支架血管成形术为急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞动脉取栓失败的患者提供了一种有效的解决方案。
颅内支架血管成形术后存在支架内再狭窄或再闭塞的风险,而抗血小板治疗方案是否可以降低这一风险仍有争议[17-18]。当急性脑卒中置入颅内支架时,因急诊手术,无法提前测定患者对抗血小板药物的敏感性,使个体化使用抗血小板药物治疗较困难。此外,梗死脑组织的出血转化使颅内出血的潜在风险较高[19]。Levy等[20]研究表明,在颅内大动脉粥样硬化性闭塞支架血管成形术中,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂使用与较低的支架内再狭窄率和较好的3个月预后相关。本研究所有支架置入患者均行抗血小板聚集治疗,术后颅内出血发生率为12.5%(7/56),与既往研究报道结果[13]相似。然而,本研究中术后3~5 d支架再闭塞率为10.3%(4/39),对于支架短期再闭塞的患者,需调整抗血小板治疗方案。
研究显示,支架血管成形术治疗缺血性脑卒中患者的mTICI 2b~3级再通率为75%~100%,症状性颅内出血发生率为0~16.0%,死亡率为10.5%~38.9%[8, 20-23]。本研究中支架再通率为98.2%(55/56),术后90 d良好预后率为60.7%(34/56),症状性颅内出血发生率为3.6%(2/56),死亡率为16.1%(9/56),与既往文献报道相似。然而,这些结果并不优于动脉取栓。此外,支架血管成形术的缺点是在急性缺血性脑卒中血管内治疗期间或治疗后需要抗血小板药物治疗。因此,目前对于急性缺血性脑卒中动脉取栓治疗仍优先于支架血管成形术[24-26],但是,对于急性颅内动脉粥样硬化性闭塞动脉取栓失败的病例支架血管成形术却是良好的治疗选择。
本研究存在局限性。(1)56例患者的小样本量不具代表性,需进一步开展大样本研究证实本研究结果。(2)支架取栓术后再闭塞的原因可能是由于纤维蛋白凝块、解剖或血管痉挛,但本研究未能明确动脉取栓术后再闭塞的根本原因。(3)高分辨率磁共振血管成像可用于确定病因,然而急性脑卒中存在治疗时间窗限制,导致这种检查难以进行。(4)抗血小板治疗方案目前仍存在争议,本研究治疗方案由我院脑血管病中心结合长期的治疗经验和目前研究进展制定。(5)患者没有常规使用直接抽吸取栓,这是在支架血管成形术之前更合理的选择。
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