脑卒中是我国导致患者死亡的首要原因[1],在西方国家也是继冠心病和癌症后排名第三的死亡原因[2]。我国每年约有240万新发脑卒中病例,脑卒中发病率为246.8/10万人,死亡率为114.8/10万人,其中缺血性脑卒中占所有脑卒中病例的70%,脑卒中负担日益加重[3]。
使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓可显著改善急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者的临床症状,但其治疗具有很强的时间依赖性,我国脑卒中患者发病3 h内静脉溶栓率仅为16%左右[4],且静脉溶栓对于大血管闭塞急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)血管再通率低[5]。2015年陆续发表的临床试验证实了血管内治疗的优越性,特别是对AIS-LVO患者,血管内治疗比单纯的药物治疗效果更显著[6-11]。
正是由于脑卒中治疗的时间紧迫性和AIS-LVO患者治疗的高要求性,AIS-LVO患者应在最短时间内转运至最近的高级卒中中心,不应该简单地遵循就近原则。直接转运至高级卒中中心的患者与经过初级卒中中心再转运至高级卒中中心的患者相比死亡率低,并且转运距离越远死亡率越高[12]。然而在现实世界中,多数AIS-LVO患者并不能直接在高级卒中中心就诊,必须经过初级卒中中心转诊至高级卒中中心。
《脑卒中院前急救专家共识》认为,和转诊模式相比,若直接转运至高级卒中中心的延误时间能控制在15 min内且在不会耽搁静脉溶栓的情况下,AIS-LVO患者可直接转运至高级卒中中心;如果直接转运至高级卒中中心不能满足上述条件,AIS-LVO患者应就近转运至最近的初级卒中中心[13]。研究显示,静脉溶栓后转诊至高级卒中中心进行血管内治疗的模式可以使AIS-LVO患者受益,其血管再通率与直接至高级卒中中心就诊的患者相似[14]。但是,目前尚缺乏先静脉溶栓再转运至高级卒中中心行血管内治疗和直接转运至高级卒中中心比较研究的数据,当AIS-LVO患者所处区域有初级卒中中心,却绕过最近的初级卒中中心直接转运至高级卒中中心能否获益尚不确定。鉴于我国各地区间医疗水平及医疗资源差异较大,应结合实际制定合理的转运策略。因此,本研究选取2013年9月至2018年2月在我院脑血管病中心行急诊血管内治疗的AIS-LVO患者,探讨转诊模式(先至初级卒中中心再转运至高级卒中中心)对AIS-LVO患者疗效的影响。
1 资料和方法 1.1 研究对象连续纳入2013年9月至2018年2月在我院脑血管病中心行急诊血管内治疗的AIS-LVO患者。纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[15]的AIS-LVO诊断标准。排除标准:睡眠卒中、发病时间不明确AIS-LVO患者、院内AIS-LVO患者。本研究通过我院医学伦理委员会审批。
1.2 流程患者通过院前急救医疗服务(emergency medical service,EMS)体系或其他交通工具从发病地点直接至我院急诊就诊(直接就诊组)或从其他医院转至我院急诊就诊(转诊组)。患者到达我院急诊后进入脑卒中绿色通道流程,若患者符合静脉溶栓指征[16]给予患者静脉溶栓[17],并根据患者临床症状及影像学检查结果筛选AIS-LVO患者,进行急诊血管内治疗(一般取栓的时间窗控制在12 h内,超时间窗的患者需更全面的影像学检查筛选)。
1.3 评估方法临床数据:收集患者的性别、年龄和高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动或瓣膜性心脏病、冠心病、缺血性脑卒中、吸烟等既往史及个人史;收集患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分[18]和治疗前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分[19]、牛津郡社区脑卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP)分型、急性脑卒中Org 10172治疗试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)分型等相关信息;收集患者发病时间、就诊时间、影像学检查时间、静脉溶栓时间、到达导管室时间、股动脉穿刺时间、血管再通时间等关键时间点。
观察指标:比较患者的发病至入院时间(onset-to-door time,ODT)、发病至血管再通时间(onset-to-recanalization time,ORT)。比较患者治疗前后的NIHSS评分,观察治疗后颅内出血情况及随访治疗后90 d的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分。
1.4 疗效与预后评定疗效评定:与血管内治疗前比较,治疗后1周NIHSS评分降至0分或降低≥4分定义为治疗有效,否则为治疗无效[20]。预后评定:以治疗后90 d mRS评分为评定预后的标准,治疗后90 d mRS评分为0~2分定义为预后良好,否则为预后不良[21]。
1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例数和百分数表示,组间比较采用χ2检验。对各变量进行单因素分析,并对其中差异有统计学意义(P < 0.1)的变量进行多因素logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般资料2013年9月至2018年2月,419例AIS-LVO患者至我院脑血管病中心行急诊血管内治疗,排除103例睡眠卒中、发病时间未明AIS-LVO患者和院内AIS-LVO患者,纳入研究共316例患者。316例患者平均年龄为(67.3±11.2)岁,其中121例(38.3%)为女性。高血压病195例(61.7%),糖尿病50例(15.8%),心房颤动或瓣膜性心脏病138例(43.7%),既往缺血性脑卒中33例(10.4%),既往冠心病44例(13.9%),高脂血症10例(3.2%),吸烟86例(27.2%)。接受桥接治疗的患者有139例(44.0%),其中位入院至静脉溶栓时间(door-to-needle time,DNT)为50(36,75)min;316例患者的中位ODT为151(68,251)min,中位入院至股动脉穿刺时间为90(70,119)min,中位ORT为324(243,427)min。316例患者的基线中位NIHSS评分为9(8,12)分,中位GCS评分为11(8,14)分;其中73例(23.1%)患者血管内治疗24 h后发生出血转化,189例(59.8%)患者血管内治疗有效,169例(53.5%)患者预后良好,46例(14.6%)患者死亡。
2.2 转诊组与直接就诊组间各相关因素比较316例患者中转诊组121例,直接就诊组195例。与直接就诊组相比,转诊组既往缺血性脑卒中患者和桥接治疗患者占比均较低(χ2=4.549,P=0.033;χ2=29.319,P < 0.001)。直接就诊组和转诊组接受桥接治疗患者分别为109例和30例,中位DNT分别为39(31,51)min和33(21,49)min,两组DNT比较差异无统计学意义(Z=1.619,P=0.265)。转诊组患者的中位ODT和ORT均长于直接就诊组[239(168,238)min vs 85(55,170)min,Z=1.779,P < 0.001;397(306,472)min vs 285(214,364)min,Z=6.779,P < 0.001],但入院至股动脉穿刺时间短于直接就诊组[80(59,101)min vs 100(76,129)min,Z=4.716,P < 0.001]。两组患者在OCSP分型及TOAST分型、治疗前后NIHSS评分和治疗前GCS评分方面差异均无统计学意义(P均 > 0.05)。直接就诊组的短期治疗有效率[64.1%(125/195)vs 52.9%(64/121),χ2=3.903,P=0.048]和预后良好率[57.9%(113/195)vs 46.3%(56/121),χ2=4.806,P=0.043]均优于转诊组,而两组间出血转化率和死亡率差异均无统计学意义(P均 > 0.05)。见表 1。
2.3 影响预后的单因素分析
316例患者预后良好率为53.5%(169/316)。影响预后的单因素分析结果见表 2。与预后不良组相比,预后良好组患者的年龄更小[(64.2±12.8)岁vs(69.9±11.9)岁,t=4.095,P < 0.001)],高脂血症患者的比例低[0.6%(1/169)vs 6.1%(9/147),χ2=7.848,P=0.005],桥接治疗患者的比例高[70.4%(119/169)vs 13.6%(20/147),χ2=102.975,P < 0.001],但两组桥接治疗患者的中位DNT差异无统计学意义[38(30,51)min vs 37(20,64)min,Z=0.620,P=0.535]。预后良好组直接就诊的患者比例也高于预后不良组[66.9%(113/169)vs 55.8%(82/147),χ2=4.086,P=0.043]。预后良好组患者的中位ODT和ORT均短于预后不良组[106(59,214)min vs 184(91,281)min,Z=3.997,P < 0.001;308(226,389)min vs 350(267,453)min,Z=2.999,P=0.003],而预后良好组患者从完成影像学检查至到达导管室的中位时间长于预后不良组[57(37,78)min vs 46(28,80)min,Z=2.447,P=0.014]。与预后不良组相比,预后良好组OCSP分型中部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct,PACI)的患者比例高,后循环梗死(posterior circulation infract,POCI)和完全前循环梗死(total anterior circulation infarct,TACI)比例低,差异有统计学意义(χ2=7.596,P=0.022);TOAST分型中不明原因脑卒中(stroke of other undetermined etiology,SUE)的患者比例高,大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis,LAA)比例低,差异有统计学意义(χ2=8.713,P=0.033)。预后良好组患者治疗后24 h和1周时NIHSS评分均低于预后不良组[7(2,16)分vs 14(4,23)分,Z=3.428,P=0.001;4(1,10)分vs 12(2,22)分,Z=4.917,P < 0.001]。预后良好组患者的短期疗效也优于预后不良组[87.0%(147/169)vs 28.6%(42/147),χ2=111.587,P < 0.001],而两组间出血转化率差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.4 影响预后的多因素logistic回归分析
将单因素分析结果中P < 0.1的变量(年龄、高脂血症、桥接治疗、直接就诊、ODT、完成影像学检查至到达导管室的时间、股动脉穿刺至血管再通时间、ORT、OCSP分型、TOAST分型)作为自变量,以预后为因变量进行多因素logistic回归分析,结果(表 3)显示,桥接治疗、直接就诊和ODT短是AIS-LVO患者血管内治疗预后良好的独立预测因素(P均 < 0.01)。
3 讨论
目前随着对脑卒中诊治流程的持续改进,我国缺血性脑卒中患者的静脉溶栓率和DNT有显著提升,但AIS-LVO患者的治疗不满足于单纯的rt-PA静脉溶栓,需在时间窗内进行血管内治疗才能获得更好的预后。由于我国幅员辽阔,各区域医疗资源及医疗水平极不均衡,导致大量AIS-LVO患者不能第一时间到达高级卒中中心进行血管内治疗,只能通过转诊模式由其他医院转至高级卒中中心。本研究通过分析这两类患者的资料,明确了影响AIS-LVO患者疗效的主要因素。
在直接就诊组更多的患者既往有缺血性脑卒中发生,可见缺血性脑卒中二级预防和健康宣教卓有成效,更多患者及危险人群明确当发生可疑脑卒中事件后需要即刻到达条件许可的卒中中心进行诊治,而附近的高级卒中中心是现实世界中患者的首选。
本研究显示,桥接治疗是AIS-LVO患者血管内治疗预后良好的独立预测因素。已有研究显示,rt-PA静脉溶栓后转诊至高级卒中中心进行血管内治疗的模式可以使AIS-LVO患者受益,其血管再通率与直接至高级卒中中心就诊的患者相似[14],可见在初级卒中中心进行rt-PA静脉溶栓再转运对AIS-LVO患者极为重要。本研究中,所有患者中位入院至股动脉穿刺时间为90(70,119)min,恰好达到了《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》[22]的要求,即接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90 min。但本研究中转诊组的入院至股动脉穿刺时间短于直接就诊组,分析原因可能有以下2个方面:(1)由于转诊组患者对血管内治疗已有一定心理准备,更容易决策;(2)转诊组患者较多超过静脉溶栓时间窗。因此,各级卒中中心应按照国家卫生和计划生育委员会颁布的《中国卒中中心建设指南》[23]进行优化改进,并加强院内急救流程建设,满足接受血管内治疗患者的入院至股动脉穿刺时间≤90 min。本研究结果也显示,虽然转诊组的入院至股动脉穿刺时间较短,但并不能使ODT缩短到和直接就诊组相似,并且直接就诊组ORT最终也短于转诊组,这可能是直接就诊组患者疗效、预后优于转诊组的决定性原因。
德国2015年发表的一项研究显示,在移动卒中单元(mobile stroke unit,MSU)上溶栓可以缩短ODT时间[24];静脉溶栓同时进行脑血管检查可以判断患者是否为AIS-LVO患者,从而转运患者至合适的卒中中心,减少延误,并节约医疗资源[25-26]。目前,脑卒中网络建设尚未健全,即使是转诊的患者也只有少部分进行了院前预警,在直接就诊患者中这一比例更低。研究发现,预警能增加3 h内静脉溶栓率,使入院至影像学检查时间、DNT、发病至静脉溶栓时间更短[27]。在AIS-LVO急诊治疗的现实世界中预警机制举足轻重,能大大缩短就诊后的各个环节时间[28]。另外,国内研究指出,与EMS体系送来的患者相比,通过其他途径前来就诊的急性脑卒中患者院前时间明显延长[28]。因此,应鼓励患者在急性脑卒中发生后通过EMS体系转运。
本研究结果还显示,直接就诊和ODT是AIS-LVO患者血管内治疗预后良好的独立预测因素,直接就诊组ODT和ONT更短,预后更好。ODT是ORT的关键部分,院前延迟则是获得更佳疗效的瓶颈。因此,《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》指出,应对急救人员培训、卒中中心及脑卒中网络、绿色通道、院前急救流程、合理转运等多个环节进行改进,以提高脑卒中救治效率,改善患者预后[29]。由于本研究样本量小,对于在其他卒中中心静脉溶栓后转运至我院脑血管病中心进行血管内治疗的AIS-LVO患者的救治情况判断不足,需要更大样本量的研究进一步明确此类AIS-LVO患者的救治效率。如果此类AIS-LVO患者的救治情况与直接就诊的AIS-LVO患者一致,则应根据我国脑卒中地图的现状大力建设和完善各级卒中中心,为更多的患者争取更好的预后。
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