颈椎前路椎体融合内固定术入路方便，便于操作，手术效果良好，广泛应用于颈椎病手术治疗。然而，临床研究发现，采用该术式治疗的患者术后轴性痛发生率高达25.8%~43%^[1]，C₅神经根病发生率平均为5.5%^[2]。Bai等^[3]发现术后有轴性痛症状患者的椎间盘高度与视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分呈正相关，提示椎间撑开高度可能影响预后。那么，颈椎前路手术时应如何把握撑开高度呢？临床实践中，术者常根据经验选择不同高度的融合器。Ha等^[4]认为过度撑开椎间隙恢复椎间盘正常高度会导致术后颈部疼痛。目前针对术后恢复椎间盘高度具体数值的争议较大，尤其是不同年龄段患者，不同节段椎间盘高度差异较大。本研究拟通过测量颈椎病患者的椎间盘高度，提出可区分颈椎退变过程中椎间盘高度的3种状态：解剖高度、自然高度和病理高度，以指导术中融合器的选择，避免过度撑开椎间盘高度。

选取2017年1月至5月我院收治的96例颈椎病患者。年龄为30~85岁，男性57例，女性39例；单节段颈椎病51例、双节段颈椎病27例、三节段颈椎病18例。所有患者均经颈椎正侧位X线片、计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，均由2名临床经验丰富的副高级职称医师阅片和分析、确诊，排除后纵韧带骨化及合并其他疾病如肿瘤、颅脑脊髓病变的病例。本研究经海军军医大学（第二军医大学）长征医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署研究知情同意书。

根据Pfirrmann等^[5]的评分标准，基于颈椎间盘的矢状位MRI T₂加权成像特点对椎间盘进行分级。Ⅰ级：椎间盘髓核呈均匀高信号，与纤维环分界清晰，椎间隙高度正常；Ⅱ级：椎间盘髓核呈不均匀的高信号，髓核内有或没有水平状的低信号带，与纤维环分界清晰，椎间隙高度正常；Ⅲ级：椎间盘髓核呈不均匀的中等信号，与纤维环分界不清晰，椎间隙高度正常或轻度减低；Ⅳ级：椎间盘髓核呈不均匀的中等或低信号，髓核与纤维环不能区分，椎间隙高度正常或中度减低；Ⅴ级：椎间盘髓核呈不均匀低信号，与纤维环不能区分，椎间隙重度狭窄。根据Pfirrmann评分将患者分为3组：Pfirrmann评分为Ⅰ~Ⅱ级的椎间高度为解剖高度组，Ⅲ级为自然高度组，Ⅳ~Ⅴ级为病理高度组。

所有患者均拍摄颈椎标准正侧位X线片。将影像资料输入电脑，用SigmaScan测量软件进行测量。本研究所有测量过程由2名研究者分别独立完成，Pfirrmann评分观察者组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）为0.92，如2人评分结果不一致，则由第3名观察者确定。椎间盘高度的测量采用Choi等^[6]所用的测量方法（图 1）进行，由2名研究者分别完成，取平均值。

图 1 椎间盘高度测量示意图[6] 确定两个相邻椎体的4个角落(A、A’、B、B’), 画一条通过A、B中点和A’、B’中点的直线, 即二等分线(C线), A、A’与B、B’中点至C线的垂直距离分别为a、b, 两者之和（a+b）即为椎间盘高度

用SPSS 18.0软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，3组间均数的比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。Cut-off值采用SPSS 18.0软件进行统计分析，获得敏感度和特异度，计算约登指数，取约登指数最大时的cut-off值即最佳cut-off值。检验水准（α）为0.05。

本研究纳入颈椎病患者96例。患者平均年龄为（53.4±19.6）岁、中位年龄为54岁，男性57例、女性39例；59例诊断为脊髓型颈椎病，25例为神经根型颈椎病，12例为混合型颈椎病。所有患者C_2~3椎间盘平均高度为（7.2±1.2）mm，C_3~4为（7.3±1.1）mm，C_4~5为（7.1±1.1）mm，C_5~6为（6.9±1.4）mm，C_6~7为（7.4±1.3）mm。C_2~7椎间盘解剖高度组、自然高度组和病理高度组分别有261、143、76个椎间盘，平均高度值分别为（7.7±1.2）、（7.1±0.9）和（5.9±1.0）mm，3组差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 颈椎侧位X线片3种状态椎间盘高度的比较 h/mm, x±s 组别 C2~3 C3~4 C4~5 C5~6 C6~7 C2~7 解剖高度组 7.4±1.1 (n=78) 7.7±1.2 (n=60) 7.6±1.0 (n=47) 7.9±1.2 (n=27) 8.1±1.1 (n=49) 7.7±1.2 (n=261) 自然高度组 6.9±1.0 (n=17) 7.2±0.6 (n=27) 7.2±1.0 (n=28) 7.1±1.0 (n=35) 6.9±1.0 (n=36) 7.1±0.9 (n=143) 病理高度组 6.0 (n=1) 6.1±0.7 (n=9) 6.0±1.1 (n=21) 5.9±1.0 (n=34) 5.8±1.2 (n=11) 5.9±1.0 (n=76) F值 2.1 9.9 17.2 28.4 24.9 81.0 P值 0.12 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 t值a 2.0 1.7 2.7 4.9 5.5 P值a 0.04 0.09 0.06 < 0.01 < 0.01 t值b 4.3 5.9 7.3 6.2 12.6 P值b < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 t值c 2.8 3.9 4.9 2.9 7.6 P值c < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.04 < 0.01 a:解剖高度组与自然高度组比较; b:解剖高度组与病理高度组比较; c:自然高度组与病理高度组比较

表 1 颈椎侧位X线片3种状态椎间盘高度的比较

C_2~3椎间盘退变发生率较低，3组间差异无统计学意义。C_3~4椎间盘解剖高度和自然高度、自然高度和病理高度的cut-off值分别为7.45 mm（灵敏度0.62，特异度0.65）、6.95 mm（灵敏度0.63，特异度1.00）。C_4~5椎间盘解剖高度和自然高度、自然高度和病理高度的cut-off值分别为7.75 mm（灵敏度0.49，特异度0.85）、6.10 mm（灵敏度0.89，特异度0.43）。C_5~6椎间盘解剖高度和自然高度、自然高度和病理高度的cut-off值分别为7.75 mm（灵敏度0.59，特异度0.77）、6.95 mm（灵敏度0.66，特异度0.91）。C_6~7椎间盘解剖高度和自然高度、自然高度和病理高度的cut-off值分别为7.85 mm（灵敏度0.61，特异度0.89）、5.95 mm（灵敏度0.86，特异度0.73）。

本研究依据MRI椎间盘信号改变和退变程度，通过测量颈椎侧位X线片椎间盘高度，发现颈椎病患者椎间盘高度同时存在3种状态，即解剖高度、自然高度（退变高度）和病理高度，且3种椎间盘高度差异有统计学意义。本组患者颈椎中大部分椎间盘处于退变状态，这种自然状态的高度低于未退变椎间盘的解剖高度。考虑到术中撑开高度与术后轴性痛和C₅神经根病密切相关，本研究结果可为适度撑开恢复椎间盘最佳高度提供参考标准。

关于颈椎解剖高度研究目前较少。Choi等^[6]的一项大规模人群调查发现椎间盘高度正常值为5.0 mm，Yukawa等^[7]测量发现1 230例无症状人群椎间盘平均高度为5.8 mm，但这些研究并未明确椎间盘处于解剖高度抑或是自然高度。本研究发现C_2~3椎间盘退变较少，大部分处于解剖高度状态，因此可通过测量C_2~3椎间盘高度提示正常解剖高度。采用基于MRI的Pfirrmann评分可以区分椎间盘状态，分级为Ⅰ~Ⅱ级的椎间盘基本未发生退变，可认为处于解剖高度状态。而退变为Ⅲ级属于自然状态，多数椎间盘退变伴有高度丢失。病理高度的椎间盘退变较重，多数为责任节段。通过对96例患者480个颈椎间盘评分，可以认为多数（261/480）椎间盘处于解剖高度，近1/3（143/480）处于自然高度状态。

通过比较3组椎间盘高度的差异发现，C_2~3椎间盘退变发生较少，多数处于解剖高度状态；而C_3~4、C_4~5、C_5~6、C_6~7椎间盘的3个高度组差异均有统计学意义。通过分析cut-off值初步确定了相应节段椎间盘的解剖高度、自然高度和病理高度的界值，例如C_3~4椎间盘高度如低于6.95 mm则为病理高度，如高度在6.95~7.45 mm内则为自然高度，若大于7.45 mm则为解剖高度。但本研究患者例数有限，如能进一步扩大样本量，则cut-off值可能更符合群体特点。

颈椎前路手术撑开高度一直是困扰脊柱外科医师的难题，目前尚缺少公认的推荐标准。根据本研究数据，多数中老年患者椎间盘并存3种状态，其中随着椎间盘退变进展，自然退变状态椎间盘数量增加。由于椎间盘自然高度低于解剖高度，且Truumees等^[8]研究发现适度撑开可以分别增加神经根出管前后径（54%）和横径（50%），使神经根得到有效减压，防止压迫神经，因此笔者建议应参考相应节段椎间盘高度cut-off值，将椎间盘病理高度撑开至自然高度。

过度撑开至解剖高度及以上则可能引起轴性痛、C₅神经根病等并发症。孟宪中等^[9]研究发现，过度撑开组（椎间高度较术前平均增加3.5 mm）轴性痛的发生率高达54.55%，高于无过度撑开组（较术前平均增加1.9 mm）的15.79%。于淼等^[10]研究发现，椎体间撑开高度平均值为3.11 mm组的患者术后出现颈肩部不适，撑开高度平均值为1.63 mm组的患者没有出现症状，且两者差异有统计学意义。其原因可能是过度撑开不仅牵拉深部的关节囊组织、韧带结构，引起关节突分离及肌肉痉挛，而且改变了原来的生物力学状态，增加神经根轴向张力。Park等^[11]研究认为，恢复椎间高度 > 6 mm会降低脊髓型颈椎病患者术后神经功能的改善率。研究发现C₅神经根“栓系”原因可能是过度撑开导致医源性后方颈椎间孔狭窄，引起脊髓前方漂移^[12-13]。根据我们的经验，在完全松开撑开器的情况下放置融合器，可使术后椎间盘高度呈自然状态，但术后轴性痛发生率是否降低需进一步研究。

综上所述，颈椎病患者椎间盘高度有3种状态：解剖状态、自然状态和病理状态，分别对应不同的椎间盘高度。笔者建议在颈前路手术中恢复椎间盘自然高度，无需过撑至解剖高度，以防轴性痛和C₅神经根病的发生。