机械取栓已经成为前循环大血管闭塞性急性缺血性脑卒中的首选治疗方法，其能够明显提高血管再通率、改善术后90 d预后^[1-2]，并得到多项指南的一致推荐^[3-4]。但对于远端血管闭塞（包括大脑中动脉M2段、大脑前动脉A1段等）是否需要行机械取栓治疗目前仍没有统一观点。有研究认为远端血管闭塞发生率低、症状轻、预后好，且静脉溶栓血管再通率高达40.0%~47.1%^[5-6]，因此不需要行机械取栓等血管内治疗。也有研究认为远端血管闭塞症状重，残疾率高，需及时干预^[7]。因此，本研究回顾性纳入了海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心2013年9月至2018年5月收治的前循环远端血管闭塞行机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，分析远端血管闭塞行机械取栓治疗的可行性、疗效及安全性。

回顾性分析2013年9月至2018年5月海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心收治的前循环大血管闭塞行机械取栓治疗患者的病历资料。纳入标准：（1）发病8 h内的前循环急性缺血性脑卒中；（2）年龄 > 18周岁；（3）经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查明确存在大脑中动脉M2段和（或）大脑前动脉A1/A2段闭塞；（4）所有病例均采用经国家食品药品监督管理局审批的支架取栓器行机械取栓治疗。排除颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞机械取栓过程中血栓脱落导致的大脑中动脉M2段或大脑前动脉A1/A2段继发闭塞病例。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院医学伦理委员会审批。

机械取栓术后血管再通等级按改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）再通等级评价：0级为闭塞血管未再通，1级为闭塞血管以远有少量前向血流但远端血管造影剂充盈缓慢，2a级为闭塞血管以远有前向血流但灌注面积小于正常的50%，2b级为闭塞血管以远有前向血流且灌注面积 > 50%但仍不完全，3级为远端血管完全充盈且显影与正常一致；其中mTICI 2b、3级定义为血管成功再通。术后出血转化分型按欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）-2分型标准分为出血性梗死（hemorrhagic infarct，HI）型和脑实质出血（parenchymal hemorrhage，PH）型。HI型为梗死部位出血但无占位效应，包括HI-1型（梗死部位点状出血）和HI-2型（梗死部位片状出血）；PH型为梗死部位出现血肿且有占位效应，包括PH-1型（血肿体积≤30%的梗死区域，有轻度占位效应）和PH-2型（血肿体积 > 30%的梗死区域，有明显占位效应）。因出血转化导致的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分较基线增加≥4分，定义为症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）^[8]。

主要观察指标为术后90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，mRS评分≤2分定义为预后良好。次要观察指标：血管成功再通率（mTICI 2b、3级的比例）、术后24 h NIHSS评分、并发症及静脉溶栓对血管再通率及预后的影响等。术后90 d随访通过门诊复诊或电话询问等方式进行。

根据是否给予静脉溶栓治疗，将患者分为桥接组与直接取栓组。机械取栓手术方式均为采用Solumbra技术的支架取栓器取栓，基本操作方法与大脑中动脉近端闭塞机械取栓方法^[9]类似，区别在于：大脑前动脉A1、A2段闭塞机械取栓时，微导管在微导丝辅助下超选至A3段并置入取栓支架（图 1A~1E）；大脑中动脉M2段闭塞机械取栓时超选至M3段及以远并置入取栓支架（图 1F~1J）。采用的支架取栓器为Solitaire AB支架（4/20 mm，美国EV3公司）和ReVive SE支架（4.5/22 mm，美国Codman公司）。闭塞血管局部狭窄反复取栓操作失败时，作为挽救策略可予以支架置入。

图 1 大脑前动脉A2段闭塞（A~E）和大脑中动脉M2段闭塞（F~J）机械取栓 Fig 1 Thrombectomy for occlusion of anterior cerebral artery A2 segment (A-E) and middle cerebral artery M2 segment (F-J) A: Cerebral CTP showing ischemia region of left anterior cerebral artery (the orange area was the ischemic area and the green line was the dividing line of hemisphere); B: DSA showing occlusion of left anterior cerebral artery A2 segment; C: The distal of the occluded segment was patent; D: The forward blood was recovered after opening the ReVive SE stent; E: The occluded segment was recanalized; F, G: Orthotopic (F) and lateral (G) DSA showing occlusion of branch vessel of M2 segment; H: The forward blood was recovered after opening the Solitaire AB stent; I, J: The occluded branch vessel of M2 segment was recanalized in orthotopic (I) and lateral (J) DSA. CTP: Computed tomography perfusion; DSA: Digital subtraction angiography

静脉溶栓时间窗内（发病0~4.5 h）的患者均给予阿替普酶标准剂量（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗。桥接组患者术中不予肝素化；直接取栓组患者于股动脉穿刺成功后即给予全身肝素化（0.67 mg/kg），此后每30 min给药1次。其余围手术期用药均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[10]执行。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，术前、术后数据的比较采用配对样本秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

2013年9月至2018年5月海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心收治前循环大血管闭塞行机械取栓患者共422例，其中远端血管闭塞40例（9.5%）。4例术前影像学检查明确为大脑中动脉M2段闭塞，给予静脉溶栓治疗后血管再通仅单纯造影，其余36例（男22例）纳入研究。36例患者年龄为26~88岁，平均年龄为（68.3±13.6）岁。闭塞部位：大脑中动脉M2段27例，大脑前动脉A1/A2段5例，大脑中动脉M2段+大脑前动脉A2段4例。急性脑卒中Org 10172治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型：心源性栓塞32例，大动脉粥样硬化4例。4.5 h静脉溶栓时间窗内就诊14例，均给予静脉溶栓治疗。术前（DSA检查前）中位NIHSS评分为16（10，22）分。

36例远端血管闭塞行机械取栓的中位次数为1（1，2）。33例（91.7%）患者机械取栓术后血管再通达mTICI 2b、3级，3例（8.3%）未成功再通，其中1例大脑中动脉M2段闭塞取栓治疗3次后血管再通达mTICI 2a级，因距离发病已8 h而停止进一步操作；1例Solitaire AB支架在大脑前动脉A1段自动解脱，mTICI 1级再通；1例大脑中动脉M2段闭塞行取栓治疗4次后仅少量前向血流，mTICI 1级再通。术后24 h中位NIHSS评分为6（3，14）分，较术前降低（Z=-3.434，P=0.001）。

住院期间3例患者死亡（1例术后1 h突发心跳呼吸骤停、1例术后第7天死于多器官功能衰竭、1例术后第7天死于急性心肌梗死），其余33例患者均完成门诊复诊或电话随访，随访时间为（90±7）d。术后90 dmRS评分：0分4例、1分11例、2分4例、3分5例、4分6例、5分3例、6分3例（死亡）；术后90 d中位mRS评分为2（1，4）分，优于术前的4（3，5）分，差异有统计学意义（Z=-3.568，P=0.001）；术后90 d预后良好率为52.7%（19/36）。血管痉挛是最常见的并发症，发生率为33.3%（12/36）；其次为出血转化（16.7%，6/36），其中SICH发生率为5.6%（2/36）。

桥接组患者14例，直接取栓组22例。两组年龄、性别、闭塞部位差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。桥接组术前NIHSS评分高于直接取栓组，差异有统计学意义（Z=3.025，P=0.002）；而两组术后24 h NIHSS评分、取栓次数、血管成功再通率、术后90 d预后良好率、出血转化率及死亡率差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 桥接组与直接取栓组治疗结果比较 Tab 1 Comparison of treatment results between bridging and direct thrombectomy groups Index Bridging N=14 Direct thrombectomy N=22 Statistic P value Age (year), x±s 69.7±17.7 67.4±10.6 t=0.430 0.672 Male/female n/n 10/4 12/10 Fisher 0.485 Segment of occluded vessel n (%)   MCA M2 13 (92.9) 14 (63.6) Fisher 0.062   ACA A2 0 (0.0) 5 (22.7) Fisher 0.062   MCA M2+ACA A2 1 (7.1) 3 (13.6) Fisher 1.000 NIHSS score M (QL, QU)   Preprocedure 22 (17, 23) 11 (8, 19) Z=3.025 0.002   24 h of postprocedure 12 (3, 16) 6 (4, 13) Z=0.538 0.591 Times of thrombectomy M (QL, QU) 1 (1, 2) 2 (1, 3) Z=-1.216 0.224 mTICI 2b/3 n (%) 13 (92.9) 20 (90.9) Fisher 1.000 Follow up at 90 d n (%)   mRS score≤2 8 (57.1) 11 (50.0) Fisher 0.742   Mortality 1 (7.1) 2 (9.1) Fisher 1.000 Hemorrhagic transformation n (%) 3 (21.4) 3 (13.6) Fisher 0.658   HI-1 3 (21.4) 1 (4.5) Fisher 0.277   HI-2 0 (0.0) 1 (4.5) Fisher 1.000   PH-1 0 (0.0) 1 (4.5) Fisher 1.000 SICH n (%) 0 (0.0) 2 (9.1) Fisher 0.511 Vasospasm n (%) 4 (28.6) 8 (36.4) Fisher 0.727 MCA: Middle cerebral artery; ACA: Anterior cerebral artery; NIHSS: National Institutes of Health stroke scale; mTICI: Modified thrombolysis in cerebral ischemia; mRS: Modified Rankin scale; HI: Hemorrhagic infarct; PH: Parenchymal hemorrhage; SICH: Symptomatic intracranial hemorrhage; M (QL, QU): Median (lower quartile, upper quartile)

表 1 桥接组与直接取栓组治疗结果比较 Tab 1 Comparison of treatment results between bridging and direct thrombectomy groups

本研究结果表明，远端血管闭塞行机械取栓治疗操作可行，血管成功再通率（mTICI 2b、3级比例）高，术后90 d预后良好率增加，且严重不良事件发生率未见明显增多，因此机械取栓治疗远端血管闭塞可能是安全有效的。

本研究显示，远端血管闭塞行机械取栓治疗后血管成功再通率达91.7%（33/36），明显高于文献报道结果（大脑中动脉M2段闭塞血管再通率为40%、M3段为47.1%^[6]）。同时，由于国内静脉溶栓率（2.4%^[11]）普遍低于发达国家（瑞典最高为24%^[12]）且静脉溶栓有严格的时间窗，溶栓获益的人群比例相对较低。虽然动脉溶栓间接扩大了静脉溶栓治疗时间窗（发病6 h内），但研究表明与静脉溶栓相比，动脉溶栓的SICH发生风险增加了4倍[相对危险度（relative risk，RR）=3.90，95%置信区间（confidence interval，CI）：1.41~10.76），并且未明显改善预后（RR=0.68，95% CI：0.46~1.00）^[13]。因此对于发病时间超过静脉溶栓治疗时间窗的患者，机械取栓或许是最合理的选择。一项纳入了630例大脑中动脉M2段闭塞行机械取栓病例的系统评价结果表明，大脑中动脉M2段闭塞机械取栓血管再通率高达78%^[14]。有文献报道3MAX、4MAX抽吸导管及Trevo XP取栓支架（Baby Trevo）应用于大脑中动脉M2、M3、M4段和大脑前动脉A1、A2、A3段闭塞机械取栓，血管再通率高达84%~100%^[15-17]。随着新材料的不断出现，远端血管闭塞机械取栓的技术门槛不断降低。

本研究病例术后24 h NIHSS评分和术后90 d mRS评分均较术前改善，且52.8%（19/36）的患者获得良好预后；但该结果略低于既往一项大脑中动脉M2段闭塞行机械取栓的系统评价研究结果（62%^[14]）。文献报道大脑中动脉M2段闭塞患者术前中位NIHSS评分为14.5分^[7]，本研究中术前中位NIHSS评分为16（10，22）分。虽然有研究认为大脑中动脉远端（M2、M3、M4段）闭塞行机械取栓治疗恢复再灌注后预后良好率未明显增加^{[1, 18]}，但对于语言障碍或肢体瘫痪明显（高NIHSS评分）、静脉溶栓无效或存在静脉溶栓禁忌证（包括超时间窗）的远端血管闭塞患者，行机械取栓治疗是急性期最合理的选择，尤其是优势半球血管闭塞。但对于语言或肢体功能障碍不严重（低NIHSS评分）的远端血管闭塞患者，行机械取栓是否确切获益仍需进一步研究证实。

本组机械取栓术后出血转化率为16.7%（6/36）、SICH发生率为5.6%（2/36），略高于近端大血管闭塞机械取栓SICH发生率（5.1%^[1]）和文献报道的大脑中动脉M2段闭塞机械取栓出血转化率和SICH发生率（分别为14%和5%^[14]）。出血转化不仅与再灌注损伤有关，而且与支架取栓器机械损伤相关。动物实验结果表明，所有取栓器均会造成不同程度血管内皮损伤，如内膜剥脱、水肿、内弹性膜断裂和平滑肌层中膜水肿等^[19]。从解剖结构看，大脑中动脉M2段及以远血管具有管壁薄、管腔直径小、缺少外弹力层等特点，决定了同一型号的支架取栓器应用于远端血管时，取栓器对血管壁的径向力更大、牵拉作用更强，因而更易导致内皮损伤。本研究中机械取栓术后血管痉挛发生率高达33.3%（12/36），直接反映了支架取栓器对远端血管的作用力。此外，样本量小也可能是导致出血转化率高的原因。Lemmens等^[18]对多项研究的710例病例数据进行汇总分析结果表明，大脑中动脉M2段及以远血管闭塞机械取栓术后SICH发生率与近端大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1段）闭塞机械取栓术后相仿[6.3%（10/160 vs 6.2%（34/550）]。

亚组分析结果表明，除桥接组术前NIHSS评分高于直接取栓组外，两组的术后24 h NIHSS评分、取栓次数、血管成功再通率、术后90 d预后良好率、出血转化率及死亡率差异均无统计学意义。这一结果并不能说明静脉溶栓治疗远端血管闭塞无效，是因为本研究中61.1%（22/36）的患者发病至入院时间超过静脉溶栓时间窗而未给予静脉溶栓治疗；并且在早期未进行多模态影像学检查评估时，是否行DSA检查是以NIHSS评分 > 8分为标准的，低NIHSS评分的远端血管闭塞患者可能被遗漏。有文献报道大脑中动脉M2段闭塞阿替普酶静脉溶栓治疗的血管再通率高达40%^[6]，因而静脉溶栓治疗仍然是远端血管闭塞的首选治疗。

本研究亦有不足之处。（1）样本量小，未进行多因素预后相关分析。（2）未纳入静脉溶栓后血栓向远端移位且未行血管内治疗的病例，存在一定选择偏移。（3）由于早期救治流程的差异，部分病例术前未行脑CT灌注成橡检查评估梗死核心区及缺血半暗带，可能对结果造成影响。

总之，远端血管闭塞行机械取栓治疗可以提高闭塞血管成功再通率、改善术后90 d预后，且未明显增加出血风险。对于静脉溶栓无效、存在静脉溶栓禁忌证（包括超静脉溶栓治疗时间窗）或语言及肢体功能残障明显的远端血管闭塞患者，机械取栓治疗可能是安全有效的。