脑卒中具有高患病率、高致残率、高死亡率等特点，其中70%为急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）^[1]。早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和血管内治疗是行之有效的治疗方法。但这两种方法均表现出明显的时间依赖性，即越早开始治疗其疗效越好^[2-3]。然而国内外研究发现，发病至入院时间（onset-to-door time，ODT）越长，入院至静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）越短，二者之间存在明显的负性关系；如果对院内救治流程实施时间追踪可以缩短DNT，消除ODT与DNT的关联^[4-6]。海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心于2017年8月利用信息化手段构建的以“时间管理”为核心的院内AIS急救流程管理系统，可以对整个流程进行实时、可视化的时间追踪^[7]。本研究旨在探讨信息化时间追踪管理模式对AIS救治效率的影响，明确ODT与DNT、入院至股动脉穿刺时间（door-to-puncture time，DPT）的相关性。

选择2016年8月至2018年6月在海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心接受静脉溶栓和（或）血管内治疗的AIS患者475例，其中男309例，女166例；年龄为21~88岁，平均年龄为（66.45±11.61）岁。纳入标准：（1）急诊就诊初步诊断为AIS^[8]，且接受静脉溶栓和（或）血管内治疗；（2）治疗前均行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查；（3）按照我院“卒中急救护士”模式进行救治^[9]；（4）时间资料完整。排除标准：（1）各种原因未于本院急诊行头颅CT检查；（2）卒中急救护士未参于救治；（3）参加中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中直接动脉取栓疗效评估：多中心随机对照临床试验（Direct Intra-arterial thrombectomy in order to Revascularize AIS patients with large vessel occlusion Efficiently in Chinese Tertiary hospitals：a Multicenter randomized clinical Trial，DIRECT-MT）；（4）时间资料不全。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院医学伦理委员会审批。

按照2017年8月1日AIS信息化时间追踪管理系统建立前后，将患者分为非时间追踪组和时间追踪组。时间追踪组对救治流程各个环节时间点实现智能化、可视化的实时记录。非时间追踪组时间信息来源于自制AIS溶取栓登记手册，除开始静脉溶栓和完成股动脉穿刺时间实时记录，发病时间（或最后正常时间）、入院时间、影像学检查时间等多为后期根据病历记录本、影像系统补录。

收集患者年龄、性别、治疗方式、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、发病时间（或最后正常时间）、入院时间、影像学检查时间、静脉溶栓时间、动脉穿刺时间等数据，以及高血压病、糖尿病、心房颤动、冠心病、脑卒中、吸烟等危险因素。

我院AIS救治时间追踪已实现信息化管理。（1）时间信息采集：①对于就诊时初步筛查疑似脑卒中的患者，卒中急救护士立即将患者信息同步到移动个人数码助理（personal digital assistant，PDA）终端，确认患者基本信息和入院时间，同时通过感应器将手环编码信息与患者就诊身份标识（identity，ID）匹配，并为患者佩戴可被无线射频识别装置（radio frequency identification device，RFID）自动识别的腕带，在CT室、抢救室、导管室安装RFID，如患者到达或离开上述地点时RFID将自动获取时间；②整合院内急诊系统，自动从预检台、急诊收费处、急诊检验科和急诊CT室的信息系统获取相关事件发生时间；③在CT室、溶栓药箱、导管室等设计移动终端可扫描二维码，患者完成CT扫描、团注溶栓药物、完成静脉溶栓、完成股动脉穿刺、血管再通等重要环节，卒中急救护士通过PDA扫描相关事件二维码获取时间。（2）时间追踪可视化：每一环节时间信息采集后将传送至云端服务器，并通过服务器实时发送至溶栓医师、介入医师、麻醉师、卒中急救护士、导管室护士和技师等人员手持的移动PDA终端，实现全流程时间追踪的可视化，可以实时观察患者救治的进程。（3）以时间信息为基础流程质量控制：根据获得的各环节时间信息构建每例患者救治流程时间轴，设定DNT、DPT等救治重要环节目标值，判断是否延误，分析延误原因，并不断改进和优化流程。

对比分析时间追踪组和非时间追踪组患者入院至影像学检查时间（door-to-imaging time，DIT）、影像学检查至静脉溶栓时间（imaging-to-needle time，INT）、发病至静脉溶栓时间（onset-to-needle time，ONT）、影像学检查至股动脉穿刺时间（imaging-to-puncture time，IPT）、发病至股动脉穿刺时间（onset-to-puncture time，OPT）、DNT、DPT。分析研究启动时间追踪与未启动时间追踪患者的ODT与DNT、ODT与DPT相关性。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以x±s表示，比较采用t检验；不满足正态分布或方差不齐，以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ²检验。两组DNT与ODT、DPT与ODT的相关性分析采用Spearman相关性分析。检验水准（α）为0.05。

纳入研究的475例患者中234例接受静脉溶栓（单纯静脉溶栓178例、静脉溶栓+脑血管造影10例、桥接治疗46例），其中时间追踪组112例，男72例、女40例，平均年龄为（66.17±10.82）岁；非时间追踪组122例，男77例、女45例，平均年龄为（65.84±10.63）岁；两组性别、年龄等基线资料的差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。297例接受血管内治疗（静脉溶栓+脑血管造影10例、桥接治疗46例、直接取栓241例），其中时间追踪组204例，男134例、女70例，平均年龄为（68.24±11.90）岁；非时间追踪组93例，男63例、女30例，平均年龄为（65.21±12.17）岁；两组患者治疗方式构成比差异有统计学意义（χ²=18.712，P < 0.001），余基线资料比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 时间追踪组和非时间追踪组急性缺血性脑卒中患者基线资料比较 Tab 1 Comparison of baseline data of patients with acute ischemic stroke between time tracking and non-time tracking groups Index IVT EVT Tracking N=112 Non-tracking N=122 t/Z/χ2 value P value Tracking N=204 Non-tracking N=93 t/Z/χ2 value P value Age (year), x±s 66.17±10.82 65.84±10.63 0.050 0.824 68.24±11.90 65.21±12.17 0.064 0.801 Male n (%) 72 (64.3) 77 (63.1) 0.035 0.852 134 (65.7) 63 (67.7) 2.422 0.298 Treatment method n (%) 0.446 0.800 18.712 < 0.001   Only IVT 87 (77.7) 91 (74.6)   IVT+only DSA 5 (4.5) 5 (4.1) 5 (2.5) 5 (5.4)   IVT+EVT 20 (17.9) 26 (21.3) 20 (9.8) 26 (28.0)   Direct EVT 179 (87.7) 62 (66.7) NIHSS score before treatment M (QL, QU) 7 (3, 13) 6 (3, 11) 1.070 0.285 18 (10, 22) 16 (11, 22) 0.273 0.785 Stroke risk factor n (%)   Hypertension 82 (73.2) 77 (63.1) 2.735 0.098 125 (61.3) 65 (69.9) 2.058 0.151   Diabetes mellitus 34 (30.4) 40 (32.8) 0.159 0.690 31 (15.2) 14 (15.1) 0.001 0.975   Atrial fibrillation 24 (21.4) 29 (23.8) 0.183 0.669 93 (45.6) 36 (38.7) 1.230 0.267   Coronary heart disease 6 (5.4) 13 (10.7) 2.197 0.138 36 (17.6) 18 (19.4) 0.125 0.723   Stroke history 19 (17.0) 13 (10.7) 1.969 0.161 28 (13.7) 14 (15.1) 0.093 0.761   Smoking 44 (39.3) 38 (31.1) 1.699 0.192 50 (24.5) 25 (26.9) 0.190 0.663 IVT: Intravenous thrombolysis; EVT: Endovascular treatment; DSA: Digital subtraction angiography; NIHSS: National Institutes of Health stroke scale; M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 1 时间追踪组和非时间追踪组急性缺血性脑卒中患者基线资料比较 Tab 1 Comparison of baseline data of patients with acute ischemic stroke between time tracking and non-time tracking groups

在静脉溶栓患者中，时间追踪组DNT短于非时间追踪组，且差异有统计学意义（Z=2.123，P < 0.05），其余环节时间比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。在血管内治疗患者中，时间追踪组ODT、OPT长于非时间追踪组，DIT短于非时间追踪组，差异均有统计学意义（Z=2.667、4.077、2.182，P均 < 0.05），其余环节时间比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。详见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 时间追踪组和非时间追踪组各环节耗费时间比较 Tab 2 Comparison of time-consuming in each link between time tracking and non-time tracking groups t/min, M (QL, QU) Time managment Intravenous thrombolysis Endovascular treatment Tracking N=112 Non-tracking N=122 Z value P value Tracking N=204 Non-tracking N=93 Z value P value ODT 96 (59, 137) 94 (62, 143) 0.221 0.825 246 (113, 431) 166 (82, 299) 2.667 0.008 DIT 15 (12, 19) 18 (12, 25) 1.763 0.078 18 (14, 23) 26 (16, 34) 4.077 < 0.001 INT 12 (8, 18) 12 (7, 21) 0.222 0.825 DNT 27 (23, 36) 33 (23, 43) 2.123 0.034 ONT 126 (90, 174) 131 (100, 181) 0.790 0.430 IPT 60 (44, 90) 59 (42, 87) 0.288 0.774 DPT 82 (62, 112) 85 (69, 119) 1.360 0.174 OPT 342 (211, 519) 277 (142, 406) 2.182 0.029 ODT: Onset-to-door time; DIT: Door-to-imaging time; INT: Imaging-to-needle time; DNT: Door-to-needle time; ONT: Onset-to-needle time; IPT: Imaging-to-puncture time; DPT: Door-to-puncture time; OPT: Onset-to-puncture time; M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 2 时间追踪组和非时间追踪组各环节耗费时间比较 Tab 2 Comparison of time-consuming in each link between time tracking and non-time tracking groups

由图 1可见，对于接受静脉溶栓患者，未启动时间追踪患者的ODT与DNT呈负相关（r=-0.293，P=0.001），启动时间追踪患者的ODT与DNT无明显相关性（r=-0.034，P=0.723）。由图 2可见，对于接受血管内治疗患者，未启动时间追踪患者的ODT与DPT呈负相关（r=-0.234，P=0.024）；启动时间追踪患者的ODT与DPT无明显相关性（r=-0.056，P=0.424）。

图 1 未启动时间追踪（A）和启动时间追踪（B）静脉溶栓患者ODT与DNT相关性 Fig 1 Correlation between ODT and DNT of patients with intravenous thrombolysis in non-time tracking (A) and time tracking (B) groups ODT: Onset-to-door time; DNT: Door-to-needle time

图 2 未启动时间追踪（A）和启动时间追踪（B）血管内治疗患者ODT与DPT相关性 Fig 2 Correlation between ODT and DPT of patients with endovascular treatment in non-time tracking (A) and time tracking (B) groups ODT: Onset-to-door time; DPT: Door-to-puncture time

本研究在“卒中急救护士”救治模式不变的前提下，启动信息化时间追踪技术静脉溶栓患者的DNT和血管内治疗患者的DIT进一步缩短。这与过去利用纸质时间追踪表结论类似^[4]。但借助于信息化时间追踪具有诸多优点^[7]：（1）AIS院内救治涉及多部门、多技术、多人员的配合，当患者进入信息化流程管理系统后，时间追踪已不局限于某一环节的人员，整个团队均获得实时流程信息，在客观条件和主观心理上均已做好救治准备；（2）对主要监测指标如DIT、DNT、DPT设置目标时间，超过相应时间，要求及时说明延误原因，参与救治人员时间观念进一步得到强化；（3）时间信息采集更加精细化，很多时间节点是以前人工记录难以实现的，包括建立静脉通道、取药时间、血液标本送检时间、到达和离开CT室、到达和离开导管室等，为流程精细化质量控制创造条件；（4）既往在流程时间信息采集时存在人为记录的偏倚、遗漏，信息化时间追踪更多强调自动化采集，有效弥补了时间信息失真、缺失的不足。

美国跟着指南走（Get With The Guidelines-Stoke，GWTG-Stroke）计划^[10]和卒中治疗安全实施-东欧登记（Safe Implementation of Treatments in Stroke-East Registry，SITS-EAST）研究^[11]发现，ODT越长是DNT≤60 min的促进因素。ODT每增加10 min，入院后60 min内获得静脉溶栓的概率可提高19%~23%^[10-12]。澳大利亚卒中登记研究表明DNT随着ODT逐渐靠近时间窗而缩短，相关性分析证实DNT与ODT呈负相关^[5]。本研究中时间追踪前静脉溶栓和血管内治疗患者均存在这种负性相关关系。这一现象目前解释是，医师对于入院后接近时间窗终点的患者，会设法使他们获得治疗机会；相应地，离治疗时间窗遥远时存在“有更多的时间”感觉，这种心理变化可以引起小的延迟^{[5, 10-12]}。根据高血压强化控制和溶栓卒中研究（ENhanced Control of Hypertension ANd Thrombolysis stokE stuDy，ENCHANTED），国内中心纳入病例由于ODT缩短而发生的院内延迟比国外中心更突出^[13-15]。海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心自2013年9月开始实施新的AIS院内诊疗模式，并通过严格质量控制不断改进流程，中位DNT已从122 min缩短为启动时间追踪后的27 min^[16]。本研究非时间追踪组中位DNT仅为33 min，但ODT对DNT的影响并没有因为中位DNT大幅度缩短而消失，二者之间的负相关关系仍然存在，相关系数为-0.293，比既往研究^[4]甚至更为密切。因此，单纯缩短DNT时间，不能解决溶栓小组成员主观因素影响院内救治效率的问题。张圣等^[4]利用时间追踪表实时记录各时间点以及延误原因，潜意识建立时间观念，有效消除ODT对DNT的影响。更具优势的信息化时间追踪技术同样达到这一目的。对于血管内治疗患者启动时间追踪后ODT与DPT相关性消失，因此可以认为除本身时间追踪的作用外，更多受新版美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南血管内治疗时间窗延长影响，纳入患者ODT广度扩大在统计学上影响分析结果，所以看似二者无明显相关性，但实际可能并没有真正消除。

另外，研究表明影响院内延迟的因素除ODT外，性别、年龄、NIHSS评分、心房颤动等诸多因素均可能影响救治速度。值得注意的是，本研究上述因素组间比较的差异均无统计学意义，但在最终接受血管内治疗患者治疗方式的构成比中，启动时间追踪后桥接治疗/直接取栓比例下降，主要有以上2个方面的原因：（1）2018年2月启动的DIRECT-MT研究，本研究同期已入组20例中有11例符合静脉溶栓指征的患者直接进行取栓；（2）2017年12月、2018年1月先后发表应用磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）或计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）评估临床半暗带分诊觉醒卒中及迟发型卒中应用Trevo装置取栓治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究^[17]和影像学评估后血管内治疗缺血性脑卒中（The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke，DEFUSE 3）研究^[18]，将取栓时间窗延长至16~24 h，利用影像学评估的组织窗概念被强化，海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心是国内少数拥有RAPID软件的中心，可以对≥6 h时间窗患者的不可逆梗死区和低灌注区体积进行定量评估以指导取栓，近半年获得取栓机会病例数量增加明显。那桥接治疗是否会延误血管内治疗并无定论。脑卒中介入治疗（Interventional Management of Stroke，IMS）Ⅲ研究发现，桥接治疗组和直接取栓组DPT并无明显差异^[19]；同时，本研究中接受血管内治疗的患者直接取栓比例占多数，对研究的结果难以产生根本性影响。但需要重视的是，时间追踪组桥接治疗患者例数少，但中位DPT与非时间追踪组比较并无明显差异。这提示未来临床需要进一步加强血管内治疗的流程建设。

时间就是大脑，时间是脑卒中流程建设和优劣评价的最主要指标。基于信息化技术时间追踪模式不仅是追踪时间，而且能够从完整、精细、可靠的时间信息中分析影响AIS救治各环节的不足，从而不断优化和改进流程。