缓慢性心律失常在心脏外科手术后并不罕见，研究表明心脏外科手术后1%～3%的患者需植入永久起搏器^[1]。迄今为止，针对心脏外科手术后远期缓慢性心律失常的研究较少。本研究回顾性分析了103例心脏外科手术后植入心脏永久起搏器患者的病例资料，旨在探讨心脏外科手术后早、中、远期永久起搏器植入的影响因素，以及早期起搏器植入时机和途径。

回顾性纳入2007年1月至2016年12月于我院行心脏外科手术后植入心脏永久起搏器的103例患者，排除接受植入埋入式除颤器和心脏再同步化治疗的患者。本研究通过我院医学伦理委员会审批。

收集患者临床资料，包括性别、年龄、临床诊断、术前心律情况、心脏外科手术类型、起搏器植入适应证、心脏外科手术距离起搏器植入的时间、起搏器植入类型（单腔、双腔）。根据心脏外科手术距离起搏器植入的时间将患者分为3组：早期组（术后≤1个月）、中期组（术后1个月至1年）和远期组（术后＞1年），比较3组患者心脏外科手术类型和起搏器植入适应证的差异，分析心脏外科手术后缓慢性心律失常发生的时间和类型。

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以 x±s表示。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。双侧检验，检验水准（α）为0.05。

纳入患者共103例，女60例、男43例，平均年龄（54.32±16.87）岁。接受瓣膜病手术的患者86例，先天性心脏病手术9例（其中4例同时接受瓣膜病手术），冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术8例（其中3例同时接受瓣膜病手术）。早期组患者27例（26.21%），中期组16例（15.53%），远期组60例（58.25%）。病态窦房结综合征患者22例（21.36%），房室传导阻滞患者81例（78.64%），其中Ⅲ度或高度房室传导阻滞患者68例[66.02%，包括心房颤动伴长RR间期29例（28.16%）]、慢心室率心房颤动13例（12.62%）。植入双腔频率适应性起搏器（DDDR）者41例（39.81%）、单腔频率适应性心室起搏器（VVIR）者62例（60.19%）。

早期组27例患者的心脏外科手术距离起搏器植入的平均时间为（13.43±7.24）d。植入途径包括心内膜起搏电极导线25例（择期经皮介入），心外膜起搏电极导线1例（术中植入），心内膜起搏电极导线1例（术中植入）。植入DDDR者11例、VVIR者16例。先天性心脏病8例（其中3例同时接受瓣膜关闭不全手术治疗），瓣膜病19例。手术类型：先天性心脏病手术中，法洛四联症根治术2例，房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）修补术3例[其中1例同时接受心房颤动射频消融术，1例同时接受右房室瓣成形术（tricuspid valve plasty，TVP）]，室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）修补术3例[其中1例同时接受右房室瓣置换术（tricuspid valve replacement，TVR），1例同时接受左房室瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）和TVP]；瓣膜病手术中行主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）/主动脉瓣成形术（aortic valve plasty，AVP）5例，AVR+MVP 2例，左房室瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）2例，MVR/MVP+TVP 4例，双瓣（主动脉瓣和左房室瓣）置换术（double valve replacement，DVR）+TVP 6例。早期组患者中接受主动脉瓣手术者共13例（5例AVR/AVP，2例AVR+MVP，6例DVR+TVP），接受DVR及更复杂手术者共13例（1例VSD修补术+MVP+TVP，2例AVR+MVP，4例MVR/MVP+TVP，6例DVR+TVP）。

图 1 例患者心脏外科手术后远期永久起搏器植入时间分布 Fig 1 Time distribution of long-term permanent pacemaker implantation after cardiac surgery in 60 patients

中期组16例患者的心脏外科手术距离起搏器植入的平均时间为（5.27±3.16）个月。植入DDDR者10例、VVIR者6例。ASD修补术后残余漏（合并左、右房室瓣关闭不全）1例，冠心病2例，瓣膜病13例（其中2例伴感染性心内膜炎）。手术类型包括AVR 2例、带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall手术）1例、MVR 2例、MVP+心房颤动射频消融术1例、TVP+左心房缝扎+心房颤动射频消融术1例、MVR+TVP+心房颤动射频消融术3例、MVP+TVP+迷宫手术1例、MVR+TVP+CABG术1例、MVR+TVP+ASD修补术1例、DVR+TVP 1例、DVR+TVP+迷宫手术1例、CABG术1例。中期组患者中接受主动脉瓣手术患者共5例（2例AVR、1例Bentall手术、1例DVR+TVP和1例DVR+TVP+迷宫手术），接受DVR及更复杂手术者共8例（3例MVR+TVP+心房颤动射频消融术、1例MVP+TVP+迷宫手术、1例MVR+TVP+CABG术、1例MVR+TVP+ASD修补术、1例DVR+TVP、1例DVR+TVP+迷宫手术）。

远期组60例患者的心脏外科手术距离起搏器植入的平均时间为（9.49±5.63）年，详见图 1。植入DDDR者19例、VVIR者41例。冠心病6例（2例合并瓣膜病）、肥厚型心肌病1例、瓦氏窦瘤合并瓣膜病1例、瓣膜病52例。手术类型包括AVR 3例，AVR+TVP 2例，CABG术4例，CABG术+Bentall手术1例，CABG术+DVR 1例，DVR 6例，DVR+TVP 11例，DVR+TVP+升主动脉成形术1例，DVR+TVP+迷宫手术2例，MVR 15例，MVR+TVP 10例，MVR+TVP+心房颤动射频消融术1例，MVR+TVP+AVP+迷宫手术1例，MVP+TVP 1例，瓦氏窦瘤、VSD修补+双瓣成形术（double valve plasty，DVP）1例。远期组患者中接受主动脉瓣手术者共29例（3例AVR，2例AVR+TVP，1例CABG术+Bentall手术，1例CABG术+DVR，6例DVR，11例DVR+TVP，1例DVR+TVP+升主动脉成形术，2例DVR+TVP+迷宫手术，1例MVR+TVP+AVP+迷宫手术，1例瓦氏窦瘤、VSD修补+DVP），接受DVR及更复杂手术者共37例（2例AVR+TVP，1例CABG术+DVR，6例DVR，11例DVR+TVP，1例DVR+TVP+升主动脉成形术，2例DVR+TVP+迷宫手术，1例瓦氏窦瘤、VSD修补+DVP，10例MVR+TVP，1例MVR+TVP+心房颤动射频消融术，1例MVR+TVP+AVP+迷宫手术，1例MVP+TVP）。

对3组患者的手术类型进行统计学分析发现，3组心脏外科手术后植入永久起搏器患者的主动脉瓣手术和DVR及更复杂手术（包括瓣膜置换或成形术）占比的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 心脏外科手术后早、中、远期植入永久起搏器患者情况比较 Tab 1 Comparison of patient states between early, mid-term and long-term groups n (%) Index Early group N＝27 Mid-term group N＝16 Long-term group N＝60 χ2 value P value Type of cardiac surgery   Aortic valve surgery 13 (48.15) 5 (31.25) 29 (48.33) 1.579 0.454   DVR or more complex surgery 13 (48.15) 8 (50.00) 37 (61.67) 1.690 0.430 Indication of pacemaker implantation   Grade Ⅲ or advanced AVB 23 (85.19) 10 (62.50) 35 (58.33) 6.089 0.048   AF with slow ventricular rate 0 (0.00) 2 (12.50) 11 (18.33) 5.675 0.059   Sick sinus atrial node syndrome 4 (14.81) 4 (25.00) 14 (23.33) 0.954 0.621 DVR: Double valve replacement; AVB: Atrioventricular block; AF: Atrial fibrillation

表 1 心脏外科手术后早、中、远期植入永久起搏器患者情况比较 Tab 1 Comparison of patient states between early, mid-term and long-term groups

早期组患者的起搏器植入适应证包括Ⅲ度或高度房室传导阻滞23例（其中3例患者在心脏外科手术前即存在Ⅲ度房室传导阻滞；含心房颤动伴长RR间期4例）、病态窦房结综合征4例（其中1例患者于心脏外科手术前即存在病态窦房结综合征）。中期组患者的起搏器植入适应证包括Ⅲ度或高度房室传导阻滞10例（包括心房颤动伴长RR间期1例）、慢心室率心房颤动2例、病态窦房结综合征4例。远期组患者的起搏器植入适应证包括Ⅲ度或高度房室传导阻滞35例（包括心房颤动伴长RR间期24例）、慢心室率心房颤动11例、病态窦房结综合征14例。经统计学分析发现，在起搏器植入适应证中Ⅲ度或高度房室传导阻滞比例较高，且在3组间差异有统计学意义（χ²＝6.089，P＝0.048），表明对于心脏外科手术后早期植入永久起搏器的患者，Ⅲ度或高度房室传导阻滞是主要原因。随着时间推移，慢心室率心房颤动和病态窦房结综合征的患者占比逐步上升，但3组间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。

心脏外科手术后因Ⅲ度或高度房室传导阻滞植入永久起搏器的比例高。2013－2015年国内20家中心的心脏起搏器临床应用现状报道显示，患者植入起搏器的平均年龄为（69.1±12.7）岁，其中女性占50.4%，起搏器适应证中病态窦房结综合征占51.8%、房室传导阻滞占31.7%、慢心室率心房颤动占14.3%^[2]。而本研究中患者平均年龄为（54.32±16.87）岁，病态窦房结综合征患者仅占21.36%（22/103），房室传导阻滞患者占78.64%（81/103），其中Ⅲ度或高度房室传导阻滞占66.02%，慢心室率心房颤动占12.62%，结果显示心脏外科手术后植入永久起搏器的患者相对年轻，Ⅲ度或高度房室传导阻滞比例高（尤其是术后早期），病态窦房结综合征比例低。本研究的这一结果和国内另一中心的研究结果^[3]以及国外报道^[4-6]相似，提示手术可能会损伤心脏传导系统，尤其是房室结。本研究中26.21%（27/103）的患者术后1个月内植入永久起搏器，术后中、远期植入永久起搏器的患者占73.78%（76/103）。随着术后时间推移，Ⅲ度或高度房室传导阻滞患者中心房颤动伴长RR间期的比例增加[术后＞1年；40.00%（24/60）]，而病态窦房结综合征的比例略增高[术后＞1年；23.33%（14/60）]。这一结果与起博器植入的普通人群^[2]仍有较大差别，提示原发病本身或术后中、远期植入起搏器仍可影响心脏传导系统，尤其是房室结。心脏移植术后出现的严重缓慢性心律失常则以病态窦房结综合征为主，其主要与双心房吻合术式、手术时间、供体年龄及抗心律失常药物使用有关^[7-9]。

本研究中，心脏外科手术后早期需植入永久起搏器的患者以瓣膜病和先天性心脏病为主，中、远期则多为瓣膜病。CABG术后需要植入永久起搏器的患者例数少于瓣膜病手术后的患者（8 vs 86，且这8例患者中3例同时接受瓣膜病手术），与既往研究结果相似。既往研究发现瓣膜置换术后3.2%～8.5%的患者因Ⅲ度或高度房室传导阻滞需植入永久起搏器，而CABG术后因窦房结功能不全或房室传导阻滞需植入永久起搏器的患者仅占0.8%～3.4%。Merin等^[1]的研究纳入了1993－2005年4 999例患者，发现植入永久起搏器的患者占比为1.4%，其比例低的原因可能是由于CABG术占手术比例大（81.0%）。Leyva等^[10]的研究是目前关于术后植入起搏器样本量最大的研究，共纳入英国176个中心14年385 098例患者，其中AVR 111 674例、MVR 18 402例、AVR+MVR 5 166例、AVR+MVR+TVR 114例、CABG术249 742例，发现瓣膜病术后起搏器植入率是CABG术后的3.07～7.60倍。

本研究发现瓣膜病术后早期植入永久起搏器的患者中，主动脉瓣手术、DVR及更复杂手术比例高，中、远期DVR及更复杂手术的患者永久起搏器植入比例高（中期8例，占50.00%；远期37例，占61.67%）。单纯主动脉瓣术后起搏器植入率是否高于单纯左房室瓣手术仍有争议，但再次瓣膜手术、DVR及更复杂手术患者的永久起搏器植入比例高这一结论^{[6, 10-12]}基本一致。Leyva等^[10]随访术后10年的患者，发现住院期间AVR和MVR术后起搏器植入率相似（4.22% vs 4.38%），而AVR+MVR（5.59%）和AVR+MVR+TVR（7.89%）术后的植入率较高，术后1、10年累计MVR（6.2%、15.6%）、AVR+MVR（8.3%、18.3%）以及AVR+MVR+TVR（11.2%、25.9%）术后起搏器植入率高于AVR术后（5.9%、14.4%）。以上结果表明瓣膜手术越复杂，其损伤房室结完整性的概率越大。

综合既往研究，术前可能的相关危险因素包括性别，年龄（＞75岁），超重，合并糖尿病、肾功能不全、心力衰竭、肺动脉高压、晕厥等基础疾病，使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛、胺碘酮、索他洛尔等减慢心率的药物，术前存在心脏传导系统疾病如右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞、左前分支阻滞等，术前非窦性心律，心房颤动^{[1, 10, 13-15]}。

术中可能的相关危险因素包括冠心病、心肌缺血等基础疾病，体外循环时间和阻断时间长，不适当的心肌保护（过度低温的心脏停搏液），瓣膜手术或其他靠近房室结手术的直接损伤，再次手术，瓣膜病术后需植入永久起搏器的比例高于CABG术，AVR术后需植入永久起搏器的比例高于MVR，需要手术的瓣膜病多、手术复杂、合并其他手术（如CABG术或射频术）、手术时间长、术后植入永久起搏器的比例高^{[3, 10, 13, 15-20]}。因此，在手术时应注意心脏瓣膜结构与房室结及传导系统的解剖关系。主动脉瓣手术时应注意右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣交界处，以避免损伤膜部间隔后下方的左束支。左房室瓣手术时避免损伤平行或靠近左房室瓣后瓣环的房室结或右纤维三角内的房室结供血动脉。右房室瓣手术时应注意避免损伤隔瓣区附近的希氏束或房室结。VSD、房室通道缺损和法洛四联症手术时应避免损伤房室传导束。

术后可能的相关因素包括术后近期短暂出现的房室传导阻滞、心肌瘢痕组织增生、风湿性病变继续进展，以及服用抗心律失常药物控制心室率^{[15, 20-21]}。术后早期出现的房室传导阻滞是远期发生房室传导阻滞的独立危险因素^[21]。术后早期出现的房室传导阻滞虽在术后1个月内恢复，在远期随访中仍有26%再次出现房室传导阻滞，且其中77%的患者起搏器依赖^[21]。

2010年我国中华医学会心电生理和起搏分会^[22]、2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/美国心律学会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society，ACCF/AHA/HRS）^[23]和2013年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）^[24]的心脏起搏指南均列出心脏外科手术后永久起搏器植入的适应证。其中ESC指南比较明确地给出了心脏外科手术后早期永久起搏器植入时机的参考建议。（1）心脏外科手术和经导管主动脉瓣植入术后高度或完全性房室传导阻滞。应进行为期7 d的临床观察以评估患者的心律失常是否为短暂性，能否自行消失。但如果发生完全性房室传导阻滞伴缓慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性低，观察期可缩短（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（2）心脏外科手术和心脏移植术后窦房结功能障碍。应进行为期5 d至数周的临床观察，以评计心律失常能否自行消失（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（3）心脏移植后变时性功能不全。在移植后晚期发生变时性功能不全影响生活质量时，应考虑进行心脏起搏（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。该指南也提出，在心脏外科手术后和植入永久起搏器前应留出合理的时间供房室传导或窦房结功能恢复，是临床管理手术后心动过缓的重要内容。

本中心目前术后永久起搏导线植入途径仍以经皮介入心内膜植入为主，但必要时可在术中植入起搏电极导线（心内膜或心外膜）。对预估术后易出现缓慢性心律失常的患者，尤其是行TVR的患者，可考虑在术中植入心外膜起搏电极导线。对于术前已有严重的缓慢性心律失常，预计术后无法恢复的患者，也可在术中植入起搏电极导线。

房室传导阻滞为心脏外科手术后需要植入永久起搏器最常见的心律失常，尤其是在术后早期。术后需要植入永久起搏器的危险因素除患者一般情况、原发病外，与手术操作密切相关。心脏外科手术后起搏器植入的适应证与正常人植入相似，但植入前需留出合理的时间供房室传导或窦房结功能恢复。起搏导线植入途径以经皮介入心内膜植入为主，但必要时可在术中植入起搏电极导线（心内膜或心外膜）。