系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，因T淋巴细胞、B淋巴细胞功能异常产生大量自身抗体，从而导致机体多系统损害^[1]，其病情反复迁延，需终身治疗，给患者造成巨大痛苦。活化诱导的胞嘧啶核苷脱氨酶（activation-induced cytidine deaminase，AICDA）为DNA/RNA编辑酶，主要表达于活化的生发中心的B淋巴细胞中，在免疫球蛋白基因的类别转换重组（class-switch recombination，CSR）和体细胞超突变（somatic hypermutation，SHM）中发挥重要作用^[2-3]。AICDA具有潜在的基因突变活性，是迄今唯一可诱导人类基因组中DNA发生突变的酶，也是启动活性DNA去甲基化和以多能性为方向的重新编程所必需的。研究发现AICDA的异常表达与自身免疫性疾病有关^[4]。本研究对SLE患者肾组织中AICDA的表达水平进行检测，旨在探讨AICDA与SLE患者肾炎发生和发展的关系，为SLE的诊治提供新思路。

纳入2013年3月至2017年6月于中南大学湘雅医学院附属海口医院就诊的SLE患者73例，男性6例、女性67例。所有患者均符合2009年系统性红斑狼疮国际临床合作组与美国风湿病学会（Systemic Lupus International Collaborating Clinic/American College of Rheumatology，SLICC/ACR）SLE分类标准^[5]，并按照SLE疾病活动度评分（SLEDAI）标准进行评分: 0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。患者入院前6个月为诱导期治疗，治疗方案选择糖皮质激素联合免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯或环孢素A），治疗6个月内患者24 h尿蛋白定量＜0.5 g视为完全缓解。纳入同期于中南大学湘雅医学院附属海口医院就诊的36例原发性膜性肾病（Ⅱ期）患者作为对照组，男性15例、女性21例。两组患者均无感染、肿瘤病史。收集两组患者的基本资料，包括年龄、血压、血清肌酐、24 h尿蛋白定量等，并行肾脏组织病理检查。

取患者肾穿刺活组织切片常规脱蜡至水化，切片厚3～4 μm，分别行H-E染色、PAS（periodic acid-Schiff）染色、PASM（periodic acid-silver methenamine）染色和马松三色（Masson’s trichrome）染色，后均行苏木精复染，观察细胞核染色情况。参照国际肾脏学会/肾脏病理学会（International Society of Nephrology/Renal Pathology Society，ISN/RPS）2003年分类标准^[6]将SLE患者狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）分为6型：Ⅰ型为轻微病变性LN，Ⅱ型为系膜增生性LN，Ⅲ型为局灶性LN，Ⅳ型为弥漫性LN，Ⅴ型为膜性LN，Ⅵ型为终末硬化性LN。

抗AICDA抗体-ChIP Grade购于美国Abcam公司（ab59361）。取患者肾组织切片行免疫组织化学SP两步法染色，用磷酸盐缓冲液（phosphate buffer solution，PBS）代替一抗作为阴性对照。将标本置于80 ℃烤箱中烤片30 min；然后脱水、水化，140 ℃高压蒸汽枸橼酸缓冲液修复，3%过氧化氢溶液灭活内源性过氧化物酶；PBS洗3次，加一抗，4 ℃过夜；PBS洗3次，加二抗。DAB工作液室温显色，镜下观察，苏木精复染，1%盐酸乙醇分化、流水冲、梯度乙醇脱水、松节油透明，中性树胶封固。由2位病理科医师在不知道病例资料的情况下独立完成阅片，评判结果不一致（有分歧的样本为总样本的1%）时重新进行评估，直至2位医师意见一致。免疫组织化学评分评定结果参照Dorudi判读标准^[7]：以细胞质或细胞膜棕黄色颗粒状沉积为阳性，先按阳性细胞比例将0%、1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%分别计为0～4分；再按染色强度将无、弱、中、强分别计为0～3分，其中不着色0分、黄色1分、棕黄色2分、黄褐色3分；最后两部分得分相乘即为总分，总分最高为12分，分数越高表明表达越强。

应用SPSS 20. 0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用F检验。检验水准（α）为0.05。

SLE组与对照组患者的年龄、收缩压、舒张压、血清肌酐、24 h尿蛋白定量差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 SLE组与对照组患者的一般资料比较 x±s 指标 SLE组n＝73 对照组n＝36 年龄（岁） 33.55±13.62 48.78±10.27 收缩压p/mmHg 134.00±25.26 141.30±18.62 舒张压p/mmHg 82.10±7.90 84.50±3.74 血清肌酐cB/(μmol • L－1) 127.68±116.25 96.00±42.46 24 h尿蛋白m/g 1.96±1.50 2.57±1.85 1 mmHg＝0.133 kPa. SLE:系统性红斑狼疮

表 1 SLE组与对照组患者的一般资料比较

免疫组织化学染色结果（图 1）显示，AICDA主要表达于肾脏远曲肾小管上皮细胞的细胞质和细胞膜中。SLE组患者肾组织中AICDA的表达水平高于对照组，差异有统计学意义（6.12±2.47 vs 3.33±1.91，P＜0.05）。

图 1 患者肾脏组织中AICDA免疫组织化学染色结果 A: SLE组(Ⅳ型LN); B:对照组(Ⅱ期原发性膜性肾病). AICDA:活化诱导的胞嘧啶核苷脱氨酶; SLE:系统性红斑狼疮; LN:狼疮肾炎. Original magnification: ×200

73例SLE患者中Ⅲ型LN 8例、Ⅳ型25例、Ⅴ型10例、Ⅲ+Ⅴ型12例、Ⅳ+Ⅴ型18例，无Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型病例。Ⅲ型（5.25±4.06）、Ⅳ型（6.88±2.20）、Ⅴ型（6.10±1.66）、Ⅲ+Ⅴ型（5.75±2.34）、Ⅳ+Ⅴ型（5.72±2.37）LN患者间肾组织中AICDA的表达水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

SLE患者表现为多脏器受累，其中口腔溃疡50例（68.5%）、间质性肺炎29例（39.7%）、神经系统损害12例（16.4%）、关节炎59例（80.8%）、血液系统损害46例（63.0%）、浆膜炎27例（37.0%）。比较各系统受损与未受损SLE患者肾组织中AICDA的表达水平可见，发生口腔溃疡、间质性肺炎、神经系统损害、关节炎、血液系统损害和浆膜炎的患者肾组织中AICDA的表达水平均分别高于无上述系统损害者（P均＜0.01）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 SLE患者系统损害与肾脏组织中AICDA表达的关系 x±s 变量 免疫组织化学评分 t值 P值 口腔溃疡 29.199 ＜0.01   有n＝50 7.02±2.14   无n＝23 4.17±1.97 间质性肺炎 35.318 ＜0.01   有n＝29 7.86±2.39   无n＝44 4.98±1.76 神经系统损害 48.422 ＜0.01   有n＝12 9.83±1.34   无n＝61 5.39±1.92 关节炎 48.075 ＜0.01   有n＝59 6.88±2.04   无n＝14 2.93±1.21 血液系统损害 95.220 ＜0.01   有n＝46 7.51±1.81   无n＝27 3.70±1.23 浆膜炎 11.047 ＜0.01   有n＝27 7.29±2.33   无n＝46 5.34±2.29 SLE:系统性红斑狼疮; AICDA:活化诱导的胞嘧啶核苷脱氨酶

表 2 SLE患者系统损害与肾脏组织中AICDA表达的关系

73例SLE患者中SLEDAI≥15分者23例，10～14分者36例，≤9分者14例。SLEDAI≥15分、10～14分、≤9分SLE患者肾组织中AICDA的表达水平依次为9.12±1.88、6.21±1.05、3.37±0.51；SLEDAI越高，AICDA表达越强，组间差异有统计学意义（F＝43.44，P＜0.01）。

经诱导期治疗后，完全缓解52例、未完全缓解21例。完全缓解患者肾组织中AICDA的表达（5.84±2.39）低于未完全缓解患者（6.80±2.56），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

SLE是一种系统性自身免疫性疾病，其主要特征为T淋巴细胞和B淋巴细胞的活性失调，随后引起循环B淋巴细胞的多克隆活化，进而产生大量自身抗体^[1]。免疫系统通过有效的机制以有限数量的免疫球蛋白防御大量病原体，为产生不同种类的抗体，B淋巴细胞经历了一系列基因改变。当B淋巴细胞遇到与之相应的抗原时，活化的B淋巴细胞会在免疫球蛋白基因组中启动第2次多样化进程，包括CSR和SHM。虽然CSR和SHM的发生机制不同，但它们都由AICDA介导^[2-3]。

正常生理情况下AICDA的转录仅限于活化生发中心的B淋巴细胞，当机体受到炎性因子刺激或病原体感染时，可诱导宿主细胞中的AICDA异位表达或过度表达，引起基因突变，进而导致肿瘤发生和转移^[8-9]。此外，一些病毒可在AICDA的作用下发生超过体内抗体亲和力增强速度的高突变，继而直接导致获得性免疫系统的“超载”。同时，AICDA诱导的变异将对自身免疫反应产生负调控，造成免疫功能的紊乱或瘫痪^[10]。

缺乏AICDA个体的CSR和SHM过程均会受到不同程度的影响，产生免疫缺陷临床综合征的表现。Chen等^[11]研究了AICDA与鼠类狼疮之间的关系，发现相比AICDA感受态小鼠，AICDA缺陷小鼠产生显著高水平的免疫球蛋白M自体反应性抗体，且易患严重的肾小球肾炎和脾肿大，证明AICDA缺乏促进了系统性自身免疫现象，AICDA在鼠类狼疮的系统性自身免疫现象中起重要的负调控作用。Quartier等^[12]研究结果显示，AICDA缺陷患者不仅容易发生感染，而且易患淋巴样组织增生、自身免疫性疾病和炎症反应性疾病，他们在研究中发现21%的AICDA缺陷患者出现自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、自身免疫性肝病和克罗恩病。Guerrier等^[13]的研究发现在4例原发性干燥综合征患者的唾液腺B淋巴细胞中可检测到与扁桃腺B淋巴细胞生发中心相似的AICDA mRNA表达，为原发性干燥综合征的治疗提供了新思路。Kuraoka等^[14]发现骨髓幼稚B淋巴细胞中低水平的AICDA能抑制自身反应性抗体，该研究结果显示AICDA缺乏小鼠血清中的自身抗体水平显著升高，且初始B淋巴细胞中自身反应性的净化容量降低。因此，试图以限定AICDA功能来治疗免疫性疾病的策略应当谨慎。研究显示与AICD^+/+ MRL/lpr狼疮小鼠和AICD^+/－ MRL/lpr狼疮小鼠相比，AICD^－/－ MRL/lpr狼疮小鼠的生存率增加、LN发生率降低，且炎性细胞浸润等病变程度减轻^[15]。提取AICD^－/－MRL/lpr小鼠的血清注射到无症状MRL/lpr小鼠体内，结果发现MRL/lpr小鼠的蛋白尿和免疫复合物沉积水平均减少^[16]，提示AICD^－/－MRL/lpr小鼠血清中可能存在某种保护因子阻止LN的发生。目前，有关AICDA与SLE关系的研究主要集中在动物实验，未见以人为对象的研究报道。

本研究发现SLE和原发性膜性肾病患者肾组织中均存在AICDA的异常表达，且SLE患者肾组织中AICDA的表达水平高于原发性膜性肾病患者，提示AICDA的表达与SLE的发病有关。SLEDAI越高，AICDA表达越强，提示AICDA的表达与SLE疾病活动度有关。本研究中完全缓解SLE患者肾组织中AICDA的表达较未缓解患者低，但差异无统计学意义（P＞0.05），因此不能确定AICDA的表达与SLE预后有关，可能与本研究随访时间较短有关。此外，本研究发现出现血液系统损害SLE患者肾组织中AICDA的表达水平高于未出现者，差异有统计学意义（P＜0.01）。目前针对AICDA的研究主要集中在淋巴瘤方面，在各种人淋巴瘤和白血病患者中常见AICDA高表达^[17]。AICDA高表达可诱导C-Myc IgH基因双链断裂，同时减弱细胞的检查和修复机制（如抑制TP53通路的形成），从而增加染色体异位频率，诱导霍奇金淋巴瘤的发生^[17]，但其是否也通过该机制影响SLE患者的血液系统还需进一步研究。此外，有口腔溃疡、间质性肺炎、神经系统损害、关节炎和浆膜炎的SLE患者肾组织中AICDA的表达水平也分别高于无上述系统损害者，但机制未明，推断可能与AICDA通过某种机制影响自身免疫抗体沉积有关。

综上所述，本研究提示AICDA与SLE的发生和发展有关。但因本研究属回顾性研究，未能对患者初发病时的血清学标志物进行检测，尚不能明确AICDA参与SLE发病的确切机制，其确切机制有待进一步研究。